腦出血臨床路徑doc

1、 腦出血臨床路徑一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2010年美國(guó)腦出血臨床指南1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)2010年美國(guó)腦出血臨床指南 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時(shí)外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14±5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編

2、碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；必要時(shí)查感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌酶譜、；（3）頭顱CT 、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國(guó)腦血管病防治指南執(zhí)行氨氯地平、硝苯地平緩釋片、美托洛爾等。3.腦代謝藥物：奧拉西坦、乙酰谷酰胺

3、、神經(jīng)節(jié)苷酯等4.可選用醒腦中藥：醒腦靜。5.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。6.緩瀉藥：乳果糖、酚酞片、番瀉葉等。7.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。8.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.NIH卒中量表和GCS量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需

4、要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單（輕癥患者）適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61.902）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：34周時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完善輔助檢查 評(píng)估既往病史、影像學(xué)結(jié)果，確定影像學(xué)復(fù)查時(shí)間 初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書(shū) 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師查

5、房，明確診斷，指導(dǎo)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物。腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)。 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能 心電圖 頭顱CT主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化 病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第37天住院第814天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 書(shū)寫(xiě)病程記錄 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 患者復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查 病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科評(píng)估，并制訂康復(fù)計(jì)劃 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查

6、項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦

7、靜必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因

8、：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1519天住院第2027天住院第2128天主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評(píng)估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查頭顱CT 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng) 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化及異常化驗(yàn)項(xiàng)目 必要時(shí)

9、復(fù)查頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 通知明日出院 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 出院帶藥 囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、腦出血臨床路徑表單（重癥患者）適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61.902）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：

10、 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：68周時(shí)間住院第1天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及常規(guī)體格檢查 向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知 簽署授權(quán)委托書(shū)、病重通知書(shū)及各種檢查知情同意書(shū) 評(píng)估既往病史、影像學(xué)結(jié)果，確定首次或復(fù)查時(shí)間 氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定治療方案 完善輔助檢查 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物 腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺

11、、醒腦靜 必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 留置鼻胃（腸）管 腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 必要時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能。 心電圖。 頭顱CT主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 向家屬交待重癥病房各項(xiàng)制度及注意事項(xiàng) 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化 病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第37天住院第814天主要診療工作 主管醫(yī)師查房 書(shū)寫(xiě)病程記錄 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 復(fù)查抽血項(xiàng)目中異常的檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治

12、療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)血?dú)饧安∪饲闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 氣管切開(kāi)或拔管評(píng)估 向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 神經(jīng)科查體，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 氣管插管拔管或氣管切開(kāi) 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物 腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜 必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 留置鼻胃（腸）管 根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療方法 氣道管理 其他用藥依據(jù)

13、病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 動(dòng)脈血?dú)夥治?復(fù)查異?；?yàn) 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物 腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜 必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 留置鼻胃（腸）管 根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持治療方法 氣道管理 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 特級(jí)護(hù)理 脫水藥物：甘露醇、速尿、甘油等藥物 腦代謝、醒腦藥：奧拉西坦、乙酰谷酰胺、醒腦靜 必要時(shí)緩瀉藥乳果糖、酚酞片、番瀉葉 營(yíng)養(yǎng)支持治療 氣道管理 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異

14、?；?yàn) 必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?必要時(shí)復(fù)查頭顱CT 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1528天住院第2934天住院第3540天主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評(píng)估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 氣道管理（如氣管切開(kāi)患者，繼續(xù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)） 鼻胃（腸）管拔管評(píng)估

15、 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI 必要時(shí)行相關(guān)檢查除外其他原因引起的腦炎 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng) 鼻胃（腸）管拔除 根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)使用并評(píng)估 氣道管理 向患者及家屬告知病情，作好出院前期準(zhǔn)備 氣道管理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持治療 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)撤除鼻胃（腸）管 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)撤除鼻胃（腸）管 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT主要護(hù)理工作 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊用藥護(hù)理同前 觀察病情變化同前 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理措施到位 特殊心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4155天住院第4256天主要診療工作 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反應(yīng) 通知患者及其家屬明天出院 向患者家