冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病Coronary Atherosclerotic Heart Disease概概 念念 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞，或致使血管腔狹窄或阻塞，或( (和和) )冠狀動(dòng)脈功能性改變冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病臟病 泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷動(dòng)脈粥樣化動(dòng)脈粥樣化纖維纖

2、維斑塊斑塊復(fù)雜病變破復(fù)雜病變破裂裂 從十幾歲開(kāi)始從十幾歲開(kāi)始從從3030歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始從從4040歲開(kāi)始?xì)q開(kāi)始主要為脂肪積聚主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠平滑肌細(xì)胞和膠原遷移、增殖原遷移、增殖斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程正常血管輕度CAD重度CAD擴(kuò)張超過(guò)代償:管腔狹窄代償性擴(kuò)張：保持固定的管腔進(jìn)展進(jìn)展中度CAD消退消退冠脈重構(gòu)冠脈重構(gòu) T淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞 (組織因子+) “激活的激活的”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (HLDDR +) 正常中層平滑肌細(xì)胞纖維帽纖維帽內(nèi)膜內(nèi)膜脂質(zhì)脂質(zhì)核心核心血管腔血管腔中層中層動(dòng)脈粥硬化

3、斑塊的解剖結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程 多發(fā)生在多發(fā)生在4040歲以后，男性多于女性（絕經(jīng)歲以后，男性多于女性（絕經(jīng)后與男性相當(dāng)）。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家較多見(jiàn)，近年后與男性相當(dāng)）。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家較多見(jiàn)，近年來(lái)，在我國(guó)本病逐年增長(zhǎng)來(lái)，在我國(guó)本病逐年增長(zhǎng)流行病學(xué)流行病學(xué) 冠心病是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。比較肯定的因素包括：高齡、高血壓、高高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)和脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)和社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素病因與發(fā)病

4、機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床分型臨床分型隱匿型冠心病隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病猝死型冠心病猝死型冠心病不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死 三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，包括塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，包括血栓形成和血管痙攣等血栓形成和血管痙攣等急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation非非ST段抬高段抬高ST Elevati

5、onST段抬高段抬高Ustable Angina不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI非非ST段抬高段抬高NQWMI-非非Q波心梗波心梗 QWNI-Q波心梗波心梗Myocardial Infarction心肌梗死心肌梗死急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征MIOcclusive ThrombusPlatelet AggregationCK-MB & = MITroponin Microvascular ObstructionPathophysiology of Acute Coronary Syndromes ACS with persistent ST-segment elevation

6、ACS without persistent ST-segment elevation一級(jí)預(yù)防：預(yù)防各種危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防或一級(jí)預(yù)防：預(yù)防各種危險(xiǎn)因素，從而預(yù)防或延緩冠心病的發(fā)生，其對(duì)象幾乎是所有的社延緩冠心病的發(fā)生，其對(duì)象幾乎是所有的社會(huì)人群會(huì)人群二級(jí)預(yù)防：對(duì)冠心病病人進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，二級(jí)預(yù)防：對(duì)冠心病病人進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性措施，防止冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展，藥物或手術(shù)防治心防止冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展，藥物或手術(shù)防治心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常預(yù)預(yù) 防防穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型

7、心絞痛心絞痛心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛Stable Angina Pectoris是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛或胸部不心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)適為主要表現(xiàn)陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解或消失硝酸酯制劑后緩解或消失概概 述述病因及誘因病因及誘因誘因：誘因：勞累、情緒激動(dòng)、受寒

8、、循環(huán)衰竭等病因：病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、心肌病、左室肥厚等心外因素：心外因素：嚴(yán)重貧血、阻塞性肺部疾患、一氧化碳中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧一過(guò)性缺血缺氧心絞痛心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 心肌耗氧心肌耗氧心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加心肌供氧心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對(duì)固定）冠脈流量 灌注壓=主動(dòng)脈平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）冠脈狹冠

9、脈狹窄固定窄固定心絞痛心絞痛發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、 左肩放射 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過(guò)15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)靜息心電圖靜息心電圖 在正常范圍，可有陳舊性心肌梗死改變或非特異性ST-T改變發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖 一過(guò)性ST段呈水平型或下垂型壓低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 早期診斷冠心病的方法動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電

10、圖 心電圖顯示缺血性ST-T改變，而當(dāng)時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，稱(chēng)為無(wú)癥狀性心肌缺血。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查C M E B e ijin g 2 2 M arch 2 0 0 3靜靜 息息 心心 電電 圖圖靜息心電圖靜息心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查CM E Beijing 22 M arch 2003上上 樓樓 后后 心心 電電 圖圖運(yùn)動(dòng)后心電圖運(yùn)動(dòng)后心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌灌注顯像心肌灌注顯像 隨冠狀動(dòng)脈血流放射性核素很快被正常心肌攝取，而缺血心肌可顯示灌注缺損心腔造影心腔造影 顯示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常正電子發(fā)射斷層心肌顯像（正電子

