開展第三方藥品物流業(yè)務(wù)申請(qǐng)書

1、受理編號(hào)：開展第三方藥品物流業(yè)務(wù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（加蓋公章）填報(bào)日期：受理部門：受理日期：2表二企業(yè)基本情況表申請(qǐng)單位：師章）填報(bào)日期：4尹月日企業(yè)名稱住 所營(yíng)業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)登記注冊(cè) 時(shí)間年 月日后效期年 月日開辦時(shí)間年 月日注冊(cè)資金 （萬(wàn)元）上年綜合物流營(yíng) 業(yè)收入（萬(wàn)元）法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人藥品質(zhì)量管理 負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱自有/租用 倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)總面積自有/租用 運(yùn)輸車數(shù)量其中冷藏 車數(shù)量業(yè)務(wù)覆蓋區(qū)域（）國(guó)際范圍（）全國(guó)范圍（）跨省區(qū) （）省內(nèi)范圍業(yè)務(wù)運(yùn)宮網(wǎng)點(diǎn) 數(shù)量申請(qǐng)開展第二方 藥品物流業(yè)務(wù) 范圍聯(lián)系人聯(lián)系電話申報(bào)材料目錄編號(hào)材料內(nèi)容備注1營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2企業(yè)情況簡(jiǎn)介3企業(yè)人員情況（包括藥品

2、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員職稱/學(xué)歷情況）4業(yè)務(wù)覆蓋地區(qū)及運(yùn)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)情況5各倉(cāng)庫(kù)地址、平面圖及功能分區(qū)（注明倉(cāng)庫(kù)總面積，常溫、陰涼、冷庫(kù)面積）6倉(cāng)庫(kù)產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同7現(xiàn)代物流倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施、設(shè)備情況8計(jì)算機(jī)信息化管理情況9運(yùn)輸設(shè)備（各類型車輛和冷藏設(shè)備）明細(xì)10質(zhì)量承諾書11藥品物流業(yè)務(wù)相關(guān)管理制度、記錄目錄注：以上材料均需加蓋本企業(yè)公章確認(rèn)意見表企業(yè)名稱住 所營(yíng)業(yè)執(zhí)照注登記注冊(cè) 時(shí)間年 月日后效期年 月日開辦時(shí)間年 月日注冊(cè)資金 （萬(wàn)元）上年綜合物流營(yíng) 業(yè)收入（萬(wàn)元）法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人藥品質(zhì)量管理 負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱自有/租用 倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)總面積自有/租用 運(yùn)輸車數(shù)量其中冷藏 車數(shù)量申請(qǐng)開展第二方藥品物流 業(yè)務(wù)范圍現(xiàn)場(chǎng)檢查情況經(jīng)辦人意見簽字：年月日確認(rèn)意見簽字：年月日5表四開展第三方藥品物流業(yè)務(wù)確認(rèn)件物流確認(rèn)字200X 號(hào)企業(yè)名稱：營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：住所：倉(cāng)庫(kù)地址：藥品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人：藥品物流業(yè)務(wù)范圍：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，符合第三方藥品物流企業(yè)從事藥品物流業(yè)務(wù)