[臨床醫(yī)學(xué)]腸外營(yíng)養(yǎng)治療

1、腸外營(yíng)養(yǎng)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療徐輝銘什么是營(yíng)養(yǎng)什么是營(yíng)養(yǎng)l營(yíng)養(yǎng)是指機(jī)體從外界攝取各種營(yíng)養(yǎng)要素，以促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，維持各種生理功能這一連續(xù)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。l營(yíng)養(yǎng)要素：熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素。 l營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良主要原因營(yíng)養(yǎng)不良主要原因l食欲下降l消化、吸收功能受損l分解代謝 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等l合成代謝 蛋白質(zhì)合成 病情危重時(shí)分解代謝合成代謝（細(xì)胞因子、激素）營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)分解代謝和能量攝入不足蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，合成減少體重下降：肌肉和脂肪組織消耗增加糖代謝紊亂：與內(nèi)分泌變化有關(guān)（營(yíng)養(yǎng)不良性糖尿?。?糖氧化、糖異生、糖原合成免疫

2、功能降低營(yíng)養(yǎng)不良分類及特征營(yíng)養(yǎng)不良分類及特征p成人消瘦型成人消瘦型 ：為能量缺乏型-肌肉和脂肪消耗，體重下降，血清蛋白水平可基本正常。p低蛋白血癥型低蛋白血癥型 ：又稱水腫型或惡性營(yíng)養(yǎng)不良：血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，人體測(cè)量指標(biāo)值基本正常。p混合型混合型：兼兩種特征，較嚴(yán)重，預(yù)后差，感染率、并發(fā)癥高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)l代謝紊亂，全身臟器受損l感染、并發(fā)癥幾率上升l住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加l死亡率上升（ 20%蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉功能下降，呼吸衰竭）p營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)這類患者可能帶來(lái)更好的臨床結(jié)局臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持l臨床營(yíng)養(yǎng)支持 ( nutrition support.

3、 NS) 是 指 經(jīng) 口、 腸道或 腸外 途 徑 為患者提供較全面 的 營(yíng) 養(yǎng) 素 . l目前臨床上包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition. 簡(jiǎn) 稱EN) 支持和 腸外營(yíng)養(yǎng) ( parenteral nutrition. 簡(jiǎn)稱 PN)支 持 .營(yíng)養(yǎng)干預(yù)步驟營(yíng)養(yǎng)干預(yù)步驟l營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查l特殊治療計(jì)劃特殊治療計(jì)劃l營(yíng)養(yǎng)替代和維持治療l繼續(xù)治療營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)選擇哪些病人？有明顯中重度營(yíng)養(yǎng)不良處于應(yīng)激狀態(tài)的病人（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)） 預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，應(yīng)在應(yīng)激事件發(fā)生后的第4-5天之內(nèi)開始實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持 7天內(nèi)口服飲食達(dá)不到預(yù)期足量 最少的“足夠量”定為預(yù)計(jì)熱卡和蛋白量

4、的75%營(yíng)養(yǎng)不良的診斷指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查20022002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推出新了營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening，NRS2002）。 原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。近期內(nèi)(13個(gè)月)體重的變化。近1周飲食攝入量的變化。體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一， 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩（NRS2002）是：如果以上任一問(wèn)題回答“是”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。否：如果所有的問(wèn)題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次。 1、三項(xiàng)評(píng)分相加：疾病嚴(yán)重程度營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分年齡評(píng)分2、結(jié)論：總分值3分：

5、患者處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，開始制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃?？偡种?分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。 NRS 2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分中對(duì)于疾病嚴(yán)重程度重新定義（有詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)）重程度重新定義（有詢證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)）1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加但可以通過(guò)口服補(bǔ)充。2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)。3分：患者在加強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過(guò)人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。NRS2002評(píng)分結(jié)果判定評(píng)分結(jié)果判定lNRS評(píng)分 3分

6、的患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持lNRS評(píng)分 3分，每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定l如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按新分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（ 3分）NRS 2002的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)p營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評(píng)價(jià)；p簡(jiǎn)單易行，病床邊問(wèn)診和簡(jiǎn)單測(cè)量即可基本評(píng)價(jià)是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在；p醫(yī)生和病人直接溝通，了解病情真實(shí)，患者知情，易配合營(yíng)養(yǎng)治療；p將年齡作為風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)之一；p可以多學(xué)科應(yīng)用、醫(yī)護(hù)均可操作。 腸外營(yíng)養(yǎng)介紹主要內(nèi)容腸外營(yíng)養(yǎng)介紹主要內(nèi)容lPN,TPNl適應(yīng)癥l腸外營(yíng)養(yǎng)要素l合理的量和配比l輸注方式l并發(fā)癥l藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)( perenteral nutritio

