談五行學(xué)說在臨床上的具體運(yùn)用

1、【秦伯未】談五行學(xué)說在臨床上的具體運(yùn)用 2016-01-04 中醫(yī)五運(yùn)六氣 中醫(yī)五運(yùn)六氣 中醫(yī)五運(yùn)六氣 微信號(hào) chayunqi功能介紹 學(xué)習(xí)傳統(tǒng)中醫(yī)，回歸自然生活。（中醫(yī)五運(yùn)六氣疾病、氣候及個(gè)人體質(zhì)預(yù)測(cè)。）五行學(xué)說，本來以相生相克的規(guī)律說明自然界事物之間的相互關(guān)系。臨床上運(yùn)用五行學(xué)說，主要也是解釋人體內(nèi)臟的相互聯(lián)系及生理、病理的復(fù)雜變化，從其正常和不正常情況下所反映的現(xiàn)象，作為推斷病情和確定治法的依據(jù)之一。為此，臨床上具體運(yùn)用五行學(xué)說，首先要注意兩個(gè)方面；一、必須以內(nèi)臟為基礎(chǔ)，離開了內(nèi)臟活動(dòng)的真實(shí)反映來談五行，便會(huì)落空。二、必須依據(jù)病因和病情的發(fā)展，在辨證施治下適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用五行學(xué)說，否則也是不

2、切實(shí)際的。事實(shí)表明，醫(yī)學(xué)上既然將五行分屬內(nèi)臟，臨床運(yùn)用就不能離開內(nèi)臟來談五行。內(nèi)臟發(fā)病的原因不同，演變不同，離開了內(nèi)臟疾病的本質(zhì)和變化，刻板地強(qiáng)調(diào)五行生克，顯然是理論脫離實(shí)際。人體內(nèi)臟之間本有一種調(diào)整的本能，表現(xiàn)為相依相存，相反相成，保持其活動(dòng)均勢(shì)，是為正?，F(xiàn)象。反之，當(dāng)生不生，當(dāng)制不制，或相生不及，相制太過，以及其他紊亂現(xiàn)象，都為病征。在這種情況下運(yùn)用五行生克規(guī)律來治療，也有幾個(gè)大法：一、補(bǔ)母，用于相生不及。如腎虛影響肝臟亦虛，稱為水不生木，治以滋腎為主；或者肝虛影響腎臟亦虛，稱為子盜母氣，也在補(bǔ)肝的同時(shí)樸腎。這些虛證上利用母子關(guān)系治療，即所謂“虛則補(bǔ)其母”。二、瀉子，用于母子關(guān)系的實(shí)證。如

3、肝火偏旺，有升無降，可用瀉心方法，所謂“實(shí)則瀉其子”。三、抑強(qiáng)，用于相克太過。如肝氣橫逆，犯胃克脾，稱為木克土，用平肝、疏肝為主。也有木本克土，反為土克，稱為反克，亦叫相侮，如脾胃壅滯，影響肝氣條達(dá)，當(dāng)以運(yùn)脾和胃為主。使主因削弱，則被制者的機(jī)能自然易于恢復(fù)。四、扶弱，用于相克不及。如肝虛郜滯，影響脾胃健運(yùn)，稱為木不疏土，治宜和肝為主，兼予健脾，以加強(qiáng)雙方的機(jī)能。這里說明了生克關(guān)系是兩方面的，運(yùn)用這規(guī)律來治療，必須雙方考慮，又必須分清主次。假如認(rèn)為相生是母子關(guān)系，而重視其母、忽視其子，或在相克的現(xiàn)象下，重視克者而忽視被克者，都是不夠全面的。例如水不生木，用滋腎養(yǎng)肝，木橫克土，用疏肝健脾和平肝和胃

