醫(yī)院感染管理辦法2011、5、13

1、醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染醫(yī)源性感染: 是指在醫(yī)學服務中，因病原體傳播引起的感染醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構或其科室的患著中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或消除環(huán)境中的病原物生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。 一、加強醫(yī)院感染管理加強醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的之一。它包含兩個層面，一是醫(yī)療機構

2、要加強本單位的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染的預防與控制，是醫(yī)療機構及其所有工作人員共同的責任，醫(yī)療機構的各個部門和全體工作人員都必須為降低患者以及自身發(fā)生感染的危險性而通力合作。由于醫(yī)院感染的預防與控制具有涉及多環(huán)節(jié)、多領域、多學科的特點，因此，醫(yī)療機構必須加強管理，有目標、有組織、有計劃地針對導致醫(yī)院感染的危險因素，科學實施控制活動，以達到減少醫(yī)院感染和降低醫(yī)院感染危險性的目的。二是衛(wèi)生行政部門要加強轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構的醫(yī)院感染管理工作。衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件的要求，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，不斷規(guī)范醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)行為。 二、有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證

3、醫(yī)療安全醫(yī)院感染不可能消滅，盡管現(xiàn)代化的醫(yī)院具備先進的診療技術和良好的基礎設施，但醫(yī)院感染仍然會在病人中發(fā)生，也同樣會影響到醫(yī)院工作人員的健康。但是，我們通過控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群等措施，可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險性，有效預防和控制醫(yī)院感染。美國醫(yī)院感染控制效果研究( SENIC ）結果表明，通過預防與控制措施的實施，1/3的醫(yī)院感染是可以預防的。例如：在醫(yī)院最為常見的泌尿道感染、手術部位感染等都與侵人性醫(yī)療器械或者侵人性操作有關，通過規(guī)范地實施無菌操作技術、保證侵人性醫(yī)療器械的滅菌以及限制插管留置時間等措施，可以有效地降低發(fā)生感染的危險性，減少醫(yī)院感染。 三、針對診療活動

4、中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關的危險因素進行預防、診斷和控制 醫(yī)院感染管理不局限于對感染的預防、診斷和控制，還包括了對相關危險因素的甄別和干預。醫(yī)院感染管理應當以預防為主，未雨綢繆，不僅要對發(fā)生的感染及時予以診斷、控制，更要針對風險因素進行控制。例如：世界衛(wèi)生組織將不同的患者群體對感染的易感性分為三個級別的危險層，對感染處于低危險性的情形為：患者無免疫缺陷，沒有潛在性疾病，未接受侵人性操作，未接觸患者的血液、體液、分泌物，對感染處于低度危險；對感染處于中危險性的情形為：患者具有年齡、患有腫瘤或者其他疾病的危險因素，暴露于體液、血液、分泌物，接受侵人性診療操作，對感染處于中度危險；對感染處于

5、高危險性的情形為：患者有嚴重免疫缺陷，接受高危侵人性操作，對感染處于高度危險。從上述情形可以總結出，侵人性診療操作及所使用的診療器具，暴露于體液、血液、分泌物等具有潛在感染危險的物質(zhì)，患者的免疫力水平等都是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，由此看出，醫(yī)院內(nèi)具備危險因素的重點部門，如：重癥監(jiān)護病房、血液透析室、手術室等部門，是醫(yī)院感染預防與控制的重點部門。關于醫(yī)院感染的有效預防方面，世界衛(wèi)生組織于1986 年向全球推薦的五類措施包括：消毒、隔離、無菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測并通過監(jiān)測進行感染控制的效果評價。四、關于醫(yī)療器械、器具和物品的消毒要求 醫(yī)療器械、器具和其它物品根據(jù)其危險性分為關鍵器材、半關鍵

6、器材和非關鍵器材。消毒時需要根據(jù)其危險性分別采取消毒措施。進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品為關鍵器材，關鍵器材滅菌前應當徹底清洗、干凈。此類物品的滅菌方法包括熱力滅菌、輻射滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫甲醛蒸氣滅菌等方法以及用各種滅菌劑如戊二醛、二氧華氯、過氧乙酸和過氧化氫等進行滅菌處理的方法。使用的滅菌器械和消毒劑應為衛(wèi)生部批準的產(chǎn)品，使用時應按廠家說明書進行操作。對半關鍵器械應當采用高水平或中水平消毒法。直接進入人體體腔接觸粘膜的中危器械如胃鏡、腸鏡、陰道鏡等，使用后的常常附著大量的、不易清洗干凈的粘液，消毒難度大，引起感染的機會較多。對這些半關鍵性器材的清洗、消毒處理應特別注意每一

