如何正確執(zhí)行醫(yī)囑2015

1、如何執(zhí)行醫(yī)囑 藥劑科藥劑科根據(jù)醫(yī)囑給藥根據(jù)醫(yī)囑給藥 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達(dá)到診治的目的而擬定的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名。執(zhí)行醫(yī)囑制度及流程執(zhí)行醫(yī)囑制度及流程1.醫(yī)囑由醫(yī)生直接提交給護(hù)士工作站，由護(hù)士在護(hù)士站進(jìn)行轉(zhuǎn)抄和整理。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆寫(xiě)“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行和取消醫(yī)囑必需簽名并注明時(shí)間。2.醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑必需問(wèn)清核實(shí)后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)一

2、般以文字醫(yī)囑為據(jù)，除搶救和手術(shù)中不得不下達(dá)的口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)敘一遍無(wú)誤后，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)藥物后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)生及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑。3.護(hù)士每班要查實(shí)本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，核對(duì)上一班醫(yī)囑。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對(duì)方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，回病房后重開(kāi)醫(yī)囑并按時(shí)執(zhí)行。5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并有交班文字記錄。6.醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給患者做對(duì)癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況時(shí)，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。7.醫(yī)囑執(zhí)行后，要觀察效果與不良反應(yīng)，在輸液過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患

3、者病情及藥物作用科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸液速度，預(yù)防輸液反應(yīng)。對(duì)因各種原因所致患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好相關(guān)記錄。8.常規(guī)流程：閱讀-查對(duì)-確認(rèn)-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應(yīng)觀察。口頭醫(yī)囑的使用與確認(rèn)制度口頭醫(yī)囑的使用與確認(rèn)制度1.在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2.危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3.在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱(chēng)，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。4.搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。5.在接獲電話重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽(tīng)護(hù)士需對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確

4、認(rèn)無(wú)誤后方能記錄。6.對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格遵守客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，減少醫(yī)療糾紛。2、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，有特殊要求的除外。3、各種表格的楣欄和底欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整。4、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用原色筆畫(huà)雙橫線，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方更正并簽全名。不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。6、實(shí)習(xí)護(hù)士，試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改，并簽全名

5、（注意：嚴(yán)禁代替簽名）。7、因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（注意：記錄時(shí)間應(yīng)是書(shū)寫(xiě)時(shí)間，不是搶救或死亡時(shí)間）。8、日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。9、為了保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。12、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)、多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)。13、當(dāng)天7:00總結(jié)的出入量，應(yīng)填寫(xiě)在前一天時(shí)間的出入量欄內(nèi)。三、臨時(shí)醫(yī)囑單三、臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。1、“護(hù)士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行人簽名欄”、“查對(duì)人

6、簽名欄”分別由執(zhí)行護(hù)士和查對(duì)護(hù)士簽名。2、除醫(yī)生執(zhí)行的醫(yī)囑外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它醫(yī)囑都應(yīng)有執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人簽名。嚴(yán)格遵守誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，嚴(yán)禁漏簽字或由他人代替簽字的現(xiàn)象發(fā)生。3、要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。4、輸血醫(yī)囑需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人和執(zhí)行人均在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。5、臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效，在12小時(shí)內(nèi)使用的及時(shí)書(shū)寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名，若未使用的在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆寫(xiě)“未用”，并用藍(lán)墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名。6、藥物過(guò)敏試驗(yàn)，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)是做皮試的時(shí)間，不是看結(jié)果的時(shí)間，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端。結(jié)果陰性的用藍(lán)墨水筆記錄，陽(yáng)性

7、結(jié)果的用紅墨水筆記錄+。PPD試驗(yàn)需48-72小時(shí)看結(jié)果，“執(zhí)行時(shí)間欄”除記錄執(zhí)行時(shí)間外，還應(yīng)記錄看結(jié)果的日期和時(shí)間。7、因故（如欠幣、缺藥、拒絕執(zhí)行等）末執(zhí)行的醫(yī)囑。用紅墨水筆在“執(zhí)行時(shí)間欄”內(nèi)寫(xiě)“未執(zhí)行”，用藍(lán)墨水筆簽名，并及時(shí)與醫(yī)生溝通，告知主管醫(yī)生醫(yī)囑未能執(zhí)行情況，同時(shí)做好護(hù)理記錄。8、執(zhí)行中的醫(yī)囑因故需停用時(shí)，醫(yī)生應(yīng)重開(kāi)“停用該組醫(yī)囑”的醫(yī)囑，不應(yīng)直接取消該醫(yī)囑，以免發(fā)生被“取消”醫(yī)囑護(hù)士有執(zhí)行簽字等問(wèn)題。9、對(duì)醫(yī)生開(kāi)出的不規(guī)范醫(yī)囑或問(wèn)題醫(yī)囑（如：立即抽血查E4A，下午執(zhí)行），一定要與醫(yī)生溝通，不能盲目地執(zhí)行。10、搶救病人時(shí)可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，其它情況原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如執(zhí)行口頭醫(yī)