4、，均是生者與被生者和克者與被克者結(jié)合治療。在滋養(yǎng)肝腎中，如果水不生木，則以腎為主，子盜母氣，則以肝為主，同樣地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木橫克土，以疏肝、平肝為主，倘因土反侮木，便以運(yùn)脾、和胃為主，均有一定的主次。此外，臨床上掌握病情，制止其發(fā)展和促進(jìn)其復(fù)原，也能運(yùn)用五行生克規(guī)律來治療。比如見到肝實(shí)證有克制脾胃的傾向，就應(yīng)先健脾胃，使脾胃不受損害，痊愈較速。又如肝虛久不復(fù)元，雖然腎臟不虛弱，也可結(jié)合滋腎，加強(qiáng)肝臟的恢復(fù)。這種利用生克來防治，必須根據(jù)具體情況是否需要來決定；如能直接解決，就不必要強(qiáng)調(diào)生克，牽涉到其他方面。以上是臨床上運(yùn)用五行生克的大綱大法?，F(xiàn)在再分相生和相克兩個(gè)方面來談其具體運(yùn)用

5、。由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，存在一些空白點(diǎn)，請(qǐng)補(bǔ)充和指正。一、相生規(guī)律在臨床的運(yùn)用 五行相生系一種正常的生理現(xiàn)象。臨床上運(yùn)用這規(guī)律來治療，多屬于母虛累及其子，其次是子盜母氣，再次是單純子病，均可利用母子關(guān)系加強(qiáng)相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子關(guān)系，它的原則是“虛則補(bǔ)其母”。凡母虛累子，先有母的證狀，子盜母氣，先有子的證狀；如單純子病，須有子虛久不復(fù)元的病史。這樣，三者的治法相似，處方就有主次之分。(一)水不生木 即腎虛不能養(yǎng)肝。臨床表現(xiàn)在腎虛為陰不足，多見耳鳴，腰酸，膝軟，遺精；肝虛為血不足，多見消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉瞤。陰虛能生內(nèi)熱，血虛也能生內(nèi)熱，且易引起虛陽上擾，故進(jìn)一步可出現(xiàn)顴紅，潮熱，手

6、足心熱，頭暈，肢麻顫抖等證，脈象或見細(xì)弱，或見細(xì)數(shù)，或見細(xì)弦，舌質(zhì)亦或淡或嫩紅。這種腎陰虧耗不能養(yǎng)肝的證候，臨床上常見的為肝風(fēng)眩暈。張景岳曾說：“眩暈一證，虛者居其八九”，主張用左歸飲(地黃、山藥、萸肉、杞子、茯苓、甘草)；葉天士也明白指出：“暈眩煩勞即發(fā)，此水虧不能涵木，厥陽化風(fēng)鼓動(dòng)”，常用滋陰潛陽法。除內(nèi)傷雜證外，溫病傳入下焦，耗傷真陰時(shí)亦常出現(xiàn)眩暈，溫病條辨用加減復(fù)脈湯(生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、甘草)，佐以一甲煎(牡蠣)，二甲煎(牡蠣、鱉甲)，三甲煎(牡蠣、鱉甲、龜版)。處方法則：滋水涵木法，滋腎養(yǎng)肝法，滋補(bǔ)肝腎法，乙癸同源法。常用藥物：滋腎陰生熟地、鱉甲、天冬、女貞子；養(yǎng)肝血?dú)w身

