疼痛局部注射療法

1、第4章 局部注射療法 第一節(jié) 概述     關(guān)節(jié)是骨間及骨突間的連結(jié)部分，其生物力學(xué)功能主要是承受壓縮、牽拉、剪 切、扭轉(zhuǎn)等不同類(lèi)型的載荷，并在此基礎(chǔ)上為骨的活動(dòng)提供一定范圍的生理活動(dòng)。    關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)∽兛梢鹛弁?。其引起疼痛的誘因很多，可包括多關(guān)節(jié)或 單關(guān)節(jié)本身病變或慢性損傷，例如：頸椎關(guān)節(jié)病變，有時(shí)以一個(gè)神經(jīng)根分布區(qū)的疼 痛表明它的存在，但更常見(jiàn)的是多節(jié)段，彌漫性和雙側(cè)疼痛伴頸部運(yùn)動(dòng)受限；可為 關(guān)節(jié)周?chē)M織病變，如髖關(guān)節(jié)周?chē)霓D(zhuǎn)子囊和膝部?jī)?nèi)側(cè)脛骨緣的鵝狀囊是常見(jiàn)的 例子，存在相關(guān)的觸

2、痛點(diǎn)，此觸痛點(diǎn)與病理部位并不相對(duì)應(yīng)，壓痛點(diǎn)較相關(guān)的觸痛 區(qū)面積大(疼痛放大綜合征)，疼痛可表現(xiàn)為更尖銳和更嚴(yán)重；亦可為全身性疾病的 一個(gè)癥狀，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重病例可有關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外癥狀的特點(diǎn)及全身疾病 過(guò)程中的所有癥狀和體征。活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕病表現(xiàn)為疼痛，軟組織腫脹及僵硬，疼痛 腫脹的關(guān)節(jié)周?chē)募∪夂芸斐霈F(xiàn)廢用性萎縮，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)周?chē)仔运[；亦可有 來(lái)自其他部位的牽連痛，如小兒髖關(guān)節(jié)結(jié)核早期常訴膝部疼痛。因此，對(duì)訴述關(guān)節(jié) 及關(guān)節(jié)周?chē)弁吹幕颊?，在?zhǔn)備進(jìn)行關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲委熐?，?yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病 性質(zhì)，病程經(jīng)過(guò)，結(jié)合全身和局部體檢所見(jiàn)，必要時(shí)輔以醫(yī)技檢查，如X線(xiàn)攝片，放 射性核素骨掃描，關(guān)節(jié)鏡

3、等檢查，以進(jìn)一步明確診斷。    關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲委熓窍拗脐P(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加劇的主要治療措施之一， 其嚴(yán)格區(qū)別于傳統(tǒng)的“封閉療法”，前者是針對(duì)引起疼痛的發(fā)病病灶和相關(guān)部位，采 用不同的藥物進(jìn)行直接注射，以達(dá)到治療原發(fā)病變的目的；而后者僅僅根據(jù)疼痛部 位注射以阻滯疼痛反射弧持續(xù)存在，以減輕疼痛為目的，注射前可以不明確診斷。 關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸溟L(zhǎng)效類(lèi)固醇藥物和(或)局部麻醉劑，例如：倍他米松、利多卡 因。這種治療經(jīng)常可緩解疼痛幾個(gè)月，尤其可有助于長(zhǎng)期緩解大拇指骨關(guān)節(jié)炎 其他應(yīng)用類(lèi)固醇注射劑的適應(yīng)證，還包括急性結(jié)晶誘導(dǎo)的滑囊炎和肌腱抵止處骨 病變等。近年來(lái)，

4、有幾種藥物可能具有慢效緩解癥狀和改善骨關(guān)節(jié)炎病情的價(jià)值， 例如：高分子量透明質(zhì)酸鈉的注射。除注射藥物外，從關(guān)節(jié)中抽取骨膜液以降低骨 內(nèi)壓，減輕“關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹綜合征”亦是關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲委煹慕M成部分；此外， 骨掃描的最新研究強(qiáng)調(diào)骨關(guān)節(jié)炎早期的實(shí)質(zhì)和軟骨下骨增加活性的重要性。一些 設(shè)法改變骨轉(zhuǎn)換率和降低“中樞敏化”的親感覺(jué)神經(jīng)(元)的藥物的治療方法也正在 臨床試驗(yàn)之中，如關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸浣碘}素、阿霉素等方法。    關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲委熡盟幵瓌t及注意事項(xiàng)：    (1)皮質(zhì)激素與常用制劑，如潑尼松龍、去炎松、利美

5、達(dá)松、倍他米松，它們的抗 炎指數(shù)、糖代謝指數(shù)、鈉潴留指數(shù)、血漿半衰期各不相同，應(yīng)根據(jù)具體病情、藥物作 用特點(diǎn)、不良反應(yīng)和病變關(guān)節(jié)來(lái)確定劑量和療程，一般經(jīng)過(guò)3次激素注射后，對(duì)于 效果不明顯者，應(yīng)及時(shí)修正診斷和調(diào)整治療方案，同時(shí)要嚴(yán)格掌握皮質(zhì)激素應(yīng)用的 適應(yīng)證。    (2)皮質(zhì)激素制劑對(duì)有組織刺激性，關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸浜?2d內(nèi)可使疼痛 加重，應(yīng)在治療前告知患者。同時(shí)患者訴述出現(xiàn)疼痛程度加重，這是正常的藥物反 應(yīng)，不必要緊張?？赏瑫r(shí)給予痛力克等鎮(zhèn)痛藥處理，使疼痛得以緩解。    (3)維生素類(lèi)與激素、局麻藥配伍注射，

6、主要是為了代替注射用水或生理鹽水 等稀釋劑和減少額外的肌注操作，實(shí)際上維生素并無(wú)局部治療作用。    (4)關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲委熎陂g，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握安全有效的操作全 過(guò)程，隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，注射結(jié)束后，囑患者平臥1520min，如患者無(wú)異常反 應(yīng)方可離開(kāi)。關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)⑸渲委熓欠鞘中g(shù)療法之一，其他如制動(dòng)，熱(磁)療 和藥療可做輔助治療。在某些關(guān)節(jié)，例如：腰椎骨突關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)C-纖維產(chǎn)生特 別明顯的中樞改變，導(dǎo)致脊髓內(nèi)寬動(dòng)力范圍神經(jīng)元(WDR)和特異性傷害感受神經(jīng) 元的強(qiáng)烈反應(yīng)，感受野(RF)擴(kuò)展至炎后區(qū)域以外，甚至到達(dá)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)，這時(shí)應(yīng)針對(duì)

7、“中樞敏化”狀態(tài)作相應(yīng)的處理。    (5)選用局麻藥濃度不宜過(guò)高。一般情況下，利多卡因濃度不超過(guò)0.5，布比 卡因濃度不超過(guò)0.25為宜，根據(jù)注射部位不同，總?cè)萘繎?yīng)控制在0.050.4mlkg。第二節(jié) 頸肩上肢關(guān)節(jié)注射 一、寰枕關(guān)節(jié)注射     寰枕關(guān)節(jié)由寰椎側(cè)塊兩側(cè)的上下關(guān)節(jié)凹與相應(yīng)的枕骨髁構(gòu)成，屬于橢圓形的 聯(lián)合關(guān)節(jié)。    【適應(yīng)證】    (1)慢性寰枕關(guān)節(jié)炎。    