7、n，PN) l經(jīng) 靜靜 脈脈 為 無(wú)法 經(jīng) 胃 腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自 身代謝需要的 患 者提供包括氨基酸、 脂肪 、 碳水化合物 、 維生索及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素， 以抑制分解代謝， 促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能 . TPNl所 有 營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng) 腸外 獲 得 的 營(yíng) 養(yǎng) 支 持 方式稱為 全 腸外 營(yíng) 養(yǎng)( total parenteral nutrition. 簡(jiǎn) 稱 TPN).腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展l1940，結(jié)晶氨基酸注射液l1945，腔靜脈輸液l1959，熱氮比150:1l1961，大豆油脂肪乳l1968，靜脈高營(yíng)養(yǎng)l21世紀(jì)，全合一PN的使用時(shí)機(jī)的使用時(shí)機(jī)l

8、 對(duì)于多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者, 使用PN 可能會(huì)導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加,并且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。l決定患者是否使用PN 的一個(gè)決定性因素是有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),這就需要用到營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法。l能夠在篩查出營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí), 提供患者是否可從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的證據(jù)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥l胃腸道梗阻：賁門癌，幽門梗阻，高位腸梗阻l胃腸道吸收面積不足：短腸綜合征l腸道廣泛炎癥性疾病l放療和大量化療l蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭不適合腸外營(yíng)養(yǎng)支持的情況不適合腸外營(yíng)養(yǎng)支持的情況l心血管功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心功不全l代謝嚴(yán)重紊亂低鉀血癥l胃腸道功能正常/部分正常，適合ENl終

9、末期肝腎功能衰竭腸外營(yíng)養(yǎng)要素腸外營(yíng)養(yǎng)要素l三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量：碳水化合物、脂肪蛋白質(zhì)（氨基酸）l其他水、電解質(zhì)、維生素、微量元素三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 碳水化合物碳水化合物l葡萄糖 靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來(lái)源l濃度5%，10%優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l可被絕大多數(shù)細(xì)胞利用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料l特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細(xì)胞、腦組織l每天至少提供100-150g，才能抑制糖異生和防止酮癥（肌肉脂肪丟失）缺點(diǎn)缺點(diǎn)l不宜作為單能源-超過(guò)4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖濃度升高，并在肝臟合成為脂肪-不能提供必需脂肪酸l肺部疾病減量-產(chǎn)生的CO2較多，導(dǎo)致通氣壓力增加l與免疫抑制和增

10、加感染并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)葡萄糖葡萄糖l熱量：4kcal/gl提供占非蛋白熱卡的50-70%l需求：2-4g/kg 臨床實(shí)際用量200-300g 輸注速度4-5mg/kg/min 5% 500ml輸注時(shí)間2h左右l監(jiān)測(cè)血糖 4.4-6.1mmol/L 胰島素胰島素l正常人體無(wú)需l應(yīng)激狀態(tài) 6-10g葡萄糖： 1單位胰島素 l糖尿病 4g葡萄糖：1單位胰島素 我院500ml 5% 葡萄糖 + 8u Insulinl監(jiān)測(cè)：低血糖脂肪乳脂肪乳l腸外營(yíng)養(yǎng)須強(qiáng)調(diào)雙能量來(lái)源的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供l成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳，但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)代謝狀況

11、決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。脂肪乳脂肪乳l脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%l無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例，其脂肪構(gòu)成應(yīng)使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長(zhǎng)鏈脂肪乳優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l提供高效能量和必需脂肪酸-亞油酸，亞麻酸l血糖，利尿l肝功能l呼吸負(fù)荷l免疫系統(tǒng)缺點(diǎn)缺點(diǎn)l發(fā)熱，脂肪超載綜合征l血脂異常l胰腺炎l酸中毒（酮癥）、缺氧l肝內(nèi)膽汁淤積脂肪乳脂肪乳l熱量：9kcal/g（10）l需求：1-2g/kg/dl輸注速率慢：LCT0.1g/kg/h MCT/LCT4-5mmol/L 停用 TG 2-3.5mmol/L 減量l脂肪廓清能力脂肪酸脂肪酸脂

