xxxttt外科急腹癥

1、 小兒外科急腹癥PBL教學(xué) PBLPBL病例（一）病例（一）女孩，女孩，1010歲，腹痛，伴嘔吐，發(fā)熱歲，腹痛，伴嘔吐，發(fā)熱37.8C37.8C主要信息主要信息：？：？問(wèn)題問(wèn)題：胃腸道？肝脾膽？泌尿系生殖？胃腸道？肝脾膽？泌尿系生殖？ PBLPBL病例（一）病例（一）腹痛的性質(zhì)、部位、過(guò)程腹痛的性質(zhì)、部位、過(guò)程腹痛伴隨的消化道癥狀腹痛伴隨的消化道癥狀腹痛與發(fā)熱腹痛與發(fā)熱其他其他PBLPBL病例（一）病例（一）主訴主訴: : 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛2020小時(shí)伴嘔吐小時(shí)伴嘔吐現(xiàn)病史現(xiàn)病史： 患兒患兒2020小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因臍周疼痛，嘔吐一次，小時(shí)前出現(xiàn)無(wú)誘因臍周疼痛，嘔吐一次，為胃納物，無(wú)

2、膽汁，量少；為胃納物，無(wú)膽汁，量少；6 6小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移至右小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移至右 下腹，為陣發(fā)性隱痛，近下腹，為陣發(fā)性隱痛，近2 2小時(shí)加劇，體溫隨之升小時(shí)加劇，體溫隨之升 至至37.8C37.8C。 患兒發(fā)病以來(lái)無(wú)便秘、腹瀉，無(wú)咳嗽、流涕，患兒發(fā)病以來(lái)無(wú)便秘、腹瀉，無(wú)咳嗽、流涕， 無(wú)尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病以來(lái)精神反應(yīng)可，否認(rèn)無(wú)尿頻、尿急、尿痛，發(fā)病以來(lái)精神反應(yīng)可，否認(rèn) 類似發(fā)作史。類似發(fā)作史。體格檢查？體格檢查？PBLPBL病例（一）病例（一）體格檢查？體格檢查？ 耐心、細(xì)心耐心、細(xì)心 操作輕柔操作輕柔 創(chuàng)造條件創(chuàng)造條件 全面檢查全面檢查PBLPBL病例（一）病例（一）體格檢查原則體格檢查原則

3、 全身情況：全身情況：觀察哭吵表現(xiàn)、時(shí)間、程度；面色、精神；注意皮膚、呼吸、脈搏等觀察哭吵表現(xiàn)、時(shí)間、程度；面色、精神；注意皮膚、呼吸、脈搏等 腹部檢查：腹部檢查：先排尿，順序?yàn)橐?、?tīng)、觸先排尿，順序?yàn)橐?、?tīng)、觸 直腸指檢直腸指檢PBLPBL病例（一）病例（一）體格檢查原則體格檢查原則視診：視診：對(duì)稱？對(duì)稱？腹脹？腹式呼吸？蠕動(dòng)波？腹脹？腹式呼吸？蠕動(dòng)波？ 腹股溝、陰囊腫塊？腹股溝、陰囊腫塊？聽(tīng)診：聽(tīng)診：腸鳴音了解腸蠕動(dòng)、腸梗阻情況腸鳴音了解腸蠕動(dòng)、腸梗阻情況觸診：觸診：由正常至可疑部位，由淺至深，上下、由正常至可疑部位，由淺至深，上下、 左右對(duì)比，應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，壓痛、左右對(duì)比，應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜

4、劑，壓痛、 肌緊張肌緊張 、腫塊？、腫塊？PBLPBL病例（一）病例（一）?？茩z查?？茩z查 腹部平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波；腹部平，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波； 腹軟，肝肋下未觸及，劍下腹軟，肝肋下未觸及，劍下2cm2cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未觸及，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未觸及，右下腹固定壓右下腹固定壓痛痛，伴輕度肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，未及包塊；，伴輕度肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，未及包塊； 無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛；無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛； 腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。 腰大肌試驗(yàn)陰性，肛指未及異常。腰大肌試驗(yàn)陰性，肛指未及異常。 進(jìn)一步輔助檢查？進(jìn)一步輔助檢查？PBLPBL病例（一）病例（一）血常規(guī)：血常規(guī)：WBC15.8WBC

