外科醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作計劃

1、外科醫(yī)療質(zhì)量管理小組年度工作計劃一、強化全科醫(yī)護人員全程醫(yī)療質(zhì)量及安全意識，促進科室持續(xù)發(fā) 展。科主任、護士長持續(xù)抓好醫(yī)護質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度、 工作技術(shù)規(guī)范。每月定期召開內(nèi)科質(zhì)量管理小組會議、 病案控制小組 會議、院感、藥事、輸血管理小組會議、護理管理小組會議、醫(yī)療安 全小組會議。討論當前存在的醫(yī)護工作問題，規(guī)范管理，規(guī)范醫(yī)療行為，以期提高醫(yī)療技術(shù)水平、診治內(nèi)涵，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室主要醫(yī)護質(zhì)量控制指標：1、病床使用率控制在85-93%2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/月，42次/年。3、平均住院日w 8天4、入院三日確診率96%5、入出院診斷符合率90%6、住院危重病人搶救成功率95

2、%7、門診處方合格率100%8、門診病歷書寫合格率100%9、三基考核合格率=100%10、甲級病案率90%杜絕丙級病歷。11、醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率100%12、急救儀器，藥品完好率=100%13、抗菌素使用范圍60%14、同一病例相同疾病一周內(nèi)再住院率 015、護理技術(shù)操作合格率100%16、基礎(chǔ)護理合格率100%17、年褥瘡發(fā)生次數(shù)018、年醫(yī)療差錯事故發(fā)生次數(shù)019、年護理差錯事故發(fā)生次數(shù)020、院內(nèi)感染現(xiàn)患率W 10%21、醫(yī)院感染漏報率V 2%22、傳染病漏報率023、成分輸血率85-95%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考 評標準，每月由質(zhì)控小組進行檢查，做

3、好反饋工作。1、參照四川省二級綜合醫(yī)院評審標準及三好一滿意服務活動的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評析，結(jié)果與績效掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療核心制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，入院 48小時內(nèi)完 成主治醫(yī)師查房，三日內(nèi)主任查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危 重時隨時談，特殊診療操作、特殊治療，用藥談話，輸血同意談話。嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。每月召開醫(yī)師 組會議，對存在問題進行分析，整改，以期持續(xù)提高。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷

4、質(zhì)量小組監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查， 培養(yǎng)每個醫(yī)護人 員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達 到質(zhì)控小組，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時 間得到反饋意見，實時整改，起到良性循環(huán)作用。2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度。科室病歷質(zhì)控小組每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查， 對檢查存在 問題及乙級、丙級病歷上報院質(zhì)控辦。3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下:1月份：針對病案首頁進行專項檢查，主要查填寫的準確性，簽名 制度的落實情況，各項信息是否完整、傳染病漏報情況。杜絕丙級 病例。2月份：入院記錄方面，重點查書寫時限

5、，一般項目，主訴情況：癥狀+時間導出第一診斷及其合符情況?，F(xiàn)病史書寫為重點抽查。4 史項目，輔助檢查及?？魄闆r。3月份：病程記錄：首次查房書寫規(guī)范及時限。對住院 >7天的患 者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶 頸環(huán)節(jié)、等候時間等相關(guān)措施進行逐一核查， 并落實各項措施。包 括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用 藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵，重點檢查鑒別診斷、診療計 劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄 及時性、完整性。4月份：出院記錄方面檢查。5月份：輔助檢查記錄是否規(guī)范。6月份：病例書寫的基本要求及醫(yī)囑方面是否規(guī)范。

6、7月份：主要查知情同意及告知事項：非手術(shù)病人 24小時談話,患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知;被授權(quán)者與病案簽名的一致性。8月份：輸血管理制度，包括輸血前、備血情況、化驗項目、單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前感染性指標的檢查，輸血前后的病程分析記錄。9月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危 通知書，搶救記錄等。10月份：討論病例（疑難、死亡、危重病例討論記錄）。11月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及 病情處置等。12月份：討論病歷的書寫；一年來醫(yī)療質(zhì)量管理。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，。每次檢查后及時反饋 科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查存在的問題以書面報 院部，并提出整改方案，以持續(xù)改進。六、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。分類開展醫(yī)療組、護理組崗 位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、 臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。七、成立院感控制小組，制定相關(guān)工作職責與