快速性心律失常的急診處理

1、 快速性心律失常的急診處理快速性心律失常的急診處理 山東省千佛山醫(yī)院急救中心山東省千佛山醫(yī)院急救中心 蔡衛(wèi)東蔡衛(wèi)東流行病學o 約約2%的急診病人主訴有心動過速。的急診病人主訴有心動過速。o 其中窄其中窄QRS心動過速占心動過速占90%以上（以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。）。o 寬寬QRS心動過速約占心動過速約占10%，其中超過，其中超過半數(shù)以上為半數(shù)以上為VT。快速性心律失常的分類 窄QRS波（QRS0.12S） 寬QRS波（QRS0.12S）規(guī)則 竇性心動過速 室性心動過速 房室結折返心律 室上性心動過速伴差傳 旁路介導的心動過速 預激綜合癥 房性心動過速 交界性心動

2、過速不規(guī)則 心房顫動 心房顫動伴預激綜合癥 心房撲動 心房顫動伴室內差傳 多源性房速 多形性室速心動過速的診斷處理流程o評估病情評估病情o穩(wěn)定患者的處理穩(wěn)定患者的處理o不穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理緊急評估病情o 病人的狀況是否穩(wěn)定？病人的狀況是否穩(wěn)定？o 有無嚴重的癥狀或體征？有無嚴重的癥狀或體征？o 癥狀和體征是否由心動過速引起？癥狀和體征是否由心動過速引起？不穩(wěn)定必須是與心動過速有關不穩(wěn)定必須是與心動過速有關癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死心肌梗死緊急評估與急救o 心率心

3、率150150次次/ /分。同時開放靜脈通道、吸氧。分。同時開放靜脈通道、吸氧。o 檢查生命體征：意識、胸痛、血壓等。同時確認是否與檢查生命體征：意識、胸痛、血壓等。同時確認是否與心動過速有關。健康心臟心率心動過速有關。健康心臟心率150150次次/ /分，一般無嚴重分，一般無嚴重癥狀和體征。有心功能損傷的病人或有基礎病患者，即癥狀和體征。有心功能損傷的病人或有基礎病患者，即使心率不快，以可能有癥狀。使心率不快，以可能有癥狀。o 如有致命征象或血流動力學障礙應立即電復律。如有致命征象或血流動力學障礙應立即電復律。o 如血流動力學不穩(wěn)定伴窄如血流動力學不穩(wěn)定伴窄QRSQRS波群，則應給予腺苷，同

4、波群，則應給予腺苷，同時可準備同步電復律。時可準備同步電復律。o 如血流動力學穩(wěn)定，則做心電圖，評估心律及選擇治療。如血流動力學穩(wěn)定，則做心電圖，評估心律及選擇治療。同步心臟轉復與非同步電擊同步除顫同步除顫：采用：采用R R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在放落在R R波頂端（絕對不應期），避免電脈波頂端（絕對不應期），避免電脈沖可能落在易顫期（沖可能落在易顫期（T T波峰值前波峰值前30ms30ms）而致）而致室顫，稱之為同步電復律。室顫，稱之為同步電復律。非同步除顫非同步除顫：若心室肌的激動時相（不應期和：若心室肌的激動時相（不應期和復極）極不一致，可于心動周期的任何時

5、間復極）極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的發(fā)放與放電，電脈沖的發(fā)放與R R波無關，稱非同步波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。除顫。用于室顫或室撲的治療。同步心臟轉復與非同步電擊緊急同步心臟轉復適用于:o 不穩(wěn)定折返性室上性心動過速o 不穩(wěn)定心房顫動o 不穩(wěn)定心房撲動o 如有可能，在心臟轉復前應開放靜脈通道，對神智清楚者應給鎮(zhèn)靜劑，但不要延遲心臟轉復。同步心臟轉復與非同步電擊 初始能量的選擇o 房顫初始能量：單相波100200J，雙相波100120J；o 房撲及其他SVT初始能量：單相波50100J，雙相波能量不明。o 電擊對交界性心動過速與多源性、異位性、房性心動過速無效

6、。o 不穩(wěn)定的單形性室速，有脈搏，用同步。o 不穩(wěn)定的多形性室速或無脈性VT，非同步。規(guī)則的窄QRS波心動過速o 是常見的心律失常o 心率100次/分是生理性刺激所致，如發(fā)熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對原發(fā)病。o 如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。竇性心動過速竇性心動過速o 房性心動過速(AT)在陣發(fā)性室上性心動過速中約占5%10%。是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。o AT多見于器質性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質性心臟病者。o 竇房結和房室結在房速的發(fā)生和維持中不起作用。 陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性房性心動過速o 常為突