7、、白芍、制首烏、渣沙蔸、阿膠、黑芝麻；熄風(fēng)潛陽龜版、玳瑁、生牡蠣、石決明、真珠母、天麻、菊花、鉤藤。(二)木不生火。即肝虛不能溫養(yǎng)心臟，表現(xiàn)為血虧和生氣不強(qiáng)，心血和心陽、心神衰弱，如消瘦、膽怯、心悸、驚惕、健忘、失眠、脈象細(xì)弱或結(jié)代或寸脈不靜等。肝為藏血之臟，內(nèi)寄相火為肝的生發(fā)之氣，心主生血而司君火，火明則神志清朗，這是木火相生的主要關(guān)系。故木不生火的心虛證，多見意志蕭索，神情譫蕩不收，補(bǔ)肝以養(yǎng)心，又當(dāng)偏于溫養(yǎng)。養(yǎng)心湯(人參、黃芪、白術(shù)、甘草，當(dāng)歸、白芍、肉桂、五味子、茯苓、遠(yuǎn)志、陳皮)用血藥以補(bǔ)其體，氣藥以助其用，其中肉桂能溫肝，亦能壯心陽，實(shí)為主藥。用木生火來治療心虛，側(cè)重在肝陽虛弱，如果

8、心陽虛弱而不屬于木不生火的，應(yīng)從本臟治療，如復(fù)脈湯(人參、桂枝、阿膠、生地、麥冬、甘草、麻仁、姜、棗)便是。處方法則：補(bǔ)肝養(yǎng)心法，溫養(yǎng)心肝法。常用藥物：養(yǎng)肝血見前，養(yǎng)心血生地、麥冬、阿膠、棗仁、龍眼；溫心陽人參，肉桂、紫石英、五味子。(三)火不生土。即心火或命門衰微，不能溫脾：五行分配必火屬心，但在臨床上運(yùn)用這規(guī)律，多指命門之火，也就是腎陽。脾為陰土，惡濕，以陽為用，陽虛則運(yùn)化無權(quán)。所以火不生土的證狀，在命火虛為畏寒，四肢不溫；在脾陽虛為食入艱化，脹滿，腹瀉，或水濕積聚，小便不利，形成浮腫。因?yàn)槟I陽和脾陽有密切關(guān)系，脾陽依靠腎陽來溫養(yǎng)，所以脾腎陽虛證候以補(bǔ)腎陽為主，但既然同病，也不能忽視健脾。

9、例如真武湯(附子、白術(shù)、茯苓，白芍、生姜)治水氣，就用了白術(shù)、茯苓、生姜的健中溫中；四神丸(破故紙、吳萸、肉果、五味子、生姜、大棗)治五更泄瀉，也用了肉果、生姜、大棗溫中補(bǔ)土。更明顯的如傷寒論里理中湯(人參、白術(shù)，炮姜、甘草)治太陰病，加入附子為附子理中湯，便治少陰病，可見在溫脾的基礎(chǔ)上進(jìn)一步溫腎，是助火生土的正常治法。這里必須說明一個(gè)問題，即心火與脾陽的關(guān)系。我認(rèn)為這類實(shí)例在臨床上并不少見。張仲景治痰飲病用苓桂術(shù)甘湯(茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草)，治水氣上凌心悸用桂苓草棗湯(桂枝、茯苓、甘草、大棗)等，用桂枝的目的即在溫心陽以助脾陽的健運(yùn)。故溫命火用附子，溫心陽用桂枝。本草疏證論桂枝有六種用法：

10、和營，通陽，利水，下氣，行瘀，補(bǔ)中。這些作用都與心臟有關(guān)，尤其是用于補(bǔ)中法，含有火生土的意義。假如忽視了這方面，只將火不生土認(rèn)作脾腎關(guān)系，從整個(gè)五行生克規(guī)律來講，就很難說通了。處方法則：益火補(bǔ)土法，溫腎健脾法，溫補(bǔ)脾腎法，通陽健中法。常用藥物：溫腎陽熟附片、肉桂、巴戟天、葫蘆巴、仙茅、益智仁、補(bǔ)骨脂、鹿茸；溫心陽見前，溫脾陽白術(shù)、干姜、砂仁、肉果。(四)土不生金 即脾胃虛弱，不能滋養(yǎng)肺臟。脾和胃的功能不同，但作用是統(tǒng)一的，故在土虛證上往往并提。脾胃虛弱為食果，消化不良，大便溏泄，肺虛則為氣短，干咳，或吐粘痰，或痰內(nèi)帶血。這些證候常見于肺癆后期，此時(shí)補(bǔ)肺氣則易生脹滿，養(yǎng)肺陰又慮增加腹瀉，只有側(cè)重