12、肪乳的分類脂肪乳的分類l飽和脂肪乳l單不飽和脂肪乳l多不飽和脂肪乳（-3，-6，-9）常見(jiàn)的不飽和脂肪酸常見(jiàn)的不飽和脂肪酸l油酸（C18,19）l亞油酸（C18,26）l亞麻酸（C18,33）l花生四烯酸（C20,46）-炎性反應(yīng)lEPA （C20,53）lDHA （C22,63）中鏈脂肪乳中鏈脂肪乳&長(zhǎng)鏈脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳MCTLCT長(zhǎng)度C8-12C14-24不飽和雙鍵無(wú)有必需脂肪酸EFA不含含（亞油酸，a-亞麻酸）穿過(guò)血腦屏障易（麻醉樣）不易血液中運(yùn)輸需與白蛋白結(jié)合無(wú)需代謝利用（節(jié)氮，血糖） 易不易（肉毒堿）血脂降低TG濃度，減少對(duì)血管內(nèi)皮損傷易沉積于血管內(nèi)壁總結(jié)更適合肝病病人，酸中

13、毒和酮中毒慎用高脂血癥、低蛋白血癥、肝功異常慎用長(zhǎng)鏈脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳L(zhǎng)CT英脫利匹特英脫利匹特C14-24l大豆油 20%-500kcal 30%-750kcall必需脂肪酸60%lpH8 滲透壓350mosml3：6=1:7l孕婦使用安全中長(zhǎng)鏈脂肪乳中長(zhǎng)鏈脂肪乳C8-24l大豆油10% 中鏈甘油三酸酯10%（辛酸60%、癸酸40%）l250ml 477kcal lpH6-8.5 滲透壓380mosml必需脂肪酸30% 3：6=1:7l減少亞油酸含量，避免其過(guò)量造成免疫抑制（低于2.5g/kg/d,危重低于1g/kg/d）l不推薦用于孕婦炎癥反應(yīng)平衡炎癥反應(yīng)平衡-3-6來(lái)源魚油動(dòng)物植物作用調(diào)節(jié)

14、免疫功能供能去向生成EPA-抗炎因子生成花生四烯酸促炎因子過(guò)多僅用于某些免疫性疾病加重全身炎癥反應(yīng)含魚油脂肪乳劑含魚油脂肪乳劑l最合理的-3FA和-6FA的比例為1:2-1:4，才能保證適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答l魚油中-3:-6約為7.6:1l抗炎和免疫調(diào)節(jié)l抗癌作用l補(bǔ)充膜磷脂尤文尤文-3魚油脂肪乳（魚油脂肪乳（10%）l補(bǔ)充EPA與DHAl1-2ml/kg/d，與其他脂肪乳同時(shí)使用（10-20%）l監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間l禁忌：過(guò)敏，孕婦l魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善。l危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。蛋白質(zhì)（氨基酸）蛋白質(zhì)（氨基酸）l非主要供能物質(zhì)提供蛋

15、白質(zhì)合成底物l肝腎功能正常需求：1-1.5g/kg/d 氮 0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克數(shù)/6.25） 熱氮比（120-150）：1l維持氮平衡氨基酸氨基酸l監(jiān)測(cè)肝功能不全（高血氨）腎功能不全（高氯性代謝性酸中毒）-精氨酸、賴氨酸氨基酸需求氨基酸需求正常正常-輕度應(yīng)激輕度應(yīng)激中度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無(wú)并發(fā)癥昏迷，意識(shí)喪失有并發(fā)癥術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)性創(chuàng)傷敗血癥能量kcal/kg/d15-2025-3030-40氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白質(zhì)g/kg/d0.6-11-1.51.5-2.5熱氮比150:1120:190-1

16、20:118AA氨基酸（8.5%）500ml750-1000ml1250ml優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸l總氮量滿足機(jī)體需要l必需氨基酸l各種氨基酸的量符合國(guó)際公認(rèn)模型 EAA44.8%氨基酸氨基酸l必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸l條件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸、酪氨酸復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸（18AA）l如果沒(méi)有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液l注射用氨基酸（18AA） 8.5% 11.4%l禁忌：嚴(yán)重肝腎損害復(fù)方氨基酸（復(fù)方氨基酸（3AA）l肝病用氨基酸 肝性腦病，肝硬化l纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸l