8、;(2)急性寰枕關(guān)節(jié)扭傷。    (3)枕寰關(guān)節(jié)疼痛。    (4)椎-基底動(dòng)脈供血不足。    (5)上頸段頸椎關(guān)節(jié)炎、下頜關(guān)節(jié)鄰近翼狀肌痙攣。    【禁忌證】    (1)注射區(qū)域皮膚有感染或外傷。    (2)有顱底骨折病史者。    (3)凝血功能異常者。    【操作

9、方法】    (1)患者騎跨治療椅上，頭前屈位，額部放在重疊于治療背板的雙臂上。    (2)皮膚嚴(yán)格消毒后，選用5號(hào)細(xì)針，在乳突內(nèi)3cm處，沿顱底骨面垂直進(jìn)針 35cm，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血、腦脊液后，即可注入藥液13ml。    (3)操作應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行。    【注意事項(xiàng)】    (1)枕部治療前要理發(fā)清洗，保持局部清潔。    (2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)

10、菌操作，防止關(guān)節(jié)內(nèi)感染。    (3)進(jìn)針不宜過(guò)深，防止損傷咽后壁。    (4)應(yīng)沿顱底骨面進(jìn)針，防止損傷椎動(dòng)脈，產(chǎn)生血腫壓迫。    (5)邊注藥邊觀察患者反應(yīng)，如有不適應(yīng)立即停止注藥。二、寰樞關(guān)節(jié)注射     寰樞關(guān)節(jié)包括左右寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)、寰齒前關(guān)節(jié)和寰齒后關(guān)節(jié)。    【適應(yīng)證】    (1)慢性寰樞關(guān)節(jié)炎。  

11、0; (2)寰樞關(guān)節(jié)半脫位或功能紊亂。    (3)上頸椎椎間關(guān)節(jié)引起的疼痛。    (4)枕部、側(cè)頸部疼痛，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)疼痛或運(yùn)動(dòng)受限。    【禁忌證】    (1)患有上呼吸道感染或頸部皮膚感染者。    (2)寰椎嚴(yán)重脫位者。    (3)凝血功能障礙者。    (4)患者不愿接受本法治療。 

12、   【操作方法】    (1)病人騎坐在治療椅上，雙前臂重疊放在椅背枕上，額部置于前臂上。    (2)常規(guī)皮膚消毒后，用5號(hào)細(xì)穿刺針，沿乳突下5cm，垂直進(jìn)針35cm達(dá)樞 椎骨表面，向頭側(cè)推進(jìn)13cm，回吸無(wú)血、無(wú)腦脊液后，即可注入藥液13ml。    (3)操作應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止關(guān)節(jié)內(nèi)感染。 

13、   (2)操作宜輕柔，防寰椎前脫位。    (3)注藥前應(yīng)反復(fù)回抽注射器，證明無(wú)異常反流后方可注藥。    (4)邊注射邊觀察患者反應(yīng)，如有不適立即停止注藥。三、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)慢性頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎。    (2)風(fēng)濕性疾病局部表現(xiàn)。    (3)急、慢性頸椎扭傷。 &#

14、160;  (4)頸椎病、頸神經(jīng)根炎、眩暈。    (5)頸肩胛骨痛、頸肩臂痛。    【禁忌證】    (1)頸部皮膚感染者或有傷口。    (2)頸椎脫位者。    (3)注射部位腫脹變形，解剖定位困難。    【操作方法】    (1)患者取坐位，頭前屈，同寰樞關(guān)節(jié)注射。  

15、;  (2)頸椎棘突關(guān)節(jié)注射：皮膚常規(guī)消毒后，選取5號(hào)細(xì)穿刺針，在棘突間痛點(diǎn)處 垂直進(jìn)針13cm，注射藥液24ml，然后可在棘突周?chē)M(jìn)行少量藥液浸潤(rùn)。    (3)頸椎橫突關(guān)節(jié)注射：距乳突下端沿線(xiàn)1.52.0cm處骨突起，相當(dāng)于頸2橫 突，以下約每隔1.01.5cm處所摸到的骨突起，為相應(yīng)的頸35橫突。沿頸椎棘突 外23cm垂直進(jìn)針，35cm可達(dá)椎骨表面，再向頭側(cè)推進(jìn)12cm，即可達(dá)橫突 關(guān)節(jié)部位，進(jìn)行藥液注射24ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)

16、格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止關(guān)節(jié)內(nèi)感染。    (2)進(jìn)針不可過(guò)度向外，防止損傷血管。    (3)頸椎病變多為老年人，應(yīng)注意是否合并心、腦血管疾病。    (4)局麻藥濃度不宜過(guò)大，以免引起呼吸、循環(huán)功能障礙。    (5)操作宜輕柔，防止副損傷，注藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。四、肩關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)周?chē)⑸?#160;    【適應(yīng)證】    (1)急慢性肩關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)

17、節(jié)周?chē)住鼋Y(jié)肩。    (2)急性肩鎖關(guān)節(jié)扭、挫傷，肩胛骨骨折，肩關(guān)節(jié)囊撕裂傷、關(guān)節(jié)脫臼。    (3)風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛。    (4)急慢性肩關(guān)節(jié)滑囊炎。    (5)肩關(guān)節(jié)肌腱鈣化引起的疼痛、癌性晚期肩關(guān)節(jié)痛。    (6)肌纖維質(zhì)炎。    【禁忌證】    (1)局部皮膚有感染、腫脹變形或傷口。 

18、;   (2)肩關(guān)節(jié)有化膿或感染結(jié)核，應(yīng)以全身治療為主。    (3)惡性腫瘤引起的骨質(zhì)破壞，侵犯周?chē)浗M織。    (4)患有嚴(yán)重肺氣腫的病人(因進(jìn)針不當(dāng)易傷及肺尖)。    (5)疼痛原因不明或非肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織病變所致的疼痛。    【操作方法】    根據(jù)解剖特點(diǎn)和不同適應(yīng)證，可分別選取下列4個(gè)注射途徑：    1.肱骨

19、結(jié)節(jié)間溝綜合區(qū)注射    (1)肱二頭肌長(zhǎng)頭結(jié)節(jié)間溝注射：適用于肱二頭肌長(zhǎng)頭結(jié)節(jié)間溝炎、凍結(jié)肩、胸 小肌綜合征、肩部沖擊綜合征。仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。沿肱骨大、小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)間溝， 避開(kāi)頭靜脈，將針刺入結(jié)節(jié)間溝頭側(cè)，溝內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭，針可直接刺入肌腱進(jìn) 行注射；同時(shí)再將針稍稍拔出，改變針頭方向刺向喙突，進(jìn)行胸小肌、肱二頭肌短頭 及喙突下注射；注射完畢后，再將針刺向喙突與肱骨頭之間的喙肱韌帶處注射；最 后將針刺入肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，進(jìn)行腔內(nèi)注射。注入藥液量815ml(關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥液不含 激素)。    (2)肩關(guān)節(jié)囊及滑囊注射：適

20、用于肱二頭肌肌腱鞘炎，凍結(jié)肩，岡下肌肩前滑囊 炎，肩部沖擊綜合征。患者仰臥，肩下墊枕，使肩部略抬高。穿刺針自喙突內(nèi)下方、 肱骨頭前方刺入，在未進(jìn)入關(guān)節(jié)囊之前，在關(guān)節(jié)囊壁作扇形注射，同時(shí)也可浸潤(rùn)到 岡下肌止點(diǎn)處的滑囊。本法為肱二頭肌長(zhǎng)頭結(jié)節(jié)間溝注射之補(bǔ)充，因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊周 圍及滑囊較為敏感，注射后常可收到明顯療效。注入藥液量1015ml。    2.眉胛袖綜合區(qū)注射    (1)肩外側(cè)肩峰下注射：適用于岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎、肩 部肩峰沖擊綜合征。仰臥位，患肩略墊高。穿刺針沿肩峰下外側(cè)凹陷處刺入，首先 尋