11、脾胃用甘平補(bǔ)中一法，使后天生氣充沛，則肺臟可得到滋養(yǎng)。用參苓白術(shù)散(人參、白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、甘草、陳皮、蓮肉、砂仁、桔梗)，方內(nèi)山藥、扁豆、苡仁等不僅補(bǔ)脾，也能補(bǔ)肺，同入肺脾兩經(jīng)。至于一般所說的肺脾兩虛證，多指氣分不足，且多由中氣虛弱引起。表現(xiàn)為行動(dòng)少氣乏力，語音低微，表虛多汗等，與土不生金有區(qū)別，當(dāng)用李東垣調(diào)中益氣湯(黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、白芍、五昧子、陳皮、升麻、柴胡)，即補(bǔ)中益氣湯加入白芍、五味子補(bǔ)肺斂氣。處方法則：培土生金法，補(bǔ)養(yǎng)肺脾法。常用藥物：補(bǔ)脾胃中氣黨參、白術(shù)、山藥、扁豆、炙甘草、紅棗；補(bǔ)肺氣人參、黃芪、五味子、冬蟲夏草，養(yǎng)肺陰北沙參、麥冬、百合、石斛、玉竹

12、、梨膏。(五)金不生水 即肺虛不能輸布津液以滋腎。臨床表現(xiàn)多為肺腎陰虛，兼有內(nèi)熱，如氣短，干咳，口渴，小便短赤，腰膝酸軟等。治宜百合固金湯(百合、生熟地、麥冬、玄參、當(dāng)歸、白芍、貝母、桔梗、甘草)補(bǔ)肺滋腎。也有腎陰虧耗，虛火上炎，因肺熱津燥，亦現(xiàn)金不生水現(xiàn)象。這是其本在下，其標(biāo)在上，當(dāng)以滋腎為主，方如八仙長壽丸(生地、山萸、丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、麥冬、五昧子)，即六昧地黃丸加麥冬、五昧子補(bǔ)肺。正因?yàn)榉文I相互影響，治療又相互照顧，所以又稱金水相生。時(shí)病論里治肺腎兩虧，用人參、麥冬、五味子補(bǔ)肺斂肺，知母，玄參清肺又能滋腎，并以甘草協(xié)和諸藥，謂有“金能生水、水能潤金之妙”，便是例子。臨床上常用開肺

13、必利小便，乃指肺與膀胱的生理關(guān)系。肺為水之上源，膀胱為水之下流，肺氣宣暢則三焦通調(diào)，水道自利，不同于相生意義，不能引用金生水來解釋。處方法則：補(bǔ)肺滋腎法，滋養(yǎng)肺腎法，金水相生法。常用藥物：養(yǎng)肺明見前；滋腎陰見前。二、相克規(guī)律在臨床的運(yùn)用相克與相生同樣是一種生理現(xiàn)象。病證上所說的相克，包括相克太過、相克不及和反克現(xiàn)象，故有虛實(shí)復(fù)雜的證狀出現(xiàn)。總的說來，分強(qiáng)弱兩面，即克者屬強(qiáng)，表現(xiàn)為機(jī)能亢進(jìn)；被克者屬弱，表現(xiàn)為機(jī)能衰退。因而治療上同時(shí)采取抑強(qiáng)扶弱的手段，并側(cè)重在制其強(qiáng)盛，使弱者易于恢復(fù)。另一方面強(qiáng)盛而尚未發(fā)生相克現(xiàn)象，必要時(shí)也可利用這規(guī)律，預(yù)先加強(qiáng)被克者的力量，以防止病情的發(fā)展。從疾病的發(fā)展變化來