11、發(fā)射斷層心肌顯像（PETPET） 對(duì)心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評(píng)估心肌的活力。冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的重要手段診斷冠心病的重要手段造影的主要指征造影的主要指征 1.胸痛似心絞痛不能確診者 2.內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛，需明確冠狀動(dòng)脈病 變情況而考慮冠脈介入治療或搭橋手術(shù)者冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影診診 斷斷 典型的癥狀和體征，含用硝酸甘油后緩解，冠心病易患因素心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢查和選擇性冠狀脈造影心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛其他疾病引起的心絞痛消化系統(tǒng)疾病頸椎病變 可壓迫神經(jīng)

12、根引起心前區(qū)疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性銳痛，可向左肩及左上肢放射，限制頸部活動(dòng)可使之緩解 鑒別診斷鑒別診斷治療原則治療原則 減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，同時(shí)積極防治動(dòng)脈硬化一般治療一般治療 藥物治療藥物治療 硝酸酯類(lèi)藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 中醫(yī)中藥 其他治治 療療治治 療療介入治療介入治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀血管內(nèi)支架置入術(shù)等左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失治治 療療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 適用于藥物治療效果不好，介入治療又屬禁忌證或預(yù)計(jì)介入治療遠(yuǎn)期療效較差者不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 Unstable

13、Angina Pectoris概概 述述勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘治治 療療一般處理緩解疼痛受體阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：變異型療效最好抗

14、栓：阿司匹林、氯吡格雷他汀類(lèi)降脂藥物介入治療或外科手術(shù)治療急性心肌梗死急性心肌梗死Myocardial Infarction劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心電圖特征性動(dòng)態(tài)改變，并可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死AMI的基本病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化概概 述述 粥樣斑塊破潰、血小板聚集及血栓形成、冠脈動(dòng)脈痙攣相互作用，當(dāng)心肌缺血持續(xù)1小時(shí)以上時(shí)，即可發(fā)生AMI病病 理理 左冠脈前降支閉塞左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞右冠脈閉塞: : 左心室膈面（右優(yōu)勢(shì)型）、后間隔和右室梗塞，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞左冠脈回旋支閉塞: :

15、 左室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗塞，可累及房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干閉塞左冠狀動(dòng)脈主干閉塞: : 引起左心室廣泛梗死冠狀動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病病 理理心肌病變心肌病變冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死 常見(jiàn)心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ KillipKillip分級(jí)

16、分級(jí) ） 級(jí) 無(wú)明顯心衰 級(jí) 左心衰，肺部啰音50肺野 級(jí) 有急性肺水腫 級(jí) 有心源性休克病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)先兆：先兆：乏力、胸部不適、煩躁、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作疼痛：疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或?yàn)l死感，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油無(wú)效全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增加和血沉增快等胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆癥癥 狀狀心律失常：心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見(jiàn)，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克：低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭：心力衰竭：AMI引起的左心衰竭稱(chēng)泵衰竭，急性右

17、室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥癥 狀狀在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱乳頭肌功能不全時(shí)，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音室間隔穿孔時(shí)在胸骨左緣第34肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴震顫在梗死后23d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時(shí)則有其相應(yīng)的體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)：面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)： 寬而深的Q波（病理性Q波） ST段呈弓背向上型抬高，或與直立的T波融合成一條弓背向上的單向曲線 T波逐漸倒置背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)相反的改變變： R波增高 ST段壓低 T波直立并增高

18、STST段抬高性心肌梗死的心電圖段抬高性心肌梗死的心電圖STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死非非STST段抬高性心肌梗死心電圖段抬高性心肌梗死心電圖心內(nèi)膜下心肌梗死：心內(nèi)膜下心肌梗死：無(wú)病理性Q波；普遍性的ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高；對(duì)稱(chēng)性T波倒置無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)/高大T波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成 心電圖分期心電圖分期梗塞部位梗塞部位 出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)出

19、現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián) 前間壁前間壁前壁（局限）前壁（局限）高側(cè)壁高側(cè)壁下下 壁壁正后壁正后壁前側(cè)壁前側(cè)壁下側(cè)壁下側(cè)壁 廣泛前壁廣泛前壁 V V1 1、V V2 2、V V3 3V V3 3、V V4 4、V V5 5、aVLaVL、aVFaVFV V7 7、V V8 8、V V9 9V V5 5、V V6 6、aVLaVL、aVFaVF 、aVLaVL V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5 心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死的心電圖定位診斷急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死一般化驗(yàn)檢查一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/