21、找肩胛袖，穿刺時(shí)有堅(jiān)韌的軟組織感覺(jué)，其下即為硬性骨組織(肱骨頭)，此時(shí)可 進(jìn)行注射，并在同一平面上，改變注射針?lè)较蜃魃刃巫⑸?。然后再改變注射針?lè)?向，向肩峰下的外前方喙突肩峰韌帶進(jìn)行注射，在注射中肩峰下滑囊也同時(shí)得到注 射。注射藥液1015ml。    (2)肩胛岡上肩切跡及岡上肌注射：適用于肩胛袖肌腱炎、岡上肌腱炎、肩關(guān)節(jié) 僵硬、肩胛上神經(jīng)炎、肩周炎。俯臥，兩上肢置頭側(cè)；如側(cè)臥，則患側(cè)在上。測(cè)出肩 胛岡全長(zhǎng)及其中外13交界點(diǎn)，在該點(diǎn)上方3cm、肩胛岡前方的凹陷處，將鉀呈45° 角刺入皮膚，在凹陷處即可找到肩胛切跡?；爻闊o(wú)血后即可注射。然后針尖

22、向肱 骨頭方向刺入，可行岡上肌注射。注入藥液量10ml。    3.肩胛后方周?chē)⑸?#160;   (1)肩胛內(nèi)上角注射：適用于頸椎病、頸肩綜合征、頸屈曲性軟組織勞損、落枕 等。俯臥或側(cè)臥(患側(cè)在上)，上臂前伸?；急矍吧?，肩胛骨突出皮下易定位。常規(guī) 消毒，穿刺針刺入皮膚，觸及骨質(zhì)及骨緣邊部，即可進(jìn)行注射，注藥68ml后，將 針尖方向改向頭側(cè)斜刺，對(duì)準(zhǔn)肩胛提肌包膜刺入，包膜內(nèi)注入藥液58ml，藥液順 肌纖維浸潤(rùn)而向頭頸側(cè)蔓延，患者常感頸項(xiàng)部有傳導(dǎo)感，并感覺(jué)十分舒適。    (2)肩胛脊

23、柱緣注射：適用于肩胛骨脊柱緣及其鄰近棘突疼痛、頸椎病、肩胛間 痛、頸胸椎痛。俯臥，兩上臂前伸。定位清楚后，將針刺入肩胛骨脊柱緣的上中1/3交點(diǎn)處，觸及骨邊緣后進(jìn)行注射，使藥液順骨面上淺層筋膜及肌溝浸潤(rùn)，然后將 針拔出，分別向骨線(xiàn)面的上下方向浸潤(rùn)。必要時(shí)可在上胸段棘突進(jìn)行注射。注入 藥液10ml。    (3)肩胛腋窩緣注射：適用于頸椎病、凍結(jié)肩、頸肩綜合征、岡上肌腱炎、岡下肌 腱炎、滑囊炎?？扇「┡P或側(cè)臥(患側(cè)在上)位。主要的穿刺點(diǎn)位于肩胛骨頸下、腋 窩緣上端處，針尖可觸及肩胛骨腋窩上端，在不超過(guò)腋窩緣前方的界限下，可進(jìn)行 藥液注射，針尖可行四周扇形浸潤(rùn)

24、。必要時(shí)還可浸潤(rùn)后方的肩肱關(guān)節(jié)囊，使肩肱關(guān) 節(jié)后部的肌痙攣獲得松弛。注射藥液量10ml。    (4)肩胛岡下窩注射：適用于凍結(jié)肩、頸椎病、頸肩綜合征、岡下肌腱炎。側(cè)臥 或患側(cè)在上側(cè)臥位。肩胛岡中點(diǎn)下方23cm處為肩胛岡下窩。針尖沿肩胛岡下 窩刺入肌肉深層，直至骨面，進(jìn)行注射，同時(shí)可向左右浸潤(rùn)。注射藥液量10ml。    4.關(guān)節(jié)綜合區(qū)注射    (1)肩胛胸廓機(jī)構(gòu)注射：適用于凍結(jié)肩、頸肩綜合征、肩周炎、肩肱關(guān)節(jié)損傷。 俯臥或側(cè)臥(患肩在上)，兩臂前伸，肘屈曲。在肩胛骨內(nèi)上角

25、稍下方進(jìn)針，特針觸 及脊柱緣上端邊緣部后，可進(jìn)行少量藥液注射，然后將針滑向肩胛骨前緣，貼緊肩 胛骨胸廓側(cè)骨面，繼續(xù)進(jìn)針數(shù)厘米，對(duì)準(zhǔn)肩胛骨中心部進(jìn)行注射；然后拔針行腋窩 緣上端邊緣穿刺，滑向肩胛骨前方骨面，邊進(jìn)針邊注射，以浸潤(rùn)肩胛骨外側(cè)面為主； 最后針自肩胛下角處進(jìn)針，觸及骨邊緣后，再將針滑向肩胛骨前骨面，針指向肩胛 骨的中下部分進(jìn)行注射。注入藥液總量40ml左右。    (2)肩肱關(guān)節(jié)注射：適用于凍結(jié)肩、風(fēng)濕性或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肩肱關(guān) 節(jié)損傷后僵直。仰臥、肩下墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。于喙突下內(nèi)方、肱骨大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間 溝內(nèi)進(jìn)針，在肩關(guān)節(jié)前內(nèi)方刺入關(guān)節(jié)囊，

26、有輕微突破感，回抽無(wú)血后，即可進(jìn)行注 射。一般注入量為10ml左右。若粘連較重、關(guān)節(jié)僵硬者，可適當(dāng)加注藥液，最多 可注入40ml左右，使粘連的滑膜擴(kuò)張松解。    (3)肩鎖關(guān)節(jié)注射：適用于風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)損傷、凍結(jié)肩。取 仰臥位。觸摸肩鎖關(guān)節(jié)間隙，該關(guān)節(jié)位于皮下，藥液除注入關(guān)節(jié)周?chē)猓g隙處也 可注入，注藥量35ml。    (4)胸鎖關(guān)節(jié)注射：適用于風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸鎖關(guān)節(jié)損傷、凍結(jié)肩。取 仰臥位。沿胸鎖關(guān)節(jié)處進(jìn)針，浸潤(rùn)關(guān)節(jié)周?chē)瓣P(guān)節(jié)間隙。注藥量56ml。   

27、 【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。    (2)進(jìn)針不宜過(guò)深，防止關(guān)節(jié)面損傷。    (3)應(yīng)熟習(xí)解剖，避免傷及血管和神經(jīng)。    (4)操作要謹(jǐn)慎，防止刺入胸腔、傷及肺尖，造成血?dú)庑亍?#160;   (5)注藥前要反復(fù)多次抽吸，證實(shí)無(wú)血后方可注射藥液。五、肘關(guān)節(jié)注射     (一)肱尺關(guān)節(jié)注射  

28、;  【適應(yīng)證】    (1)肘關(guān)節(jié)慢性退行性關(guān)節(jié)炎。    (2)創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎。    (3)肘關(guān)節(jié)滑囊炎。    (4)類(lèi)風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)炎。    【禁忌證】    (1)局部皮膚有感染或傷口。    (2)穿刺點(diǎn)解剖位置不清，局部骨折、血腫。    (3