17、支鏈氨基酸BCAA/芳香氨基酸（3-3.5）l芳香氨基酸抑制大腦復(fù)方氨基酸（復(fù)方氨基酸（9AA）l腎病用氨基酸 急、慢性腎功能不全，腎衰竭l8種必需氨基酸l必需氨基酸/非必需氨基酸l禁忌：氨基酸代謝紊亂其他氨基酸其他氨基酸l15AA HBC（高濃度支鏈）l20AA（增加支鏈、精氨酸，降低芳香）丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺lN(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺l不應(yīng)超過(guò)20%l力太10%,100mll推薦外科術(shù)后患者在PN配方中添加l危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括電解質(zhì)電解質(zhì)電解質(zhì)電解質(zhì)需要量（需要量（mmol/d）臨床臨床鈉80-100濃鈉（10%）1支氯80-100鉀40-60氯化鉀（10%）

18、1支鎂8-12硫酸鎂（25%）1支磷15-30甘油磷酸鈉/格利福斯（10mmol）1支鈣2.5-5葡萄糖酸鈣（10%）1支注意監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)須經(jīng)稀釋方可輸注維生素維生素l水溶性：B、C、葉酸、泛酸 水樂(lè)維他9種水溶性l脂溶性：A、E、K、D 維他利匹特4種脂溶性 配伍禁忌：不宜與香豆素類抗凝藥合用每天各一支均應(yīng)稀釋后使用微量元素微量元素l多種微量元素-安達(dá)美l銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵l每天1支腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量l決定能量供應(yīng)量的最直接方法是直接或間接能量測(cè)定法l臨床觀察-不同疾病狀態(tài)能量需要量有所不同腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量l確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與

19、體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方l監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量l大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來(lái)的值腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量l建議熱量15-25kcal/kg/dl每天能量攝入量通常不超過(guò)2000kcal l熱氮比（90-150）:1l允許性低攝入-圍手術(shù)期相對(duì)低熱卡（1520kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間l侵害性過(guò)度營(yíng)養(yǎng)造成并發(fā)癥：高血糖、高甘油三酯血癥、脂肪肝、高碳酸血癥腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量能量能量15-25kcal/kg/d150

20、0kcal葡萄糖2-4g/kg/d200-300g脂肪1-2g/kg/d50g氮量0.15-0.25g/kg/d氨基酸0.8-1.5g/kg/d50g水30-40ml/kg2000-2500ml鉀1-2mmol/kg鈉1-2mmol/kg磷20-40umol/kg腸外營(yíng)養(yǎng)合理配比腸外營(yíng)養(yǎng)合理配比葡萄糖 750-1050kcal 180-260g Max-7g/kg脂肪 450-750kcal 50-80g Max-2g/kg氨基酸 氮10g 氨基酸50-60g Max-2g/kg不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷l單獨(dú)輸注氨基酸(熱氮比低)供給能量不足，糖異生增強(qiáng)，外源性氮被作為能量消耗

21、，起不到促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注將加重代謝負(fù)擔(dān)，肝功腎功損害不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷l單獨(dú)輸注能量（熱氮比高）合成蛋白、必需氨基酸l單獨(dú)輸注脂肪乳血脂、物理并發(fā)癥、酮癥、特殊組織（腦）l單獨(dú)輸注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸負(fù)荷、免疫功能全合一全合一l各種營(yíng)養(yǎng)底物搭配更合理, 能在同一時(shí)間均勻地將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)l降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性l降低了細(xì)菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率隔膜袋隔膜袋l兩腔袋、三腔袋l缺點(diǎn)是無(wú)法做到配方的個(gè)體化。卡文卡文l1440ml脂肪乳（C14-24，20%，255ml，510kcal）氨基酸（17AA，300ml，

22、N5.4g）葡萄糖（11%， 885ml ， 388kcal）鈉，鉀，鎂，鈣，磷l總熱卡1000kcall熱氮比167:1 糖：脂=4:5l滲透壓750mosm/L pH5.6輸注途徑輸注途徑l選擇何種輸注途徑，需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等輸注途徑輸注途徑PVC周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管CV中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管PICC經(jīng)外周穿刺置入經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間14天14天14天滲透壓500mosm/L500mosm/L500mosm/LpH5-95,5,9葡萄糖濃度10%25%25%氨基酸濃度5%5%5%

