脾破裂護理查房(自制)

1、脾破裂患者的護理查房李煒四病區(qū)脾破裂的相關知識介紹脾破裂的相關知識介紹1脾破裂大致分類：外傷性脾破裂（絕大多數）自發(fā)性脾破裂（極少見）脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾破裂分類脾破裂分類 真性破裂（真性破裂（85%85%）：）：破損累及被膜破損累及被膜 被膜下破裂：被膜下破裂：傷在脾實質周邊部傷在脾實質周邊部 中央型破裂：中央型破裂：傷在脾實質深部傷在脾實質深部脾破裂臨床癥狀和體征脾破裂臨床癥狀和體征癥狀癥狀腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克癥狀休克癥狀體征體征腹膜刺激征，腹

2、膜刺激征，移動性濁音，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊腹脹，腹部腫塊我科實際案例我科實際案例2患者萬汝榮，男，63歲，住院號13431，于2013年8月27日由平車推入我科，神清痛苦貌，來時測T:39.5，R:22次/分，Bp:90/50mmHg，P:62次/分，主訴被車撞傷致腹部劇烈疼痛腹部劇烈疼痛1小時，入院診斷為腹痛待查，醫(yī)師做腹部穿刺見不凝固回血腹部穿刺見不凝固回血，隨即送手術室在急診麻醉下行剖腹探查術，術中診斷為脾破裂脾破裂。術后入住ICU進行治療，病情平穩(wěn)后于8月30日入住我科繼續(xù)，來時T:36.8，R:22次/分，Bp:145/90mmHg，P:88次/分，帶入胃腸減壓管一根見胃液少量

3、，腹腔引流管一根見淡紅色液體50ml，保留導尿管一根見淡黃色尿液300ml，各引流管在位暢，在患者右側臀部見3 4 cm的皮膚擦傷已接近愈合，X線示左側第7肋骨骨折，予以肋骨固定帶固定中，左脛腓骨骨折行骨牽引，患者左下肢足背動脈跳動明顯，血運正常。患者現(xiàn)精神一般，主訴有咳嗽，痰不易咳出，遵醫(yī)囑使用抗生素，護胃、止血、化痰、營養(yǎng)、吸氧等支持對癥處理。確診前輔助檢查確診前輔助檢查31.1.影像學檢查影像學檢查 2 2. .診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術3.3.實驗室檢查實驗室檢查 紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降，紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值明顯下降， 表

4、示腹腔內有大量失血。表示腹腔內有大量失血。4.4.其他檢查其他檢查 選擇性血管造影、選擇性血管造影、MRIMRI檢查、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷檢查、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷B超檢查X線檢查 CT檢查治療原則治療原則4 脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理，但應根據損傷的程度和當時的條件，處理，但應根據損傷的程度和當時的條件，盡可能采用不同的手術方式，全部或部分盡可能采用不同的手術方式，全部或部分地保留地保留 脾臟。脾臟。主要護理問題主要護理問題5體液不足體液不足與損傷致腹腔內出血、滲出與損傷致腹腔內出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關及嘔吐致體液丟失過多有關疼痛疼痛與腹部

5、刺激腹膜損傷、出血及手術切口有關與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術切口有關有感染的危險有感染的危險與脾切除后免疫力降低有關與脾切除后免疫力降低有關焦慮、恐懼焦慮、恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關預后有關低效性呼吸低效性呼吸形態(tài)形態(tài)與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關有皮膚破潰有皮膚破潰及壓瘡的可及壓瘡的可能能與長期臥床、營養(yǎng)供給不足有關與長期臥床、營養(yǎng)供給不足有關護理措施護理措施61.體液不足體液不足(與外傷失液，失血有關與外傷失液，失血有關)。 護理措施護理措施：積極建立靜脈通路，根據醫(yī)囑按時完成補液量。積極建立靜脈

6、通路，根據醫(yī)囑按時完成補液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。積極作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。積極作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。2.疼痛疼痛(與手術創(chuàng)傷有關與手術創(chuàng)傷有關)。 護理措施護理措施：講解疼痛的原因、時間。講解疼痛的原因、時間。調至舒適的體位，雙腿屈膝側臥或半臥位。調至舒適的體位，雙腿屈膝側臥或半臥位。必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。 8月月26日，患者術后訴切口疼痛，遵醫(yī)