29、)骨關(guān)節(jié)腔化膿性或結(jié)核性感染。    (4)骨關(guān)節(jié)腫瘤、畸形。    【操作方法】    (1)取仰臥或側(cè)臥位，肘關(guān)節(jié)半屈曲位。    (2)在關(guān)節(jié)后外方、鷹嘴外側(cè)上端間隙進(jìn)針，首先在鷹嘴外側(cè)邊緣注射浸潤(rùn)關(guān) 節(jié)囊后壁，然后順間隙最寬處，于鷹嘴及外髁間穿入，有輕度針尖突破感即進(jìn)入關(guān) 節(jié)，回抽如有積液，應(yīng)先抽出積液后再注射藥液。如關(guān)節(jié)間隙寬時(shí)，針尖容易深入 關(guān)節(jié)。鷹嘴內(nèi)方穿刺較少用，因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)，一般多選用外側(cè)徑路。注入藥液量

30、510ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。    (2)穿刺前應(yīng)注意選好進(jìn)針點(diǎn)，避免損傷尺神經(jīng)及關(guān)節(jié)軟骨。    (3)在注射治療后，應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃的自主功能練習(xí)。    (4)切忌對(duì)肘關(guān)節(jié)強(qiáng)力揉搓，以免關(guān)節(jié)腫脹，適得其反。    (二)肱橈關(guān)節(jié)注射    【適應(yīng)證】 &

31、#160;  (1)網(wǎng)球肘。    (2)橈骨小頭損傷。    (3)肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。    【禁忌證】    同“肱尺關(guān)節(jié)注射”    【操作方法】    (1)患者仰臥，肘關(guān)節(jié)半屈位。    (2)在前臂伸直位時(shí)，在肘后方可見(jiàn)一小凹陷處，其凹陷下方即可用摸到橈骨 小頭及肱橈關(guān)節(jié)線(xiàn)，在外側(cè)關(guān)節(jié)

32、線(xiàn)(肌肉軟組織較薄處)作為穿刺點(diǎn)，先浸潤(rùn)外側(cè)關(guān) 節(jié)囊，然后沿關(guān)節(jié)間隙處刺入，有輕微突破感，即可進(jìn)行藥液注射，并對(duì)外前、外后 方關(guān)節(jié)囊及韌帶同時(shí)進(jìn)行注射；稍拔出針尖，沿該關(guān)節(jié)囊前方、緊貼骨面向上尺橈 關(guān)節(jié)前方進(jìn)針，于肱二頭肌腱止點(diǎn)處停止，回抽無(wú)血后，進(jìn)行藥液注射。注入藥液 量35ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)穿刺時(shí)盡可能選用細(xì)針，以減少損傷。    (2)操作應(yīng)輕柔，避免傷及橈神經(jīng)及關(guān)節(jié)軟骨面。    (3)避免藥液注入血管，發(fā)

33、生毒性反應(yīng)。六、腕關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)腕關(guān)節(jié)與軟骨損傷，包括腕三角纖維軟骨損傷，伸腕背隆突綜合征，早期腕 月骨骨軟骨病和腕舟骨軟骨病。    (2)腕部腱鞘炎及腱鞘囊腫，包括橈側(cè)伸腕肌腱周?chē)?，橈骨莖突部狹窄性腱 鞘炎，手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。    (3)腕部神經(jīng)性疾患，包括腕管綜合征，尺管綜合征。    (4)手腕部炎癥性疾患，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早

34、期，痛風(fēng)性關(guān)節(jié) 炎。    【禁忌證】    (1)腕關(guān)節(jié)化膿性、結(jié)核性感染應(yīng)以全身抗感染，抗結(jié)核為主。    (2)晚期腕骨骨軟骨病和晚期腕舟骨軟骨病伴骨壞死變形，以手術(shù)切除為主。    (3)腕部腫瘤。    【操作方法】    針對(duì)不同適應(yīng)證分別選取七種進(jìn)針途徑：    1.橈骨莖突注射 適用于橈骨莖突狹窄性腱鞘

35、炎。在橈骨莖突遠(yuǎn)端做標(biāo)記， 皮膚消毒后，采用5號(hào)細(xì)針刺入腱鞘管內(nèi)，針頭指向壓痛及腫脹明顯的部位，注射 藥液23ml。然后在腱鞘管周?chē)鼋?rùn)注藥。    2.掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)近端注射 適用于手指屈肌狹窄性腱鞘炎。選用5號(hào)細(xì)針， 在手掌橫紋的遠(yuǎn)端處，針頭刺入相應(yīng)病變指屈肌鞘管的正中位，直接觸及骨面，然 后邊進(jìn)針邊注射藥液23ml。    3.遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)注射 適用于遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)痛，遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)松弛半脫位， 遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)韌帶輕度撕裂傷。在尺骨小頭與橈骨之間凹陷處進(jìn)針，直至觸及關(guān) 節(jié)間韌帶組織及其深處注藥。 

36、0;  4.腕背側(cè)注射適用于腕背腱鞘囊腫，腕關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腕創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎，退變性腕關(guān)節(jié)疼痛及某些痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。將腕關(guān)節(jié)掌屈位，在關(guān)節(jié)稍微橈側(cè) 進(jìn)針，直至穿人腕關(guān)節(jié)內(nèi)，進(jìn)行注射，然后加壓包扎。    5.尺骨莖突遠(yuǎn)端注射適用于尺骨遠(yuǎn)端三角纖維軟骨損傷，退行性或類(lèi)風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎尺側(cè)疼痛?；颊哒葡蛳?，在尺骨莖突遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)凹陷處壓痛點(diǎn)及病 變部位進(jìn)行注射。    6.腕管注射 適用于腕管綜合征，前臂遠(yuǎn)端屈肌腱腱鞘炎，更年期性腕掌側(cè) 疼痛，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。穿刺針自?xún)赏髾M紋間向遠(yuǎn)端35°

37、;角刺入腕中部位的腕管 內(nèi)，回抽無(wú)血液后即可作無(wú)張力性、少量藥液注射。    7.尺管周?chē)⑸?適用于尺管綜合征，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，肌腱腱鞘炎。穿刺針 在腕掌尺側(cè)，鉤骨鉤豌豆骨近端偏橈側(cè)以30°角進(jìn)入腕橫韌帶間及周?chē)?#160;   【注意事項(xiàng)】    (1)由于腕管容量甚小，注入藥液量應(yīng)適當(dāng)，以不引起加重長(zhǎng)期性壓迫為主。    (2)腕部有正中神經(jīng)和尺、橈神經(jīng)及伴隨血管通過(guò)，穿刺時(shí)易傷及引起血腫等 現(xiàn)象，選用細(xì)小穿刺針為宜。 

38、   (3)治療期間腕關(guān)節(jié)活動(dòng)量要減少，注意保溫和抗炎。    (4)對(duì)癥狀較重，經(jīng)注射治療3次后效果仍不理想，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療。七、掌指關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，又稱(chēng)“扳機(jī)指”或“彈響指”。尤以拇指、中指及示指最 為常見(jiàn)。    【禁忌證】    (1)注射部位有感染或外傷。    

39、;(2)局部骨腫瘤、畸形。    (3)出凝血功能異常。    【操作方法】    (1)坐位，前臂置于臺(tái)上；年老體弱者可取臥位。    (2)發(fā)病部位在掌骨頭狹窄處，有壓痛和增厚的感覺(jué)，在手掌遠(yuǎn)橫紋的遠(yuǎn)端，確 定穿刺點(diǎn)。皮膚消毒后，用5號(hào)細(xì)針快速刺入皮膚，左手抵住手背的患指掌骨干， 作為穿刺引導(dǎo)，直接刺入正中位的腱鞘內(nèi)，并可直接觸及骨面，注射少量藥液；然后 將針拔出少許，繼續(xù)注藥液，使藥液完全注入腱鞘內(nèi)。注藥量24ml。必要時(shí)也 可在