23、位置上肢遠(yuǎn)端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū)特點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，靜脈炎發(fā)生幾率高風(fēng)險(xiǎn)高，機(jī)械性并發(fā)癥、感染幾率高穿刺次數(shù)少，置管難度高中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管l鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺：更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸的發(fā)生率l股靜脈穿刺：更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率lPICC：降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械性并發(fā)癥、感染幾率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間 血栓性靜脈炎發(fā)生率較高預(yù)防感染及并發(fā)癥預(yù)防感染及并發(fā)癥l預(yù)充抗菌素或輸液間歇期定期抗生素+肝素沖管是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的有效手段l中心靜脈置管須嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行l(wèi)CVC和PICC的體內(nèi)最長(zhǎng)保留時(shí)間尚無(wú)明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對(duì)穿刺部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥

24、時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管配制配制混合順序混合順序1 電解質(zhì)、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中 磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中2 將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中3 將氨基酸、磷酸鹽、微量元素混合液加入脂肪乳中 PN并發(fā)癥并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥（氣胸、氣栓、靜脈炎、導(dǎo)管異位、心內(nèi)膜炎）感染性并發(fā)癥（敗血癥）代謝性并發(fā)癥（糖脂蛋白代謝異常、肝功、膽道、代謝性骨病、腸功能障礙）注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l風(fēng)險(xiǎn)和益處的衡量病人的意愿和預(yù)后疾病的過(guò)程和嚴(yán)重程度預(yù)期進(jìn)食/EN不足營(yíng)養(yǎng)支持途徑和輸注的風(fēng)險(xiǎn)不提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持的后果監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)點(diǎn)l血糖、血脂、血氨l肝腎功能l電解質(zhì)、酸堿平衡、體液平衡l血細(xì)胞、抗凝小結(jié)小結(jié)

25、l風(fēng)險(xiǎn)和益處的衡量l腸外營(yíng)養(yǎng)要素l腸外營(yíng)養(yǎng)的總量和配比個(gè)體化治療方案l監(jiān)測(cè)指標(biāo)（血象、代謝、肝腎）指南指南l術(shù)后糖電解質(zhì)輸液術(shù)后糖電解質(zhì)輸液l圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)l危重危重癥癥l肝硬化肝硬化與肝移植與肝移植 l糖尿?。禾悄虿。簩?duì)于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要PN支持，推薦采用“允許性低攝入”方案應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和時(shí)機(jī)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和時(shí)機(jī)-肝硬化肝硬化中度或者重度營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法不能滿足需求，應(yīng)立即開始伴有咳嗽、吞咽反射受限的腦病患者，若尤氣道保護(hù)措施經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法不能滿足需求的術(shù)后肝硬化患者，應(yīng)早期給予應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和時(shí)機(jī)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和時(shí)機(jī)-肝硬化

26、肝硬化必須禁食12 h以上的(包括夜間禁食)，應(yīng)當(dāng)給予葡萄糖每日23 gkg靜注如果禁食超過(guò)72 h，須給予TPN能量攝入能量攝入l臨床實(shí)踐中，可以安全地認(rèn)為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率的13倍l無(wú)腹水時(shí)應(yīng)當(dāng)以實(shí)際體重為準(zhǔn)，有腹水時(shí)則通常以身高計(jì)算其理想體重(ideal weight)基礎(chǔ)能量消耗基礎(chǔ)能量消耗lHarris-Benedict 公式：男性BEE=66+(137Wt)+(5Ht)-(68A)女性BEE=655+(96Wt)+(17Ht)-(47A)式中Wt=體重(kg)；Ht=高度(cm)；A年齡營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入一般原則一般原則l如果腸外營(yíng)養(yǎng)是唯一的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，從一開始就應(yīng)靜脈給予大分子和小分子營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入一般原則一般原則l肝硬化氧化燃料的利用特點(diǎn)表現(xiàn)為禁食狀態(tài)下脂質(zhì)氧化速率增加并經(jīng)常發(fā)生胰島素抵抗l以葡萄糖作為患者碳水化合物來(lái)源，應(yīng)占5060的非蛋白質(zhì)能量需求l應(yīng)盡力避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性高血糖l如果發(fā)生高血糖，將葡萄糖輸入量降低為每日23 gkg，并給予靜脈胰島素營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入一般原則一般原則l肝硬化脂質(zhì)氧化和血漿清除能力基本正常l相對(duì)于純大豆油乳劑，更低的n-6非飽和脂肪酸含量有助予改善患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。l脂肪乳中n-6非飽和脂肪酸的含量應(yīng)低于傳統(tǒng)純大豆油乳劑，并占4