外科學(xué)病例分析

1、1【病案分析】某女， 65歲，因右下腹痛并自捫及包塊 5 小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無(wú)類似發(fā)病史。體檢： T 37. 8C, P 98次/分，R 20次/分，BPI05/70mmHg，腹部查體： 腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxIO9/L，N78 %，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn) ：最可能的診斷是嵌頓性股疝。依據(jù)：右下腹痛并自捫及包塊 6小時(shí)；有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如 T 37. 8C, P101次

2、每分，細(xì)胞中性分類 78% :腹股溝區(qū)包塊 位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容 物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及 McVay 疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可2【病案分析】45 歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70/ 30mmHg，脈搏112次/分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝 血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出 血，

3、在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根 據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控 制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低 血壓時(shí)間。3【病案分析】 一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓 80/55mmHg ,脈搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色蒼 白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+ ），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚， 伴反

4、跳痛，肝濁音界無(wú)縮小，左腎區(qū)叩擊痛（ + ），移動(dòng)性濁音（ + ），腹穿抽出不凝血。化 驗(yàn)檢查：Hb78g/L , WBC 13. 5 X 10/L ;尿常規(guī)：RBC3050/HP。試述（ 1）此病人的診斷是什么？（ 2）診斷依據(jù) （3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)： （1）診斷 復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑亻]合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷失血性休克（2）診斷依據(jù) 閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿， 捻發(fā)音（ + ），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+ ），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：H

5、b78g/L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（ +），尿常規(guī)： RBC3050/HP。失血性休克：血壓 80/55mmHg，脈搏108次/分，面色蒼白、四冷；（ 3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。4【病例分析】12歲女病人，發(fā)熱（體溫38 39C ）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全 腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該 病人最可能的診斷是什么 ?簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明 顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和

6、營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類 或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手 術(shù)。5【 病案分析】 患者，男性， 35 歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無(wú)明顯誘因感上腹部 疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥 （具體不詳） ，腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、 腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱（體溫38C ）。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合 作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，

7、甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃 腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（ + ），肌緊張（ + ），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（一）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC21.5X 10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問題：（ 1）此病人的診斷是什么？（ 2） 診斷依據(jù)？（ 3）鑒別診斷？（ 4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？答案要點(diǎn)：（ 1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（ 2）診斷依據(jù)：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（ +），反跳痛（ +），肌緊張

8、（ +），以右下腹為著，未捫及包 塊，腸音弱?；?yàn)：血常規(guī) WBC21.5X109/L 、 N80%，（ 3）鑒別診斷、 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全 腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥 狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診斷可能。 右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放 散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú) 叩擊痛，可除外此診斷可能。 急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔 吐，上腹部

9、可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高， B 超、 CT 可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰 周積液。此病人與胰腺炎不符。 急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B 超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷 可能。必要時(shí)查 B 超。（ 4 ）治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng) 支持對(duì)癥治療。6【病例分析題】女性， 35歲：。有近 8 年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺癥狀加 重。 6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很

10、快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢： 腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音 （+） ，腸鳴音消 失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方 法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥 狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì) 失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。7【病例分析題】 患者，男性， 30 歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷?院前五年無(wú)明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛

11、多于餐前發(fā)作， 進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好 發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。 近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔 吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約 為 1000 ml 左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不 發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過敏史。查體：血壓 100/60mmHg ，脈搏 100 次/ 分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清 晰。皮膚鞏

12、膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不 腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型 及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（ + ），反跳痛（ -），肌緊張（ -）未及包塊，移動(dòng)性濁音（ - ），胃區(qū) 振水音（ + ）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5X 10/L、Hb90g/L X 線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。問： （1）.你認(rèn)為此病人的診斷是什么？（2）.有何依據(jù)？（3）.需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？（4）.提出治療計(jì)劃？（1 ）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