40、腱鞘周?chē)M(jìn)行浸潤(rùn)。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。    (2)注藥部位要確保在掌骨頭鄰近的肌腱鞘內(nèi)，如注入掌骨旁軟組織內(nèi)，則治 療失敗。    (3)因此處對(duì)疼痛非常敏感，故穿刺動(dòng)作要快，以減輕患者痛苦。    (4)注射后要注意局部休息。八、指間關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】   

41、60;(1)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。    (2)病灶性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎。    【禁忌證】    (1)局部有感染或傷口。    (2)局部腫脹變形，難以確定穿刺部位者。    (3)指骨腫瘤、畸形。    (4)出凝血時(shí)間異常者。    【操作方法】   &

42、#160;(1)坐位，年老體弱者可采取臥位。    (2)一般穿刺部位以手指背側(cè)為主，在患指指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)近端正中刺入 皮膚，直至肌腱及腱膜下方關(guān)節(jié)部位，進(jìn)行藥液注射。同法進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)近端旁注 射。注藥量0.51.5ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)注意無(wú)菌操作，防止感染。    (2)手部對(duì)疼痛較敏感，故宜選擇細(xì)針穿刺，要求快速準(zhǔn)確。    (3)應(yīng)熟悉手部有關(guān)解剖，防止針尖損傷指旁血

43、管束。第三節(jié) 胸背腰骶關(guān)節(jié)注射 一、胸鎖關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。    (2)胸鎖關(guān)節(jié)損傷。    (3)凍結(jié)肩。    【禁忌證】    (1)注射部位有感染或皮損。    (2)局部腫脹變形，解剖不清，定位困難。   

44、0;(3)出凝血時(shí)間異常。    【操作方法】    (1)仰臥位。    (2)胸鎖關(guān)節(jié)疾患時(shí)，對(duì)肩臂活動(dòng)有一定影響。在鎖骨內(nèi)端與胸骨柄關(guān)節(jié)處進(jìn) 針，浸潤(rùn)關(guān)節(jié)周?chē)瓣P(guān)節(jié)間隙。注藥量56ml。在凍結(jié)肩注射中有一定幫助。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格按照無(wú)菌原則操作，預(yù)防感染。    (2)此處靠近頸根部，易損傷大血管、神經(jīng)及胸腔重要組織器官，因此，操

45、作要 認(rèn)真細(xì)致。    (3)每次注藥前，一定要反復(fù)多次回抽。二、胸肋關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)胸肋關(guān)節(jié)炎、胸肋關(guān)節(jié)損傷。    (2)肋胸骨痛、前胸肋軟骨炎。    【禁忌證】    (1)局部解剖不清或胸部損傷。    (2)局部皮膚感染性病變。   

46、0;(3)局部有腫瘤、畸形。    【操作方法】    (1)仰臥位。    (2)確定胸肋關(guān)節(jié)，在疼痛最明顯處做標(biāo)記。用5號(hào)細(xì)針經(jīng)皮刺向胸肋關(guān)節(jié)， 觸及骨質(zhì)后，回吸無(wú)血后，注射少量藥液，然后再退至關(guān)節(jié)周?chē)?，進(jìn)行各方向的藥液 浸潤(rùn)。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防不必要的感染。    (2)穿刺針深度和方向要適當(dāng)，防止針尖滑過(guò)肋骨，進(jìn)

47、入胸腔損傷肺臟，造成氣 胸。    (3)注藥前反復(fù)回抽，防止藥液誤入血管。三、肋橫突關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)胸椎骨關(guān)節(jié)炎，包括胸椎退化性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性胸椎脊柱炎，胸椎肋橫突關(guān) 節(jié)炎。    (2)各種原因引起的肋間神經(jīng)痛，胸廓擠壓傷，胸神經(jīng)根性痛。    (3)腫瘤肋骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛。    【禁忌證】  &

48、#160; (1)胸壁感染性疾病，包括胸壁結(jié)核、流行性胸痛。    (2)胸壁外傷，伴發(fā)血?dú)庑睾托菘苏摺?#160;   (3)胸椎畸形。    (4)出、凝血異常。    【操作方法】    (1)俯臥或健側(cè)臥位。    (2)先測(cè)量X線(xiàn)片上的預(yù)注射節(jié)段胸椎棘突末端和椎間孔的距離為S。在距 正中線(xiàn)S+2.5cm作為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針遇橫突后，針尖向頭側(cè)斜向1

49、0°15°刺入 約11.5cm。回抽無(wú)血、腦脊液或氣體時(shí)即行注射。    【注意事項(xiàng)】    (1)根據(jù)注射部位不同，選取適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針深度，原則上不應(yīng)超過(guò)5.5cm，否則有 可能發(fā)生氣胸或損傷脊髓和胸椎動(dòng)脈。    (2)選擇細(xì)穿刺針，操作過(guò)程中要?jiǎng)幼鬏p柔，緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸，遇到異 常情況及時(shí)調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚧蚍艞壉敬沃委?。四、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】   

50、60;(1)腰椎病變：腰椎間盤(pán)突出癥，腰椎關(guān)節(jié)炎，腰椎神經(jīng)根炎。    (2)腰椎關(guān)節(jié)突病變：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)退變，嵌頓或半脫位。    (3)其他慢性腰部病變：腰肌勞損，腰腿痛。    【禁忌證】    (1)癌腫已侵犯腰椎椎弓和椎管。    (2)高血壓，糖尿病癥狀未控制者。    (3)局部有感染性病灶者。    (4

51、)出、凝血異常者。    【操作方法】    (1)俯臥位。    (2)在預(yù)選的兩個(gè)棘突間下13旁開(kāi)0.51cm(參考X線(xiàn)片上棘突尖與關(guān)節(jié) 突的距離)為進(jìn)針點(diǎn)，垂直刺入皮膚，邊進(jìn)邊回吸，直至接觸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊為止，抽 吸注射器，無(wú)回血或腦脊液后注入藥液0.150.2mlkg。    【注意事項(xiàng)】    (1)慎防將藥液直接注入蛛網(wǎng)膜下腔或附近血管內(nèi)，每次進(jìn)針均要回抽無(wú)血或 腦脊液后才能注藥，也可先

52、注入藥液1ml，觀察5min，無(wú)異常反應(yīng)后再注入全量。    (2)熟悉腰椎及腰關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，掌握準(zhǔn)確進(jìn)針角度，最好在X線(xiàn)熒光透視下 操作。    (3)對(duì)老年冠心病患者，多采用右側(cè)臥位，藥液中禁忌配伍腎上腺素，并做好相 應(yīng)的搶救措施。五、骶髂關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)骶髂關(guān)節(jié)損傷性疾病，包括骶髂關(guān)節(jié)扭傷，骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥。    (2)骶髂關(guān)節(jié)非感染性炎癥，包括類(lèi)風(fēng)濕骶髂

53、關(guān)節(jié)炎，Reiter骶髂關(guān)節(jié)炎，牛皮 癬性骶髂關(guān)節(jié)炎，致密性髂骨炎。    (3)骶髂關(guān)節(jié)感染性炎癥：結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎(僅限注入抗結(jié)核藥物)，化膿性 骶髂關(guān)節(jié)炎(僅限注入敏感抗生素)。    (4)骶髂部轉(zhuǎn)移癌：轉(zhuǎn)移病灶、淋巴肉瘤。    (5)其他骶髂部痛癥，包括骶髂肌炎，叢性坐骨神經(jīng)痛，梨狀肌綜合征。    【禁忌證】    (1)休克、心衰、重度傳導(dǎo)阻滯、糖尿病、癱瘓患者。 