8、囑后應(yīng)督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。執(zhí)行護(hù)士及時(shí)簽字，完善書(shū)寫(xiě)。11、如病情需要多管輸液時(shí)，一定要有醫(yī)囑，以免發(fā)生輸液過(guò)快、量過(guò)多而發(fā)生心衰等問(wèn)題。12、有時(shí)間規(guī)定的醫(yī)囑一定要按時(shí)執(zhí)行，有滴速要求的輸液嚴(yán)格按醫(yī)囑要求的速度輸入，無(wú)特殊要求的醫(yī)囑按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作。13、出院、死亡臨時(shí)醫(yī)囑空白處應(yīng)畫(huà)豎線注銷(xiāo)。四、長(zhǎng)期醫(yī)囑四、長(zhǎng)期醫(yī)囑 執(zhí)行單執(zhí)行單 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單是指護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥后的記錄1、僅用于靜脈輸液、靜脈注射、肌注、皮下注射的執(zhí)行記錄。2、執(zhí)行單每項(xiàng)醫(yī)囑的起止時(shí)間必須與醫(yī)囑時(shí)間相符，并按時(shí)間先后順序轉(zhuǎn)抄。3、藥名、劑量、時(shí)間、用法與醫(yī)囑內(nèi)容相一致，有滴速規(guī)定的應(yīng)轉(zhuǎn)抄滴速。4、Bid、Q8h、

9、Q6h、Q4h的醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、按時(shí)的執(zhí)行，并簽名避免少記錄或多記錄等問(wèn)題的發(fā)生。5、因故未能執(zhí)行時(shí)在時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆寫(xiě)“未用”，用藍(lán)墨水筆寫(xiě)日期和簽名，并告知醫(yī)生，做好護(hù)理記錄。6、停用醫(yī)囑時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)“DC”，出院寫(xiě)“出院”死亡寫(xiě)“死亡”，并書(shū)寫(xiě)日期和簽名。1、楣欄和日期的記錄同一般護(hù)理記錄。2、神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷。瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”記錄在瞳孔標(biāo)識(shí)“0”的正下方；對(duì)光反射存在用“+”，消失用“-”，遲鈍用“”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。注意記錄應(yīng)與醫(yī)生記錄保持一致。 3、入量包括輸液量、輸血量、飲食含水量及

10、飲水量等。輸液可只記錄液體名稱(chēng)，量應(yīng)包括加入藥物的量，但不需記錄藥名。4、出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量，各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。5、加強(qiáng)病情觀察，病情變化時(shí)除及時(shí)通知醫(yī)生外，還應(yīng)詳細(xì)記錄，何時(shí)通知醫(yī)生記錄要有體現(xiàn)。6、臨時(shí)用藥應(yīng)做好記錄，并觀察用藥效果。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)記錄原因和液體余量。7、加強(qiáng)管道護(hù)理和記錄，包括管道名稱(chēng)、引流液的量、顏色、通暢情況，向患者或陪護(hù)交待注意事項(xiàng)，妥善固定，防止引流管脫出。每班要有交接記錄。8、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和記錄，包括口腔護(hù)理人口腔粘膜有異常時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄，晨晚間護(hù)理，大小便的管理，飲食護(hù)理（流計(jì)、半流、軟食）按治療飲食要求執(zhí)行。9、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生壓瘡（如發(fā)生壓瘡要記錄部位面積、深度、處理措施、轉(zhuǎn)歸情況），每班要有皮膚交接記錄，各班記錄要有連續(xù)性。10、病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病情變化隨時(shí)記錄，病重患者至少每二天記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。11、記錄應(yīng)體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病房時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、生命