冠心病分享資料

1、 概念概念l 冠心病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病l在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高l 殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病l 全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分冠心病的定義冠心病的定義冠冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈粥脈粥樣樣硬化性心硬化性心臟臟病病 指冠指冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈粥脈粥樣樣硬化使血管腔硬化使血管腔狹狹窄或阻窄或阻塞，和（或）因冠塞，和（或）因冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈功能性改脈功能性改變變（痙攣痙攣）導(dǎo)導(dǎo)致心肌缺血缺致心肌缺血缺氧氧或壞死而引起的心或壞死而引起的心臟臟病病，統(tǒng)稱統(tǒng)稱冠冠狀動(dòng)狀動(dòng)脈性心脈性心臟臟病病(coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱冠心病冠心病。Coronary Atheroscleroti

2、c Heart Disease 7左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降病因病因主要主要危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素血脂血脂異常異常吸煙吸煙糖尿病和糖尿病和糖耐量異常糖耐量異常 年齡年齡性別性別高血壓高血壓肥胖肥胖缺少體力活動(dòng)缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素遺傳因素A型性格者型性格者次要危險(xiǎn)因素：次要危險(xiǎn)因素： 血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強(qiáng)胰島素抵抗增強(qiáng) 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染病毒、衣原體感染近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的危近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：險(xiǎn)因素還有：l可以改變

3、可以改變/控制的因素控制的因素高血高血壓壓飲食飲食口味口味重重缺乏運(yùn)缺乏運(yùn)動(dòng)動(dòng)糖尿糖尿病病l不能改變的因素不能改變的因素 性別性別 年齡年齡遺傳遺傳16可以改變的v吸煙v血脂異常v高血壓v糖尿病v肥胖v緊張v缺乏鍛煉v飲食v病毒性不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗）p無(wú)癥狀性心肌缺血型無(wú)癥狀性心肌缺血型p 心絞痛型心絞痛型p 心肌梗死型心肌梗死型p 缺血性心肌病型缺血性心肌病型p 猝死猝死 型p心絞痛心絞痛p心肌梗死心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（一）（一）穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛l概念概念 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，是在

4、冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急急劇的、暫時(shí)的劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜缺血與缺氧的臨床綜合征合征。發(fā)病機(jī)制 不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧一過(guò)性缺血缺氧供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 p 勞累勞累p 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)p 飽餐飽餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭常見(jiàn)誘因常見(jiàn)誘因穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞

5、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制基本病因基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 緩解方式緩解方式體征體征以以發(fā)作性發(fā)作性胸痛胸痛為主要臨床表為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)痛特點(diǎn)： 主要部位主要部位 主要在胸骨體主要在胸骨體上段或中段上段或中段之后可波及之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下

6、頜部。咽或下頜部。 主要癥狀主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)停止原來(lái)的活動(dòng) 體力勞動(dòng)體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐飽餐寒冷寒冷吸煙吸煙心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速休克休克特點(diǎn)特點(diǎn) 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。發(fā)作。 休息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1m

7、V運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min診斷仍有困難者，可考慮：診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影MRI 年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛

8、，一般即可建立診斷。所致的心絞痛，一般即可建立診斷。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 休息休息藥物治療藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流加冠狀動(dòng)脈血流量量 擴(kuò)張周?chē)埽瑪U(kuò)張周?chē)?，減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷 硝酸酯制劑硝酸酯制劑硝酸甘油：硝酸甘油：12min內(nèi)顯效內(nèi)顯效硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：25min顯顯效效硝酸酯制劑硝酸酯制劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療受體阻

9、滯劑受體阻滯劑n作用作用降低血壓、減慢心率，降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量心肌氧耗量 n注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)小劑量開(kāi)始，以免引起低血壓，小劑量開(kāi)始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能有誘發(fā)心肌梗死的可能 n不宜應(yīng)用不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)緩、度或以度或以上房室傳導(dǎo)阻滯上房室傳導(dǎo)阻滯 調(diào)整血脂藥物調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：治療目標(biāo)水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/d