54、60;  (2)出、凝血異常或正在服用抗凝藥物的患者。    (3)臀部炎癥及感染的患者。    (4)馬尾綜合征患者。    【操作方法】    (1)俯臥位、腹下墊枕，使臀微屈，腰椎前凸減少，腰部平坦。    (2)骶骨骨嵴中線(xiàn)與髂后上棘連線(xiàn)的交叉點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，用7號(hào)長(zhǎng)針自髂后上 棘內(nèi)側(cè)骶中線(xiàn)處刺入皮膚后，以45°角對(duì)準(zhǔn)關(guān)節(jié)后中部緩慢進(jìn)針至骶髂關(guān)節(jié)后方， 回抽無(wú)血

55、時(shí)即可注入藥液0.20.3mlkg。    【注意事項(xiàng)】    (1)骶髂關(guān)節(jié)前有大血管、神經(jīng)叢、直腸及梨狀肌經(jīng)過(guò)，穿刺時(shí)稍有不慎，容易 誤傷。    (2)定位要準(zhǔn)確，穿刺過(guò)程以骶髂關(guān)節(jié)正、側(cè)位片做定向指導(dǎo)，做到掌握柑序。    (3)骶髂關(guān)節(jié)周?chē)酁轫g帶組織，穿刺針不要太細(xì)、軟，選用7號(hào)腰穿針極為適 宜。    (4)如遇到俯臥位困難的高危病人，可改為側(cè)臥位，但操作難度可能增加，操作 者要熟悉

56、改變體位后的操作技巧。第四節(jié) 下肢關(guān)節(jié)注射 一、髖關(guān)節(jié)注射     (一)髖關(guān)節(jié)囊注射    【適應(yīng)證】    (1)髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性髖關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性髖關(guān)節(jié)炎。    (2)髖部滑膜炎，包括股骨頭大粗隆滑膜炎，髂恥滑膜炎，坐骨結(jié)節(jié)滑膜炎。    (3)髖關(guān)節(jié)痛、創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)痛。    【禁忌證】   

57、; (1)髖部感染，敗血癥或出血傾向的患者。    (2)反復(fù)進(jìn)行兩次以上E的注射癥狀無(wú)明顯改善者。    【操作方法】    (1)仰臥位或俯臥位。    (2)先取仰臥位，自股骨大轉(zhuǎn)子前方，沿股骨頸方向，以45°角徐徐進(jìn)針，針貼 近骨面，待針尖接近關(guān)節(jié)外緣處，將針尖略微翹起，與關(guān)節(jié)囊面平行刺入1.5cm左 右，不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)血或關(guān)節(jié)液，即可注藥，亦可做扇形浸潤(rùn)，然后將針退出。 再取俯臥位，在大轉(zhuǎn)子后方、轉(zhuǎn)子

58、間嵴處進(jìn)針，沿股骨頸方向插入后關(guān)節(jié)囊層，回抽 無(wú)血后，可進(jìn)行藥物注射。注射藥量1015ml。    在做髖關(guān)節(jié)囊注射之前，如先做髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及肌肉組織注射治療，則療 效更佳。    【注意事項(xiàng)】    (1)操作必須在嚴(yán)格無(wú)菌情況下進(jìn)行，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。    (2)對(duì)疑有關(guān)節(jié)結(jié)核的患者按寒性膿腫穿刺法進(jìn)行。    (3)注意勿傷及血管神經(jīng)，應(yīng)反復(fù)回抽注射器，避免將藥液誤注入血管內(nèi)。

59、0;   (4)避免將激素類(lèi)藥物注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以免損害軟骨蛋白多糖。    (5)髖關(guān)節(jié)囊接受腰骶神經(jīng)叢、閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配，注入時(shí)應(yīng)做 扇形浸潤(rùn)注射或輔以其他注射方法；    (二)髖關(guān)節(jié)腔注射    【適應(yīng)證】    (1)髖關(guān)節(jié)炎。    (2)髖關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性或強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎。    (3)髖關(guān)節(jié)痛、創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)痛

60、。    【禁忌證】    (1)髖部皮膚有感染，髖關(guān)節(jié)結(jié)核或化膿性髖關(guān)節(jié)炎。    (2)髖關(guān)節(jié)惡性腫瘤。    (3)局部腫脹明顯，定位不清者    (4)反復(fù)治療2或3次無(wú)效的患者。    【操作方法】    (1)仰臥位。    (2)用長(zhǎng)針頭自股骨大轉(zhuǎn)子前下方進(jìn)針，沿股

61、骨頸內(nèi)側(cè)角方向，與皮膚成45° 角緊貼骨面刺入。操作時(shí)注意針體在股動(dòng)、靜脈及股神經(jīng)的下方，應(yīng)有立體解剖概 念，使針尖刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。如關(guān)節(jié)囊內(nèi)有積液，應(yīng)先抽囊液再行注射。注射藥量 1015ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。    (2)注意勿損傷神經(jīng)、血管，或誤將藥液注入血管內(nèi)。    (3)針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，勿傷及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨。    (4)勿將激素類(lèi)

62、藥物注射關(guān)節(jié)腔，以免損害軟骨蛋白多糖的合成。    (5)在注射特殊藥物(如抗癌制劑)前，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明治療目的、預(yù)期效 果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，征得患者及家屬的同意與合作。二、膝關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)膝部骨軟骨病變：包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟骨軟化癥，類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān) 節(jié)炎。    (2)膝部滑膜炎：包括膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征、膝部滑囊炎、髕前滑囊炎。    (3)膝

63、部神經(jīng)卡壓癥，如腓總神經(jīng)卡壓癥。    (4)創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)疾?。喊ㄏリP(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎與關(guān)節(jié)積血，髕韌帶損傷，髕 下脂肪墊損傷，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷。    【禁忌證】    (1)膝部皮膚有擦傷磨爛或感染，膝關(guān)節(jié)結(jié)核，化膿性膝關(guān)節(jié)及骨髓炎。    (2)膝關(guān)節(jié)腫瘤。    (3)血友病關(guān)節(jié)炎。    (4)反復(fù)治療2或3次無(wú)效的患者。  

64、  (5)體弱或全身情況欠佳、肝腎功能不全者。    【操作方法】    1.膝前痛點(diǎn)注射    (1)患者取仰臥屈膝，膝下墊枕使關(guān)節(jié)屈曲(髕尖注射時(shí)取膝關(guān)節(jié)伸直位)。    (2)進(jìn)針點(diǎn)：根據(jù)不同病變選取，如側(cè)副韌帶起止點(diǎn)附著部、交叉韌帶(髕韌帶 正中)、半月板(內(nèi)、外膝眼)、髕上滑囊(髕骨上)、脂肪墊(髕韌帶兩側(cè))、內(nèi)外關(guān)節(jié)間 隙等。    (3)經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)快速進(jìn)針達(dá)病變處，