7、個環(huán)節(jié)。 對非關鍵性器材由于其只直接或間接與病人健康無損的皮膚相接觸，一般只需清潔處理。需要消毒時常用消毒劑噴霧、浸泡或擦拭消毒。 五、 醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護2001 年5 月頒布的 職業(yè)病防治法，旨在預防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護勞動者健康及其相關權益。該法規(guī)定了勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權利。用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。醫(yī)療機構醫(yī)務人員的職責是救死扶傷、防病治病，但因醫(yī)療機構是各類病人和各種病原微生物聚集的地方，因此，醫(yī)務人員也暴露于各種各樣的危險因素之中。國外文獻報道，醫(yī)療機構工作人員感染

8、乙型肝炎病毒（HBV）的幾率比普通人群高2一3倍。健康的醫(yī)務人員患血源性傳染病80一90是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務人員中護士占80 。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HlV）會由于污染的針頭或銳器傳染給被刺傷者，有研究表明，被已感染的患者用后的針頭刺傷，其發(fā)生HBV、HCV 和HIV 感染的危險分別是30、1.8和0.3。根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）的報告，美國每年有8700 多醫(yī)務人員因針刺傷而導致職業(yè)性感染HBV ；有成千上萬醫(yī)務人員感染HCV, 其中85會轉(zhuǎn)為HCV 長期攜帶者；截至2004 年底，經(jīng)美國疾病預防和控制中心確認的職業(yè)性HIV感染有59 例，

9、感染者中護士24 人、技術人員20 人、醫(yī)生8 人、其他醫(yī)務人員7 人，其中48 人是由于針刺傷導致的HIV 感染。因此，醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員職業(yè)安全的保護，提供必要的防護物品，針對感染的危險因素進行防范，醫(yī)務人員也應當提高職業(yè)安全意識，正確實施安全防護措施，預防職業(yè)性的健康損害。六、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，因此、 世界各國對手衛(wèi)生均給予了高度的重視，采取了各種積極有效的措施來促進醫(yī)務人員手衛(wèi)生，以預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。要慣徹和落實好有頭醫(yī)務人員手衛(wèi)生的規(guī)范，必須做到：（一）醫(yī)療機構應當建立當

10、并落實醫(yī)院的手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓，使所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識、正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒達到規(guī)定的要求。（二） 配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施，為醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。包括提供流動水、配制數(shù)量和放置位置合適的洗手池和水龍頭開關、合格的手清潔劑與手消毒劑等。 （三）嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認真洗手或者手消毒。在衛(wèi)生洗手、手上沒有可見污物時，可用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手。洗手或手消毒后應防止手部的再污染，并注意護膚。 （四）醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前

11、、脫手套后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。（五）醫(yī)療機構應當每季度對重點部門（ICU 、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手術室、產(chǎn)房、導管室等）按照正確的監(jiān)測方法對手消毒效果進行監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，應及時進行監(jiān)測，監(jiān)測的結果應符合國家有關規(guī)定。七、診療環(huán)境條件診療環(huán)境包括病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關系到病人的就診條件、舒適度，也關系到病人的就醫(yī)安全。因此保持診療環(huán)境的清潔、干燥是對醫(yī)療機構的基本要求。醫(yī)療機構應制定醫(yī)院診療環(huán)境的清潔、消毒的規(guī)章制度，并認真落實。第一，在醫(yī)院的改建、擴建與新建時，應充分考慮診療環(huán)境

12、空氣的清潔與消毒，尤其是應注意通風條件。當遇有呼吸道傳染病病人或呼吸道傳染病暴發(fā)時，應當采取有效的措施，保持良好的空氣流通。第二，對診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應定期進行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時進行清潔和消毒；對重點部門和特殊診療環(huán)境，應定期進行清潔與消毒。八、醫(yī)務人員的無菌操作技術醫(yī)務人員的無菌操作技術貫穿于整個醫(yī)療活動，如不嚴格遵守，即可直接導致病人發(fā)生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。因此醫(yī)療機構必須做到：1 制定醫(yī)院醫(yī)務人員的無菌操作技術規(guī)范，并認真落實；定期進行培訓與考核，使醫(yī)務人員的無菌操作成為醫(yī)療活動中的良好習慣。2 醫(yī)療機構應為醫(yī)務人員的無菌操作技術提供必要的、合適的設施與設備，以保證醫(yī)務人員嚴格遵守無菌操作技術規(guī)范。3 定期對醫(yī)務人員的無菌操作技