7、囑給予毓羅舒日，患者術后訴切口疼痛，遵醫(yī)囑給予毓羅舒一支肌肉注射后，患者訴疼痛緩解一支肌肉注射后，患者訴疼痛緩解3.有感染的危險（與脾切除后免疫力降低有關）有感染的危險（與脾切除后免疫力降低有關）護理措施護理措施： 監(jiān)測生命體征；監(jiān)測生命體征；協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；保持傷口敷料清潔干燥；保持傷口敷料清潔干燥；保持引流管通暢；保持引流管通暢；遵醫(yī)囑及時準確合理使用抗生素；遵醫(yī)囑及時準確合理使用抗生素；做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持。做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持。4.焦慮、恐懼（與知識缺乏有關）焦慮、恐懼（與知識缺乏有關）護理措施護理措施： 向病人講解疾病的有關知識

8、，介紹疾病的愈合過程。向病人講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術水平，舉例說明治療的必要性和安全性。介紹我科的技術水平，舉例說明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復。對病人提出的問題予以明確有效的答復。多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。5.低效性呼吸形態(tài)（與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關）低效性呼吸形態(tài)（與肋骨骨折引起的胸部疼痛有關）護理措施護理措施： 協(xié)助患者取舒適臥位，保持病房環(huán)境的清潔，協(xié)助患者取舒適臥位，保持病房環(huán)境的清潔， 必要時可增加空氣的濕度。必要時可增加空氣的濕度。認真聽取患者的主訴，如患者出現(xiàn)咳嗽、咳

9、痰，認真聽取患者的主訴，如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰， 告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予霧化吸入告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予霧化吸入Bid。加強營養(yǎng)，促進骨折斷端的愈合。加強營養(yǎng)，促進骨折斷端的愈合。6.有皮膚破潰及壓瘡的可能（與長期臥床、營養(yǎng)供有皮膚破潰及壓瘡的可能（與長期臥床、營養(yǎng)供給不足有關）給不足有關）護理措施護理措施： 加強患者營養(yǎng)。加強患者營養(yǎng)。保持患者床單位的整潔。定時協(xié)助患者更換體位。保持患者床單位的整潔。定時協(xié)助患者更換體位。定時協(xié)助患者更換體位，必要時在骨突處加氣墊，定時協(xié)助患者更換體位，必要時在骨突處加氣墊， 多按摩擦浴。多按摩擦浴。7.其他：骨牽引護理其他：骨牽引護理護理措施護理措施： 因患者

10、有跟骨骨折，行骨牽引術。因患者有跟骨骨折，行骨牽引術。 在骨牽引期間，多與患者溝通，向病人解釋牽引的必要性在骨牽引期間，多與患者溝通，向病人解釋牽引的必要性和安全性，解除患者顧慮；和安全性，解除患者顧慮； 在牽引過程中應觀測患者肢體遠端顏色、溫度、感覺和遠在牽引過程中應觀測患者肢體遠端顏色、溫度、感覺和遠動功能，將床尾抬高動功能，將床尾抬高15-30cm15-30cm，以對抗牽引力量，隨時觀測牽引，以對抗牽引力量，隨時觀測牽引的有效性，注意牽引繩是否脫軌，滑輪是否靈活，牽引中垂是的有效性，注意牽引繩是否脫軌，滑輪是否靈活，牽引中垂是否拖地等現(xiàn)象并及時糾正。否拖地等現(xiàn)象并及時糾正。 同時，每日用同時，每日用75%75%的酒精滴注患者牽引針孔處的酒精滴注患者牽引針孔處BidBid。 該患者在我科治療期間未該患者在我科治療期間未發(fā)生上述護理并發(fā)癥，遵醫(yī)囑發(fā)生上述護理并發(fā)癥，遵醫(yī)囑予予9月月26日轉骨科治療。日轉骨科治療。健康教育健康教育7 宣傳勞動保護、遵守交通規(guī)則等知識，避免意外宣傳勞動保護、遵守交通規(guī)則等知識，避免意外損傷。損傷。 無論損傷輕重，都應由專