13、（ 2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿 食，不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及 蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（ +），胃區(qū)振水音（ +）；輔查：血常規(guī) Hb90g/L ， X 線鋇餐檢查：胃 擴(kuò)大，張力減低， 24 小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變 形。 透視見膈下游離氣體。（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。 瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致 梗阻鑒別。 胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表 現(xiàn)與上述不

14、符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。 胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X 線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。 痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。 十二指腸球部以下的梗阻性病變：胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。 胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。(4) 治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水

15、電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。8【病例分析題】男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于 48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯， 為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn) 食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。 查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5 C,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳 痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。 輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6 x 109/L，

16、尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。( 1 )診斷及診斷依據(jù)?( 2)鑒E另U診斷?(3)進(jìn)一步檢查?(4)治療原則？答案：(1 )診斷及診斷依據(jù):診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性,低位)診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛,伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面(2) 鑒別診斷：急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等(3) 進(jìn)一步檢查：尿常規(guī)及沉渣鏡；B超；血酸堿度及電解質(zhì)(4) 治療原則：禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療9【病例分析題】女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱

17、、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體 溫37-38.5 C，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚 間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6 C,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21X 109/L,急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過敏史。月經(jīng)史13 (1/27-28)，末次月經(jīng) 2001.2.25.查體：T38.7 C,P120次/分，BP 100/7

18、0mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率 120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6 X 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-）,大便 常 規(guī) ： 稀 水 樣 便 ，WBC35/ 高 倍 ，RBC02/ 高 倍 ， 肝 功 能 正 常 。1）診斷及診斷依據(jù)？2）鑒別診斷？3）4）治療原則？進(jìn)一步檢查？答案：（1）診斷及診斷依據(jù)診

19、斷：急性闌尾炎（化膿性） 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高（ 2）鑒別診斷： 急性胃腸炎、菌?。荒蚵方Y(jié)石感染；急性盆腔炎（ 3）進(jìn)一步檢查： 復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) ;B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)（4）治療原則 ;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。10【病例分析題】女性， 49歲，大便次數(shù)增加、帶血 3個(gè)月。 3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多， 3-6/ 天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。查體：T37.2 C,78次/分，R18次/分，BP

20、120/80mmHg 般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié) 膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4 x 8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（ -），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（ +）， 血 WBC4.6x 109/ ：，Hb86g/L ，入院后查血 CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？（2）鑒別診斷？（3）進(jìn)一步檢查？（4）治療原則？答案：（ 1 ）診斷及診斷依據(jù)診斷 結(jié)腸癌診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+ ）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力（ 2）鑒別診斷：

21、 炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾（ 3）進(jìn)一步檢查 ：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B 超（ 4）治療原則 ：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療11 【病例分析題】1. 簡(jiǎn)要病史：女性 ,50 歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1 天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴， 請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血答案：?jiǎn)栐\內(nèi)容（ 1 ）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問O1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù)02是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等03肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史 發(fā) 病 后 有 無(wú) 食 欲 減 退 、 二 便 顏 色

22、變 化 、 皮 膚 瘙 癢 、 體 重 改 變 此次發(fā)病之誘因(2) 診療經(jīng)過 原有疾患 (肝病 )診療情況 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 是否做過上消化道造影相關(guān)病史(1) 胃部疾病史(2) 膽道疾病史(3) 藥物過敏史12【病例分析題】男性，57 歲左季肋部被汽車撞 傷 5 小 時(shí)，口渴、心悸、頭暈 1 小時(shí)。 患者 5 小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨 折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)， 1 小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、 煩燥。查體：T 37.0C, P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺(-)左季肋部皮 下瘀斑，壓痛。

23、腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反 跳痛，移動(dòng)性濁音 ( ± )，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 80g/L,WBC 90 X 10/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則 寫在答題紙上。答案1、診斷及診斷依據(jù)：(1)診斷 :脾破裂，腹腔內(nèi)出血；左胸肋骨骨折。( 2)診斷依據(jù):左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀腹腔內(nèi)出血體征。2、鑒別診斷：(1)單純肋骨骨折及軟組織挫傷。(2)其他腹腔臟器損傷：肝、小 腸 。(3)血胸。3、進(jìn)一步檢查：(1)腹部B超，腹部平片。(2)胸片。(3)腹腔穿刺。4、