20、CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnITnI / / TnTTnT）增高增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶及壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化水平的動(dòng)態(tài)變化輔助檢查輔助檢查放射性核素檢查放射性核素檢查 對(duì)梗死部位范圍、程度等作出定量診斷超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 心肌梗死時(shí)梗死區(qū)心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度降低，并伴左室射血分?jǐn)?shù)降低診診 斷斷 典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖、及實(shí)驗(yàn)室檢查老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久

21、的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察，以確定診斷非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大鑒別診斷鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層分離急腹癥 并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂室壁瘤栓塞心肌梗死后綜合征肩-手綜合征AMIAMI的治療原則的治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥一般處理一般處理 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈輸液通道 吸氧 休息 飲食 保持大小便通暢 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 治治 療療心肌再灌注心肌再灌注 用藥物溶栓和介入治療的方法，早期恢復(fù)冠脈

22、血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善預(yù)后治治 療療治治 療療藥物溶栓治療適應(yīng)證：藥物溶栓治療適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛，時(shí)間30min，硝酸甘油不能緩解相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病612h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓年齡70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇藥物溶栓治療禁忌證：藥物溶栓治療禁忌證：近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過(guò)不易壓迫止血的深部動(dòng)脈嚴(yán)重高血壓，血壓160/110mmHg或疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）出血性疾病或有出

23、血傾向嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤治治 療療常用溶栓藥物的劑量和方法：常用溶栓藥物的劑量和方法： 藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶150萬(wàn)IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min內(nèi)滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次鏈激酶皮試陰性后150萬(wàn)IU60min內(nèi)靜脈滴入治治 療療冠脈再通的臨床指標(biāo)：冠脈再通的臨床指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失ST段2h內(nèi)回降50%CPK-MB峰值時(shí)間提前（14h內(nèi)）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常治治 療療介入治療介入治療 經(jīng)溶栓治療冠脈再通但又再堵塞或仍有重度狹窄者，可緊急施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（補(bǔ)救性P

24、TCA）直接直接PTCAPTCA及支架置入及支架置入 已逐漸開(kāi)展，多數(shù)研究顯示效果優(yōu)于藥物溶栓，但要求設(shè)備及技術(shù)條件較高治治 療療左冠狀動(dòng)脈前降支近端左冠狀動(dòng)脈前降支近端9595狹窄狹窄治治 療療球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失治治 療療治治 療療治治 療療治治 療療其它藥物治療其它藥物治療硝酸酯類(lèi)藥物受體阻滯劑抗凝劑抗血小板聚集藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類(lèi)藥物極化液、低分子右旋糖酐、促進(jìn)心肌代謝藥物 心律失常的治療心律失常的治療室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速：室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速：利多卡因、胺碘酮室顫：室顫：盡快非同步直流電復(fù)律緩慢心律失常：緩慢心律失

25、常：阿托品、短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。藥物治療無(wú)效時(shí)宜行人工心臟起搏心力衰竭的治療心力衰竭的治療早期出現(xiàn)肺淤血、肺水腫而不伴有周?chē)嘧⒉蛔阏?，使用利尿劑和硝酸酯?lèi)對(duì)肺水腫伴有周?chē)嘧⒉蛔慵靶菘苏撸墒褂梅茄蟮攸S類(lèi)正性肌力藥物，除非伴有快心室率的室上性心動(dòng)過(guò)速，一般不推薦使用洋地黃，特別是梗死早期24h內(nèi)要格外慎重低血壓和休克治療低血壓和休克治療周?chē)軓埩Σ蛔悖憾喟桶?、間羥胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血漿、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氫鈉經(jīng)上述治療血壓不升，周?chē)苊黠@收縮者，謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行輔助循環(huán)，有助于改善冠狀循環(huán)，提升血壓

26、右心室梗死的治療右心室梗死的治療 右心室梗死引起右心衰竭伴低血壓而無(wú)左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)充血容量，使肺楔壓維持在1518mmHg，可靜脈滴注低分子右旋糖酐及生理鹽水，24h內(nèi)輸液總量可達(dá)30006000ml。如低血壓未能糾正可給予正性肌力藥物，多巴酚丁胺為首選，避免應(yīng)用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)心臟起搏非非STST段抬高性心肌梗死治療段抬高性心肌梗死治療治療措施與ST段抬高的心肌梗死有區(qū)別抗栓不溶栓低危組（無(wú)合并癥、血流動(dòng)力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛）以阿司匹林和肝素治療為主中危和高危組以介入治療首選 A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶） anti-anginals 抗心

27、絞痛，硝酸類(lèi)制劑 B beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制好血壓 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉預(yù)預(yù) 防防無(wú)癥狀性心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血概概 述述指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但無(wú)心肌缺血的臨床癥狀，也稱(chēng)隱匿型冠心病病人多在中年以上，無(wú)自覺(jué)癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有缺血性ST-T變化診斷診斷 當(dāng)靜息或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示心