14、看相克，并不是前后都一致的。例如鼓脹病，他在整個(gè)病程中所出現(xiàn)的證候，便包括了木橫克土、木不克土和土反侮木等現(xiàn)象，治療上雖然不離肝脾腸胃，治法上就有很大出入。說明臨床上運(yùn)用相克時(shí)，不能固執(zhí)一端，一成不變。(一)木橫克土，本不疏土，土反悔木 木橫克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝氣太強(qiáng)，表現(xiàn)為頭脹，脅痛，胸悶太息，少腹脹。脾弱包括胃氣阻滯，如食呆，脘痞脹痛，頻作暖氣和矢氣等。由于肝旺多指肝氣橫逆，治療上常用疏肝理氣為主，結(jié)合健脾和胃，方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳殼、香附、陳皮，甘草、生姜)、調(diào)氣湯(香附、青陳皮、烏藥、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降氣湯(沉香、香附、延胡、金鈴子、砂仁、甘草)。木

15、克土的證候以肝氣犯胃為多，并因胃而影響及腸，胃痛中的氣痛，常因惱怒后肝氣所引起，劉草窗的痛瀉要方(白芍、陳皮，白術(shù)、防風(fēng))，目的亦為瀉肝和胃而疏腸中氣滯。因此，本證在臨床最為多見，一般稱為肝胃不和。木不疏土，由肝氣郁結(jié)所致。肝氣失其條達(dá)，影響脾胃功能遲鈍，出現(xiàn)精神抑郁，胸脅滿悶，食步艱化，腹脹，大便或秘或溏等證狀。治宜舒肝健脾，用逍遙散(當(dāng)歸、白芍、柴胡、白術(shù)、茯苓、甘草、煨姜)，亦可加入枳殼、陳皮和胃。治療肝氣和肝郁，雖然同以理氣為主，藥物如柴胡等亦通用，但由于發(fā)病和病機(jī)不同，方劑的組成并不一樣。反克現(xiàn)象在肝和脾胃亦為多見常見，因有木之與土，此勝彼負(fù)之說，但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起，

16、亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，產(chǎn)生肝火內(nèi)郁，成為虛性亢奮現(xiàn)象，宜用化肝煎(白芍、青陳皮，丹皮、山梔、貝母、澤瀉)。若由脾胃形成，則以濕熱積滯為多，與腸亦有密切關(guān)系，當(dāng)用導(dǎo)氣湯(黃連、黃芩、當(dāng)歸、白芍、枳殼、檳榔、木香、大黃)加減。處方法則：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，調(diào)理肝脾法，理氣暢中法。常用藥物：疏肝氣青皮、制香附、金鈴子、香櫞、柴胡、廣郁金、玫瑰花、蘇羅子、荔子核；調(diào)脾胃中氣枳殼、陳皮、砂仁、蔻仁、佛手；化脾胃濕熱積滯黃連、半夏、木香、枳實(shí)、大腹子皮。(二)土旺克水，土不克水，水反克土 土旺克水，即胃實(shí)耗傷腎陰，常見于胃有實(shí)熱，即傷寒論)少陰病用急下存陰的證候。

17、但臨床上慣稱邪熱傷陰，很少引用生克學(xué)說。與此相反，土不克水是脾虛而水濕泛溢，成為水腫脹滿。張景岳說：“水為至陰，故其本在腎；水惟畏土，故其制在脾?！敝我藴剡\(yùn)脾陽，用實(shí)脾飲(白術(shù)、茯苓、干姜、生姜、紅棗、甘草、豆蔻、大腹皮、厚樸、木香、附子、木瓜)為主。水反克土為腎病影響脾臟功能，常見于水腫證，內(nèi)經(jīng)所謂“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，用金匱腎氣丸(附子、肉桂、熟地、山萸、山藥，茯苓、澤瀉、丹皮)溫腎為主，結(jié)合胃苓湯(蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、肉桂、白術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓)以治標(biāo)。處方法則：急下存陰法，敦土利水法，溫腎健脾法。常用藥物；瀉胃熱大黃、玄明粉、枳實(shí)；溫脾陽見前；溫腎陽見前；