24、治療原則：( 1 )嚴(yán)密觀察病情， 防 止 休克，必要時(shí)輸血。(2)開腹探查：脾切除。( 3)條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。13【病例分析題】 女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月 ,陶土色大便 10天。 你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院 病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?答案： 1、診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸2、問診內(nèi)容（ 1）現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 食欲，體重和睡眠情況（ 2）診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學(xué)診斷情況（ 3）相關(guān)病史 肝膽系統(tǒng)疾病史 胃十二指腸

25、病史 藥物過敏史14【病例分析題】1.女患者， 35 歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5 年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（ + ），膽總管直徑 1.0CM。1）最可能的診斷是什么？2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3）若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？答案：1. 最可能的診斷是什么？膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2. 若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石 T 管引流術(shù)3. 若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石；可行 EST 切開取石。15【病例分

26、析題】 .女 性 ，55 歲 ， 右 上 腹 持 續(xù) 疼 痛 一 周 ， 加 重 伴 發(fā) 熱 一 天患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開 始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38 度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。既 往 無(wú) 心 肺 疾 患 ， 無(wú) 肝 膽 病 史 查體：T 38.5 C,P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏 膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常腹部未見胃腸型，右上腹局限性 肌緊張，右肋下可及約 5cm 直徑大小之包塊邊緣，觸痛， Murphy 征（

27、+） 。肝脾未及，腹部 叩 呈 鼓 音 ， 移 動(dòng) 性 濁 音 （-）， 腸 鳴 音 較 弱輔助檢查：Hb 120g/L , WBC 16 . 2 X 10/L , N 89%。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：(1）診斷及診斷依據(jù)：診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包 塊，局限性肌緊張Murphy征(+)。 WBC上（2）鑒胃擴(kuò)張肝急性（3）進(jìn)腹告口血尿淀粉腹部立（4）治抗感染開腹探查對(duì)癥治療。升，中性粒 診細(xì)胞增高。斷：別胃炎或穿孔。膿腫。胰腺炎。一步檢查：B超、CT 。酶肝

28、功能。位x線片。療原則：利膽治療。膽囊切除術(shù)。16【病例分析題】女性， 44 歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2 天。 你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？ 答案：（ 1）診斷 ：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染（2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 腹痛發(fā)作情況 （ 部位，性質(zhì)是否向右肩部放射 ） 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過 急診診治情況 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 影像學(xué)診斷情況3）相關(guān)病史 肝膽系統(tǒng)疾病史 有無(wú)上腹部手術(shù)史 藥物過敏史17【病例分析題】1. 簡(jiǎn)

29、要病史：男性， 56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該 患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?答案：（ 1）診斷 ：疾?。汗Ｗ栊渣S疸 （胰頭癌 ） （2）問診內(nèi)容現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 是 否 伴 有 皮 膚 瘙 癢 、 二 便 顏 色 診療經(jīng)過 內(nèi)科、傳染科診療情況 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史 肝炎、肝硬變史 膽道疾病史 藥物過敏史18【病例分析題】 .男性 ,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛 6小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷

30、要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該 患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?答案：（ 1）診斷 ：疾?。杭毙砸认傺祝?）問診內(nèi)容現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 二便情況 診療經(jīng)過 內(nèi)科診治過程 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 影像學(xué)診斷情況（ 3）相關(guān)病史 膽道系統(tǒng)疾患史 胃炎和潰瘍病史 酒精性肝病史及藥物過敏史19【病例分析題】45 歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2 小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后 = 角關(guān)系存在上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能 檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷 ?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查 ?答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改 變，彈性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一 步檢查：前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢 查正中神經(jīng)是否損傷；橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、