10、l） 他汀類(lèi)他汀類(lèi)貝特類(lèi)貝特類(lèi)冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定受體阻受體阻滯劑滯劑(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地爾硫卓類(lèi)地爾硫卓類(lèi)鈣拮抗劑鈣拮抗劑介入或手介入或手術(shù)治療術(shù)治療l立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧吸氧l使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛心痛l擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血心肌供血l擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧心肌氧耗耗1 1. .硝酸酯類(lèi)制劑：硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀

11、動(dòng)脈的作用2.-B2.-B：HRHR、BPBP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選3 3. .鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀；擴(kuò)張冠狀A(yù)A增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（腸溶阿司匹林（aspirinaspirin）5 5. .抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.6.調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HD

12、LHDL穩(wěn)定穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊7.7.介入治療介入治療：PTCAPTCA再通再通8.8.外科手術(shù)：外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABGCABG）（二）不穩(wěn)定型心絞痛（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血 表面有血小板聚集 斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙 刺激冠狀動(dòng)脈痙攣 不穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓

13、不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式模式圖模式圖圖模式圖外膜外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜 進(jìn)行性進(jìn)行性 狹窄狹窄 血管痙攣血管痙攣 斑塊破裂斑塊破裂, , 出血出血, 血栓血栓 缺血缺血缺血性事件缺血性事件Divinagracia RA, 1999臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原有穩(wěn)定型心絞痛在原有穩(wěn)定型心絞痛在1 1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱；物緩解作用減弱；

14、1 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有作時(shí)表現(xiàn)有STST段抬高的段抬高的變異型心絞痛（變異型心絞痛（PrinzmetalPrinzmetals variant angina )s variant angina )；由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。絞痛。嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 病病 情情 STST段段持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間就診前就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移下移1mm（靜息靜息時(shí)）時(shí)）20

15、min就診前就診前1個(gè)月內(nèi)（但個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次次或數(shù)次，靜息心絞痛及或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛梗死后心絞痛 下移下移1mm（發(fā)作時(shí)）（發(fā)作時(shí)）20min 新發(fā)生或原有勞力性心新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重絞痛惡化加重 下移下移1mm（發(fā)作時(shí)）（發(fā)作時(shí)）20min高高 中中低低V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高防治原則：防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一

16、樣處理肌梗死一樣處理1.1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必緩解疼痛：吸入或含化硝酸類(lèi)藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用；盡早應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.4.介入治療或介入治療或CABGCABG 舌下含服舌下含服硝酸甘油硝酸甘油片后延遲見(jiàn)效或完全不片后延遲見(jiàn)效或完全不見(jiàn)效可能的原因：見(jiàn)效可能的原因：病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性耐藥性，需增，需增加劑量或停藥加劑量或停藥10h10h后可恢復(fù)療效；后可恢復(fù)療效；硝

17、酸甘油已過(guò)期失效或未溶解；硝酸甘油已過(guò)期失效或未溶解；病情進(jìn)展；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。疼痛為其他原因，并非心絞痛。 靜脈滴注硝酸甘油靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：的注意事項(xiàng)：控制滴速控制滴速，以防低血壓發(fā)生；，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅面部潮紅頭部脹痛頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸 嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命CABGCABG健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)改變生活方式改變生活方式 合理膳食合理膳食控制體重控制體重適當(dāng)運(yùn)

18、動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙戒煙減輕精神壓力減輕精神壓力 總熱量攝入約總熱量攝入約9.310.1MJ 50%60% 碳水化合物碳水化合物總脂肪總脂肪30% 外出時(shí)隨身攜帶外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油硝酸甘油以備急需。以備急需。硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶棕色瓶?jī)?nèi)存放內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開(kāi)封后每藥瓶開(kāi)封后每6 6個(gè)月個(gè)月更換更換1 1次，以確保療效。次，以確保療效。 急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征acute coronary syndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗

19、死 包括：包括：斑塊內(nèi)出血 不不穩(wěn)穩(wěn)定定粥粥樣樣斑斑塊塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅色血栓血管痙攣纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛破裂出血破裂出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層661234 567 疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。 68

20、u注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。u密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。u觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。69u硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。70 專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 71l病人心前區(qū)疼痛是否緩解l參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。l是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。二、心肌梗死二、心肌梗死(myocardial infarction)病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床