5、15.8 10109 9/L/L，N86N86糞常規(guī)糞常規(guī)（）（）尿常規(guī)（）尿常規(guī)（）B B超超CTCT腹腔穿刺腹腔穿刺病史總結(jié)？病史總結(jié)？PBLPBL病例（一）病例（一）病史小結(jié)：病史小結(jié)： 患兒，女，患兒，女，1010歲歲 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛2020小時(shí)，伴嘔吐小時(shí)，伴嘔吐 T37.8CT37.8C，右下腹固定壓痛伴肌衛(wèi)，右下腹固定壓痛伴肌衛(wèi) WBC15.8WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86 診斷？診斷？ PBLPBL病例（一）病例（一）診斷診斷: :急性闌尾炎（化膿性）急性闌尾炎（化膿性）病理分型：病理分型： 單純性闌尾炎單純性闌尾炎 化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎

6、 壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎 梗阻性闌尾炎梗阻性闌尾炎PBLPBL病例（一）病例（一）病理分期病理分期早期闌尾炎：早期闌尾炎：2525 局部腹膜炎：局部腹膜炎：4040 彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎25%25% 侵潤(rùn)期：侵潤(rùn)期：1 1 膿腫期膿腫期9 9鑒別診斷？鑒別診斷？PBLPBL病例（一）病例（一） 急性胃腸炎急性胃腸炎 急性美克爾憩室炎急性美克爾憩室炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎 潰瘍病潰瘍病 原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎 結(jié)石？結(jié)石？ 治療？治療？PBLPBL病例（一）病例（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 外科護(hù)理常規(guī)外科護(hù)理常規(guī) 禁食禁食臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：三大常規(guī)

7、三大常規(guī)肝腎功能，出、凝血時(shí)間肝腎功能，出、凝血時(shí)間先鋒先鋒5 5號(hào)號(hào)1.5g1.5g 10%GS 40ml ivg 10%GS 40ml ivgtttt st! st!滅滴靈滅滴靈300mg ivg300mg ivgtttt st! st!10%GNS 500ml10%GNS 500ml今下午今下午2pm2pm全麻下闌尾切除術(shù)全麻下闌尾切除術(shù) 備皮備皮 術(shù)前醫(yī)囑見(jiàn)麻醉科醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑見(jiàn)麻醉科醫(yī)囑PBLPBL病例（一）病例（一）并發(fā)癥并發(fā)癥 傷口感染傷口感染 腹腔殘余感染腹腔殘余感染 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 預(yù)后預(yù)后 死亡率死亡率1%, 2 2月，多發(fā)于月，多發(fā)于4 41010月乳幼兒，月乳幼

8、兒， 2 2歲少見(jiàn)歲少見(jiàn)春秋季節(jié)多見(jiàn)春秋季節(jié)多見(jiàn)【發(fā)病年齡發(fā)病年齡】 1 1、陣發(fā)性哭吵、陣發(fā)性哭吵 為第一癥狀，劇痛，間隙期正常為第一癥狀，劇痛，間隙期正常2 2、嘔吐（、嘔吐（反射性和梗阻性反射性和梗阻性3 3、血便、血便 起病后起病后4 46 6小時(shí)，果醬樣糞便小時(shí)，果醬樣糞便4 4、腹塊、腹塊 沿結(jié)腸框分布，臘腸或香蕉樣沿結(jié)腸框分布，臘腸或香蕉樣5 5、全身癥狀、全身癥狀【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 【鑒別診斷】1 1、菌痢、菌痢2 2、急性出血性壞死性小腸炎、急性出血性壞死性小腸炎3 3、急性胃炎、嬰兒腹瀉、美克爾憩室炎、急性胃炎、嬰兒腹瀉、美克爾憩室炎PBLPBL病例（三）病例（三）男，男

9、，1414月，腹股溝包塊，哭吵，嘔吐月，腹股溝包塊，哭吵，嘔吐診斷？診斷？如何處理？如何處理？總總 結(jié)結(jié)小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥外科疾?。和饪萍膊。焊鶕?jù)不同的征候群考慮不同的疾病根據(jù)不同的征候群考慮不同的疾病 1 1，腸梗阻，腸梗阻: : 腸套疊、嵌疝、粘連性腸梗阻腸套疊、嵌疝、粘連性腸梗阻 腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸腸 2 2，出血：，出血： 食道靜脈曲張、美克耳憩室食道靜脈曲張、美克耳憩室 胃十二指腸潰瘍、胃十二指腸潰瘍、 腸套疊腸套疊 3 3，炎癥：，炎癥： 急性闌尾炎、美克耳憩室炎急性闌尾炎、美克耳憩室炎內(nèi)科疾病：參照不同年齡考慮多發(fā)疾病內(nèi)科疾?。簠⒄詹煌挲g考