65、向肌腱、韌帶的起止點(diǎn)方向注射，或注射至病 變的滑囊、脂肪墊，每點(diǎn)注射藥液量5ml。    2.膝后痛點(diǎn)注射    (1)取俯臥位，膝前墊枕。    (2)進(jìn)針點(diǎn)：根據(jù)壓痛部位選取。多取在構(gòu)成腘窩的諸肌與其肌腱的移行處或 止點(diǎn)，如股二頭肌止點(diǎn)即腓骨頭，半膜肌止點(diǎn)即脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣，腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭 止點(diǎn)即股骨內(nèi)、外上髁。    (3)經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)快速進(jìn)針達(dá)病變處，向肌腱、韌帶的起止點(diǎn)方向注射，或注射至病 變的滑囊、脂肪墊，每點(diǎn)注射藥液量5ml。&

66、#160;   3.膝關(guān)節(jié)腔注射    (1)取俯臥位，膝前墊枕。    (2)進(jìn)針點(diǎn)：膝前進(jìn)針點(diǎn)可取內(nèi)、外膝眼或髕上囊入路(即髕骨外上緣外)，膝后 進(jìn)針點(diǎn)取腘窩中點(diǎn)上。    (3)用7號(hào)8cm長(zhǎng)針，經(jīng)進(jìn)針點(diǎn)垂直皮面快速進(jìn)針，遇關(guān)節(jié)囊時(shí)稍有韌感，突破關(guān) 節(jié)囊有落空感，注液注氣無(wú)阻力，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，可先抽出后再注射藥液10ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)

67、格無(wú)菌操作，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。    (2)勿將藥液注入血管內(nèi)，采用邊進(jìn)針、邊回抽、邊注射的方法。    (3)避免將激素類(lèi)藥物注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以免損害軟骨蛋白多糖合成。    (4)注藥時(shí)，應(yīng)取臥位，減少并發(fā)癥或恐懼癥。    (5)膝屈曲位間隙較大，便于注射，不要在膝伸直時(shí)注藥。三、下脛腓關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)下脛腓骨關(guān)節(jié)疲勞

68、性骨膜炎。    (2)下脛腓骨關(guān)節(jié)病變：包括下脛腓關(guān)節(jié)損傷、骨折、炎癥，下脛腓分離。    (3)創(chuàng)傷后下脛腓骨關(guān)節(jié)?。喊ㄏ旅勲桕P(guān)節(jié)周?chē)w維組織炎引起的痛癥。    (4)躁關(guān)節(jié)扭傷或骨折。    【禁忌證】    (1)下脛腓關(guān)節(jié)處皮膚有擦傷、糜爛或感染。    (2)脛腓骨腫瘤，如脛骨下端骨軟骨瘤、腓骨下端軟骨瘤。   

69、 (3)下脛腓關(guān)節(jié)感染或既往有感染史。    (4)有出血傾向的患者。    (5)經(jīng)治療2或3次，癥狀無(wú)明顯改善的患者。    【操作方法】    (1)仰臥位。    (2)穿刺點(diǎn)在脛距關(guān)節(jié)線(xiàn)外側(cè)上方、內(nèi)外踝交接處，相當(dāng)于下脛腓韌帶及關(guān)節(jié) 處。穿刺針進(jìn)入皮膚，至骨關(guān)節(jié)、韌帶淺面及骨間韌帶進(jìn)行藥液注射，待四周韌帶 組織浸潤(rùn)后，再做踝前關(guān)節(jié)囊淺面注射，最后拔出穿刺針。注入藥液10ml。&

70、#160;   【注意事項(xiàng)】    (1)必須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)程進(jìn)行操作。    (2)防止將藥液誤注入血管，以免引起局麻藥毒性反應(yīng)。    (3)注射部位皆在皮下骨面，注射時(shí)要緩慢，避免增加疼痛。四、踝關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)踝部骨軟骨病變：包括踝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)軟骨 炎、大骨節(jié)病。   

71、; (2)踝部滑膜炎：包括脛腓骨下端及距骨滑膜炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。    (3)踝部神經(jīng)卡壓癥：如跖管綜合征，踝前腓深神經(jīng)卡壓綜合征。    (4)創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)病變：包括踝關(guān)節(jié)周?chē)w維組織炎癥引起組織粘連、增生的 綜合征和關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹疼痛綜合征。    【禁忌證】    (1)踝部皮膚有擦傷、糜爛或感染。    (2)踝關(guān)節(jié)化膿性、結(jié)核性、血友病關(guān)節(jié)炎。   

72、 (3)踝部骨腫瘤：如軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨纖維異常增殖 癥。    (4)患有全身性嚴(yán)重疾患，體弱或全身情況欠佳、肝腎功能不全者。    【操作方法】    1.前外側(cè)進(jìn)針途徑    (1)平臥、雙下肢伸直。    (2)選擇趾長(zhǎng)伸肌腱與外踝基底部之間進(jìn)針，用67號(hào)針頭自該點(diǎn)向后略偏 刺入。    2.前內(nèi)側(cè)進(jìn)針途徑 

73、   (1)平臥、雙下肢伸直。    (2)選擇脛距關(guān)節(jié)線(xiàn)前下方，脛骨前肌腱內(nèi)緣與內(nèi)踝基底部之間向后外稍向下 刺入。在脛前肌內(nèi)側(cè)或脛前肌與趾長(zhǎng)伸肌間逐漸深刺，在關(guān)節(jié)囊前方，回抽無(wú)回血 后可進(jìn)行注射治療。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，可先用注射器抽液，必要時(shí)再注入治療藥 液。注入藥液量1015ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)操作時(shí)必須在嚴(yán)格無(wú)菌情況下進(jìn)行。    (2)當(dāng)無(wú)指征時(shí)，勿刺入關(guān)節(jié)內(nèi)以免傷及關(guān)節(jié)軟骨。&#

74、160;   (3)穿刺時(shí)要避開(kāi)足背動(dòng)、靜脈及大隱靜脈，注藥前要回抽，防止藥液注入血管 內(nèi)。    (4)要使用細(xì)針，勿傷及神經(jīng)。    (5)關(guān)節(jié)腔內(nèi)勿注入激素，以免損害軟骨蛋白多糖的合成。五、跖趾關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)趾部軟骨病變：包括跖趾關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 及跖骨頭骨軟骨炎。    (2)跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎。&

75、#160;   (3)創(chuàng)傷后跖趾關(guān)節(jié)病：包括跖趾關(guān)節(jié)損傷脫位、跖趾關(guān)節(jié)周?chē)w維組織炎癥 引起組織粘連和骨質(zhì)增生的綜合征和跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)出血等原因引起的腫脹疼痛綜合 征。    (4)跖趾部神經(jīng)卡壓癥：如趾神經(jīng)瘤。    (5)其他橫足弓塌陷性足痛、趾骨頭下陷胼胝形成、跖痛病。    【禁忌證】    (1)跖趾部有皮膚破損、長(zhǎng)瘡或感染。    (2)跖趾關(guān)節(jié)患有化膿性、結(jié)

76、核性關(guān)節(jié)炎。    (3)跖趾部骨腫瘤。    (4)有血友病、精神失常的病人。    (5)經(jīng)2或3次注射治療無(wú)效者。    【操作方法】    1.經(jīng)足底穿刺途徑    (1)仰臥位。    (2)定出患側(cè)跖趾關(guān)節(jié)的跖骨與趾骨的間隙，穿刺針自足底側(cè)進(jìn)針，稍做藥物 浸潤(rùn)，然后將針垂直刺至關(guān)節(jié)內(nèi)，回抽無(wú)回血后，注入藥液