21、表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)l心肌缺血性壞死心肌缺血性壞死l在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持嚴(yán)重而持久地久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。l臨床上表現(xiàn)為臨床上表現(xiàn)為持久地持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高及及心電圖進(jìn)行性改變心電圖進(jìn)行性改變。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制l冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）先兆先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部

22、不適，活動(dòng)時(shí)心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 癥狀癥狀體征體征疼痛疼痛全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常心律失常低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭l為為最早出現(xiàn)的最突出最早出現(xiàn)的最突出的癥狀的癥狀l可向上腹部放射急腹癥可向上腹部放射急腹癥l可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病病l少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或

23、急少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。性心力衰竭。以室性心律失常最多，以室性心律失常最多，如頻發(fā)、如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或多源、成對(duì)、短陣室速或RonTRonT現(xiàn)象現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。的死因。前壁前壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生室性室性心律失常心律失常，下壁下壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生房房室傳導(dǎo)阻滯室傳導(dǎo)阻滯及及竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩。 房室分離l室性早搏l室性心律失常 如疼痛緩解而收縮壓仍低于如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg80mmHg，且病人表現(xiàn)為

24、煩躁不安、，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)暈厥者則為休克表現(xiàn)。病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫狀，重者可發(fā)生肺水腫隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰右心

25、室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂心臟破裂:少見(jiàn)少見(jiàn) 栓塞栓塞 心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，心室壁瘤：局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)段持續(xù)性抬高性抬高 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心電圖 特征性改變特征性改變STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌壞死區(qū)面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū) STST段明顯抬段明顯抬高呈弓背向高呈弓背向上型寬而深上型寬而深的的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增

26、高，STST段壓段壓低和低和T T波波直立并直立并增高增高無(wú)病理性無(wú)病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段壓低段壓低0.1mV，但，但aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱段抬高，或有對(duì)稱性性T波倒置波倒置無(wú)病理性無(wú)病理性Q波，也無(wú)波，也無(wú)ST段變化，僅有段變化，僅有T波波倒置變化倒置變化非非ST段抬高段抬高AMI在起病數(shù)小在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢常高大兩肢不對(duì)稱的不對(duì)稱的T T波波ST段抬高段抬高 AMIl數(shù)小時(shí)后，數(shù)小時(shí)后，ST段明顯段明顯抬高，弓背向上，與直抬高，弓背向上，與直立的立的T波連接，形成單波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)相曲線；數(shù)小時(shí)2天天內(nèi)出現(xiàn)病

27、理性內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同波，同時(shí)時(shí)R波減低，為急性期波減低，為急性期改變。改變。Q波在波在34天天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的預(yù)，抬高的ST段可段可在數(shù)日至在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸周內(nèi)逐漸回到基線水平，回到基線水平，T波波逐漸平坦或倒置，逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。為亞急性期改變。 ST段抬高段抬高 AMIST段抬高段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，T波呈波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。為慢性期改變。非非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓

28、低段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的的ST段（除段（除aVR，有時(shí)，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置外）和對(duì)稱倒置加深的加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。波。 ST段抬高性段抬高性AMI的定位診斷的定位診斷、 aVF下壁下壁、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁前前間間壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁廣泛前壁廣泛前壁正正后后壁壁 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖V V1 1、V V2 2、V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查：血液檢查：WBC、ESR、CRP血清心肌壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記

29、物增高 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢復(fù)恢復(fù) CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白肌紅蛋白 2h 12h 2448h 心肌梗死診斷心肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸缺血性胸痛痛n特征性心電圖特征性心電圖n心肌酶心肌酶/ /壞死性標(biāo)記物的動(dòng)壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化態(tài)變化111 新的新的AMIAMI診斷指南：診斷指南： n心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MBC

30、K-MB、TnT / I ) TnT / I ) n并且具有下述一項(xiàng)即可診斷并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T動(dòng)態(tài)改變動(dòng)態(tài)改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 112l心絞痛l 急性心包炎l 急性肺動(dòng)脈栓塞l 急腹癥l 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷113n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 17070歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者1.