18、利水濕茯苓皮、澤瀉、車前子，冬瓜皮、川椒目、豬苓，大腹皮、葫蘆瓢、生姜皮、通草。(三)水旺克火，水不克火，火反克水 水旺克火即腎陰郁遏心陽，表現(xiàn)為水氣上逆，先有臍下悸，再見胸悶心悸，奔豚證即屬這一類，宜桂枝加桂湯(桂枝、白芍、甘草、姜、棗)。如果水氣內(nèi)停，命火衰微不能氣化，不見心氣虛弱證狀的，當(dāng)用真武湯(附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍)溫腎利水。水不克火是腎陰不足，心火偏旺，證見遺精腰痛，心煩失眠，宜滋腎清心，用黃連阿膠湯(黃連、阿膠、黃芩、白芍、雞子黃)加生地。這里應(yīng)注意兩個(gè)問題：一是水屬北方，火屬南方，所以黃連阿膠湯也稱補(bǔ)北瀉南法。但本方主要是著重在心臟本身的血虛火旺，如有腎虛證狀，宜加入滋

19、腎藥。二是腎為水火之臟，腎陰虛亦能使相火偏旺，出現(xiàn)夢(mèng)遺、耳鳴、喉痛、咽干等證，也稱水不制火，宜用滋陰降火的知柏八昧丸(生地、山萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、黃柏、知母)。這種屬于一贓本身水火的偏盛偏衰，不能與五行生克的水不克火混為一談?；鸱纯怂号c水不克火往往互為因果，治法無多大出入。臨床上又對(duì)一般熱盛傷陰，慣常稱做水不制火，意義有別。處方法則：通陽制水法，扶陽逐陰法，滋陰降火法，補(bǔ)北瀉南法，養(yǎng)陰清熱法。常用藥物：溫心陽見前；溫腎陽見前；清心火黃連、竹葉、焦山梔、蓮子芯、燈心；清命火黃柏、知母。(四)火旺克金，火不克金，金反克火 火旺克金即心火消爍肺臟氣陰。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺熱傷津，

20、如火嗽證咳痰稠粘，咽喉不利，用黃芩知母湯(黃芩、知母、山梔、杏仁、貝母、桑皮，花粉、桔梗，甘草)。習(xí)慣上對(duì)于一般邪熱傷肺，亦稱火克金，應(yīng)加區(qū)別。火不克金是心陽不能溫肺，屬于肺寒證候。內(nèi)經(jīng)上說：“心移寒于肺，肺消，飲一溲二”，金匱要略上說：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷”，均是心火衰微，形成肺氣消索。心肺本為二陽臟，欲溫肺金，當(dāng)扶心陽，但宜溫養(yǎng)，溫潤，不可偏于辛熱，用溫肺湯(人參、肉桂、干姜、甘草、鐘乳石、半夏、橘紅、木香)加減。金反克火當(dāng)為肺寒而影響心陽不宣，固臨床上少見，從略。處方法則：瀉火清金法，清熱潤肺法，養(yǎng)心溫肺法。常用藥物：清心火見前；清肺熱桑皮、馬兜鈴、川貝母、黃芩；溫肺寒款冬花、白石英、遠(yuǎn)志、百部。(五)金旺克木，金不克術(shù)，木反克金 金旺克木即肺肅太過，肝氣受制。臨床上對(duì)于肝氣證候常用肅肺佐治，所謂佐金平木，但單純由肺形成的肝病并不多見，從略。金不克木當(dāng)為肺虛而引起肝旺，臨床上亦比較少見。肺癆后期雖有出現(xiàn)，多與腎虛不能養(yǎng)肝有關(guān)。木反悔金指肝火偏