10、慮多發(fā)疾病 1 1，腹部消化系統(tǒng)疾?。壕　?、，腹部消化系統(tǒng)疾?。壕?、傷寒、 嬰兒腸絞痛、傳染性肝炎等嬰兒腸絞痛、傳染性肝炎等 2 2，腹部以外其他內(nèi)科疾?。荷虾粑栏腥?，腹部以外其他內(nèi)科疾病：上呼吸道感染 肺炎、過(guò)敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染肺炎、過(guò)敏性紫癜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 脊柱結(jié)核、尿路感染、腹型癲癇脊柱結(jié)核、尿路感染、腹型癲癇小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥小兒外科急腹癥診斷關(guān)鍵診斷關(guān)鍵 積極觀察，在積極觀察，在1 12 2小時(shí)內(nèi)由小時(shí)內(nèi)由同一同一位位 醫(yī)師再次檢查比較。醫(yī)師再次檢查比較。外科急腹癥特點(diǎn)外科急腹癥特點(diǎn)1 1，起病急、痛劇，持續(xù)，起病急、痛劇，持續(xù)4 4小時(shí)

11、以上小時(shí)以上2 2，先腹痛，后發(fā)熱、嘔吐等癥狀，先腹痛，后發(fā)熱、嘔吐等癥狀3 3，腹膜刺激征：壓痛、肌緊張，腹膜刺激征：壓痛、肌緊張4 4，腸型、塊物，腸型、塊物 5 5， 疼痛：位置、范圍、性質(zhì)固定疼痛：位置、范圍、性質(zhì)固定造成錯(cuò)誤診斷的常見(jiàn)原因造成錯(cuò)誤診斷的常見(jiàn)原因 全身反應(yīng)掩蓋局部病變?nèi)矸磻?yīng)掩蓋局部病變 腹痛程度判斷困難腹痛程度判斷困難 就診時(shí)間差異：早期不明顯，晚期就診時(shí)間差異：早期不明顯，晚期 合并癥掩蓋原發(fā)病合并癥掩蓋原發(fā)病 腹外原因引起的反射性腹痛腹外原因引起的反射性腹痛 未考慮到急腹癥未考慮到急腹癥謝謝辛勤的學(xué)員們PBLPBL病例（一）病例（一）血常規(guī)：血常規(guī)：WBC15.8

12、WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86糞常規(guī)糞常規(guī)（）（）尿常規(guī)（）尿常規(guī)（）B B超超CTCT腹腔穿刺腹腔穿刺病史總結(jié)？病史總結(jié)？PBLPBL病例（一）病例（一）并發(fā)癥并發(fā)癥 傷口感染傷口感染 腹腔殘余感染腹腔殘余感染 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 預(yù)后預(yù)后 死亡率死亡率1%,1%,（嬰幼兒）（嬰幼兒）嬰幼兒急性闌尾炎嬰幼兒急性闌尾炎生理病理特點(diǎn)：生理病理特點(diǎn)： 機(jī)體防御能力差機(jī)體防御能力差 表達(dá)訴說(shuō)、配合能力差表達(dá)訴說(shuō)、配合能力差 腹部肥厚，腹肌發(fā)育薄腹部肥厚，腹肌發(fā)育薄 回盲部游離，闌尾位置不固定回盲部游離，闌尾位置不固定 闌尾壁薄、腔細(xì)、富于淋巴組織，易發(fā)生梗阻、穿孔闌尾壁薄

13、、腔細(xì)、富于淋巴組織，易發(fā)生梗阻、穿孔(50(50以上以上) ) 大網(wǎng)膜發(fā)育不全，包裹局限能力差大網(wǎng)膜發(fā)育不全，包裹局限能力差嬰幼兒急性闌尾炎嬰幼兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病史不典型病史不典型 胃腸道癥狀明顯：嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀明顯：嘔吐、腹瀉等 高熱、脈速等休克癥狀多見(jiàn)高熱、脈速等休克癥狀多見(jiàn) 病程發(fā)展較快病程發(fā)展較快體征體征 早期壓痛不固定早期壓痛不固定 肌緊張不明顯肌緊張不明顯 少有包塊形成，多為廣泛腹膜炎癥狀少有包塊形成，多為廣泛腹膜炎癥狀 直腸指檢不合作直腸指檢不合作嬰幼兒急性闌尾炎嬰幼兒急性闌尾炎診斷診斷 仔細(xì)詢問(wèn)仔細(xì)詢問(wèn) 反復(fù)檢查反復(fù)檢查 給予一定量的鎮(zhèn)靜劑給予一定量的鎮(zhèn)靜劑 腹腔穿刺腹腔穿刺 B B超除外畸形和腫瘤超除外畸形和腫瘤治療治療 手術(shù)手術(shù) 手術(shù)前后抗生素治療手術(shù)前后抗生素治療 嚴(yán)重者注意防、治休克嚴(yán)重者注意防、治休克【 病 理 】構(gòu)成：構(gòu)成： 1