31、1. 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證1282. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病1293. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬(wàn)萬(wàn) U U，30min30min1h1h滴注完滴注完重組組織

32、型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPArtPA）：）：靜脈給藥，先推注靜脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 50mg 1h1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完Aspirin:300mgAspirin:300mg氯吡格雷：氯吡格雷：300mg300mg1304 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛胸痛2h2h內(nèi)迅速緩解或消失內(nèi)迅速緩解或消失 2h2h內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌

33、注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）131（二）介入治療（二）介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和）和支架（支架（stent）植入術(shù)）植入術(shù)13213

34、3134135136138 冠脈內(nèi)溶栓、冠脈內(nèi)溶栓、PTCAPTCA及支架術(shù)同及支架術(shù)同“心絞心絞痛痛”所述，但有急診所述，但有急診/ /延遲延遲PTCAPTCA之別之別 急診急診PTCAPTCA（直接（直接PTCAPTCA、補(bǔ)救性的、補(bǔ)救性的PTCAPTCA）及支架術(shù)、延遲及支架術(shù)、延遲PTCAPTCA及支架術(shù)及支架術(shù)心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 140心肌梗死心肌梗死再灌注療法再灌注療法 141 再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用n無(wú)論是溶栓還是無(wú)論是溶栓還是PCIPCI后，均需應(yīng)用肝素后，均需應(yīng)用肝素治療治療n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小時(shí)后小時(shí)后 低分子肝素低分

35、子肝素nR-tPA: R-tPA: 前前7000U7000U肝素肝素, , 后后500050007000U/7000U/小時(shí)小時(shí)nPCI: PCI: 低分子肝素的應(yīng)用低分子肝素的應(yīng)用142（三）緊急主動(dòng)脈（三）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 急性心肌梗死急性心肌梗死治療流程圖治療流程圖144無(wú)癥狀型冠心病無(wú)癥狀型冠心病 亦稱隱匿型冠心病亦稱隱匿型冠心病 可能的原因：可能的原因： 有有ASAS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMIAP/AMI 需冠脈造影明確

36、診斷需冠脈造影明確診斷 需鑒別：需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-TST-T改變的疾病改變的疾病145缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病l 病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化l 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭l 診斷線索：診斷線索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史既往有心絞痛或心肌梗死病史l 主要鑒別于：主要鑒別于：DCMDCM、心肌炎、高血壓心臟病、心肌炎、高血壓心臟病146猝死型冠心病猝死型冠

37、心病n猝死：猝死：WHOWHO：6 6小時(shí)；多數(shù)：小時(shí)；多數(shù)：1 1小時(shí)小時(shí)n心臟性猝死一半以上因冠心病所致心臟性猝死一半以上因冠心病所致n年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀n病理檢查：有病理檢查：有ASAS病變，多數(shù)并無(wú)血栓病變，多數(shù)并無(wú)血栓n解釋：解釋：AS+AS+冠脈痙攣冠脈痙攣/ /微循環(huán)血栓微循環(huán)血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部電生理紊亂局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）致命性心律失常（心室顫動(dòng)）147二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為A A、B B、C C、D D、E E為符號(hào)的為符號(hào)的5 5個(gè)方面：個(gè)方面

38、： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心絞痛硝酸類(lèi)制劑抗心絞痛硝酸類(lèi)制劑 B B Betaloe Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血壓控制好血壓 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒煙戒煙 D D Diet Diet 控制飲食控制飲食 Diabetes Diabetes 治療糖尿病治療糖尿

39、病 E E Education Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉148運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于1010次次/ /分可加分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)2020次次/ /分，分，收縮壓降低超過(guò)收縮壓降低超過(guò)15mmHg, 15mmHg, 出現(xiàn)心律出現(xiàn)心律失常或心電圖失?；蛐碾妶DSTST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，則應(yīng)退

40、回，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)2020次次/ /分或血壓變化超過(guò)分或血壓變化超過(guò)20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)3030次次/ /分或血壓變化超過(guò)分或血壓變化超過(guò)30mmHg30mmHg。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)飲食調(diào)節(jié) 戒煙戒煙 心理指導(dǎo)心理指導(dǎo) 康復(fù)治療康復(fù)治療用藥護(hù)理用藥護(hù)理1521.疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （1）飲食：起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。153l（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支