77、，再退針至跖趾關(guān)節(jié)周?chē)?浸潤(rùn)注射。注入藥液量510ml。    2.經(jīng)足背穿刺途徑    (1)仰臥位。    (2)在足背側(cè)定出患側(cè)跖骨與趾骨的間隙，穿刺會(huì)自趾長(zhǎng)伸肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針 稍做藥物浸潤(rùn)，然后將針偏向關(guān)節(jié)腔，刺入關(guān)節(jié)腔回抽無(wú)回血后，即行藥物注射。    【注意事項(xiàng)】    (1)操作必須在嚴(yán)格無(wú)菌情況下執(zhí)行。    (2)勿將藥液注入血管內(nèi)。

78、60;   (3)防止穿刺針刺過(guò)對(duì)側(cè)皮膚，引起感染。    (4)跖趾關(guān)節(jié)腔小，注入藥物后腔內(nèi)壓力大，局麻藥作用時(shí)間過(guò)后，疼痛會(huì)加 劇，應(yīng)事先告知病人。六、趾間關(guān)節(jié)注射     【適應(yīng)證】    (1)趾間關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性趾關(guān)節(jié)炎，趾間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生癥。    (2)趾間關(guān)節(jié)趾骨滑膜炎，類(lèi)風(fēng)濕性趾關(guān)節(jié)炎。    (3)趾神經(jīng)卡壓癥。 

79、0;  (4)趾間關(guān)節(jié)軟組織損傷后引起炎癥的疼痛綜合征及趾間關(guān)節(jié)脫位或扭傷后 關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹引起的疼痛。    【禁忌證】    (1)趾部有感染或壞死病灶。    (2)病人有敗血癥或出血傾向。    (3)結(jié)核病、糖尿病、潰瘍病等不用激素。    (4)骨質(zhì)疏松患者禁用激素治療。    (5)體弱或全身情況不佳或有肝腎功能障礙者慎用。&#

80、160;   (6)診斷不明者最好不用。    【操作方法】    1.趾底穿刺途徑    (1)平臥，雙下肢伸直。    (2)左手捏住患趾遠(yuǎn)端，讓其背伸，定出遠(yuǎn)近節(jié)趾骨間隙(即趾間隙)后，穿刺針 自間隙中點(diǎn)進(jìn)針，穿過(guò)趾底皮膚及軟組織，稍注藥液浸潤(rùn)，再將針刺入趾間關(guān)節(jié)內(nèi)。 注入藥液0.51.5ml。    2.趾背穿刺途徑   

81、0;(1)平臥，雙下肢伸直。    (2)左手捏住患趾遠(yuǎn)端，定出趾關(guān)節(jié)間隙的中點(diǎn)，自皮膚垂直進(jìn)針，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 前注射藥物浸潤(rùn)，然后再針刺人趾間關(guān)節(jié)內(nèi)，回抽無(wú)回血后，進(jìn)行注射。注入藥液 0.51.5ml。    【注意事項(xiàng)】    (1)防止感染，嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作。    (2)避免刺傷神經(jīng)、血管。    (3)勿將藥物注入血管內(nèi)。    (4)穿刺針要細(xì)短

82、，動(dòng)作要輕柔，盡量避免損傷關(guān)節(jié)面。第五節(jié) 頸肩上肢病灶注射 一、第25頸椎橫突注射     【適應(yīng)證】    (1)頸椎病、肩上臂外側(cè)痛。    (2)頸神經(jīng)根炎、眩暈。    (3)頸肩胛骨痛(頸24)、頸肩臂痛(頸45)。    【禁忌證】    (1)注射部位合并有感染或傷口。    (2)穿

83、刺部位腫脹變形，定位困難。    (3)出凝血時(shí)間異常，有重癥糖尿病者。    【操作方法】    (1)仰臥位，頭偏向健側(cè)。    (2)自乳突至第6頸椎橫突尖做一連線(xiàn)，在其前方約0.5cm處，自上而下沿胸 鎖乳突肌后緣，或依次摸到自頸25的橫突尖。在欲注射的橫突尖部皮膚做一標(biāo) 記。    (3)用5號(hào)細(xì)針經(jīng)皮觸及橫突時(shí)，針尖向內(nèi)下方，避免誤刺過(guò)深至椎間孔，因橫 突溝有相應(yīng)的頸神經(jīng)及其伴行血管穿

84、出，并直通椎間孔，此橫突溝中還有椎動(dòng)脈貫 穿向頭側(cè)。必要時(shí)針尖向內(nèi)對(duì)準(zhǔn)橫突溝或再向內(nèi)進(jìn)12mm，藥液可更多浸潤(rùn)神 經(jīng)根及其臨近組織。針尖要穩(wěn)，否則有誤入椎間孔損傷血管和脊髓的危險(xiǎn)。根據(jù) 具體病情，選擇注射部位。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染。    (2)正確掌握進(jìn)針位置，防止損傷椎動(dòng)脈、脊髓或?qū)е職庑亍?#160;   (3)避免單側(cè)或雙側(cè)頸部多方位注射。    (4)若患者主訴

85、疼痛集中于肩上方，并延及同側(cè)臂外側(cè)時(shí)，應(yīng)選擇頸5及其神經(jīng) 根為主要注射部位。二、第6頸椎橫突注射     【適應(yīng)證】    (1)下頸椎頸椎病。    (2)肩臂痛、拇指痛。    【禁忌證】    (1)注射部位合并感染或有傷口。    (2)出凝血功能異常，有出血傾向。    【操作方法】 &#

86、160;  (1)仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。    (2)胸鎖乳突肌后緣與環(huán)狀軟骨平面延長(zhǎng)線(xiàn)之交叉點(diǎn)，將拇指推開(kāi)胸鎖乳突肌 向中線(xiàn)，于該肌交叉點(diǎn)深處有一骨性突起，即為第6頸椎橫突。    (3)用5號(hào)細(xì)針進(jìn)皮后，即可觸及該橫突，固定不動(dòng)，回抽無(wú)異常后，即可行藥 液注射，藥液可順肌間隙浸潤(rùn)。有時(shí)可出現(xiàn)霍納綜合征。部分藥液可進(jìn)入橫突溝， 浸潤(rùn)至椎間孔硬膜外處。若將針尖稍拔出，針尖略刺向前下方，可出現(xiàn)上肢放射感 并傳至拇指及示指，證實(shí)為第6頸神經(jīng)分布區(qū)，回抽無(wú)異常后，可進(jìn)行神經(jīng)根周?chē)?注射。若需注射頸關(guān)節(jié)突

87、關(guān)節(jié)時(shí)，只需將針拔出回至原頸6橫突尖，呈45°角經(jīng)橫突 后進(jìn)針34cm，可行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射，患者感肩背酸脹感。再將針尖回至橫突尖， 順橫突溝向內(nèi)側(cè)再進(jìn)針12mm，回抽后注入藥液可浸潤(rùn)椎間孔硬膜外。本法一 次注射進(jìn)針，可進(jìn)行數(shù)個(gè)不同部位的治療，應(yīng)根據(jù)病情選擇，無(wú)須每次都要全數(shù)注 射。    【注意事項(xiàng)】    (1)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。    (2)注射時(shí)要根據(jù)解剖部位依次進(jìn)行，防止椎動(dòng)脈損傷。    (3)避免同時(shí)雙側(cè)頸部多方位注射。    (4)若出現(xiàn)霍納征，說(shuō)明注射效應(yīng)已達(dá)下頸椎處，還影響頸8、胸1神經(jīng)根節(jié)段。    (5)盡量避免在第7頸椎橫突處操作，因此處并發(fā)癥較多。三、項(xiàng)韌帶注射     【適應(yīng)證】    (1)外傷性項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎病性項(xiàng)韌帶鈣化。    (2)頸棘突損傷后疼痛(撕脫性骨折)。    (3