7、發(fā)突止，呈陣發(fā)性發(fā)作，患者常有心悸、胸悶、乏力，偶可暈厥。o 有時伴惡心、多尿和便意。心率一般多在140220次/分之間。o 根據(jù)發(fā)生機制不同，分為房內折返性心動過速(IART)和自律性房性心動過速(AAT)。房性心動過速的臨床表現(xiàn)房性心動過速的臨床表現(xiàn)(1)治療基礎疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。可選用毛花甙、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。(3)電復律：對血流動力學不穩(wěn)定者，可采用直流電復律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。房性心動過速的治療房性心動過速的治療o (4)對合并病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導功能障礙者，若必須長期

8、用藥，需安置心臟起搏器。o (5)對特發(fā)性房速，應首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。房性心動過速的治療房性心動過速的治療o 洋地黃類：心功能不全者用西地蘭0.40.6mg稀釋后緩慢靜注，半小時后可重復使用，總量1.01.2mg。之后地高辛0.25mg口服維持。房速伴預激者禁用。o 鈣拮抗劑：通過減慢房室傳導，使心室率減慢而終止發(fā)作。維拉帕米510mg/20mlGS稀釋后緩慢靜注，之后改口服4080mg每日2次，也可選用地爾硫卓。心功能不全、低血壓伴預激者禁用。房性心動過速的藥物選擇房性心動過速的藥物選擇o 普羅帕酮：通過延長心房、房室結和心室動作電位時間和有效不應期而發(fā)揮發(fā)作用。 用法：

9、普羅帕酮3570mg/20ml GS稀釋后緩慢靜注；效果不明顯者30分鐘后再追加70mg,總量不宜超過210mg。見效或控制發(fā)作后用150200mg每日34次口服。伴有心功能不全或低血壓時慎用或禁用。房性心動過速的藥物選擇房性心動過速的藥物選擇o 受體阻滯劑：通過延緩房室結傳導和有效不應期，阻斷內源性交感神經(jīng)作用，而減少心房的自律性而發(fā)揮其抗心律失常作用。 用法：美多心安510mg/20mlGS稀釋后緩慢靜注。見效或控制發(fā)作后用美多心安2550mg，每日2次口服維持。伴有心功能不全，低血壓時慎用或不用。房性心動過速的藥物選擇房性心動過速的藥物選擇o 胺碘酮：通過延長心房肌的不應期，減慢房內傳導

10、，延長心房復極時間和抑制房室傳導而發(fā)揮抗心律失常作用。 用法：胺碘酮35mg/kg+20ml生理鹽水稀釋后緩慢靜注，同時口服胺碘酮0.2g每日3次連服一周，以后改為0.2g每日2次再服一周，第三周后改為0.2g每日1次口服維持。長期治療時應注意肺、甲狀腺等心外臟器的毒副作用。房性心動過速的藥物選擇房性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）是一種臨床上常見的快速型心律失常，它的特點是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，發(fā)作時心率一般150-250次分，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時、甚至數(shù)天，自動或經(jīng)治療后終止，可反復發(fā)作，發(fā)作間歇期如常人，發(fā)作時可刺激迷走神經(jīng)、使用藥物、同步直流電或經(jīng)食道

11、超速調搏使心動過速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。 陣發(fā)性室上性心動過速概述陣發(fā)性室上性心動過速概述o 臨床常見2種類型:包括房室結折返(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT)。o 多見于中青年，多數(shù)查不出器質性心臟病。心動過速反復發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。發(fā)作時可有心悸、眩暈、多尿、低血壓。o 偶有發(fā)生暈厥、心力衰竭與休克。癥狀輕重與發(fā)作時心室率的快慢、持續(xù)時間的長短和有無基礎心臟病及其嚴重程度有關。陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速心室率一般在150250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波群形態(tài)與時限正常，當發(fā)生差異傳導或存在束支阻滯或預激綜合征時，QRS波群

12、可異常，時限0.12秒。AVNRT時，P波為逆行型在、aVF倒置,常埋于QRS波群內或位于其終末部，P波與QRS波保持恒定關系R-P80ms。陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特點陣發(fā)性室上性心動過速心電圖陣發(fā)性室上性心動過速心電圖陣發(fā)性室上性心動過速心電圖陣發(fā)性室上性心動過速心電圖陣發(fā)性室上性心動過速心電圖陣發(fā)性室上性心動過速心電圖射頻消融；射頻消融；刺激迷走神經(jīng)；刺激迷走神經(jīng)；電復律；電復律；抗心律失常藥物；抗心律失常藥物；食道超速起搏；食道超速起搏；陣發(fā)性室上性心動過速治療措施陣發(fā)性室上性心動過速治療措施1.發(fā)作時的治療：(1)刺激迷走神經(jīng)使發(fā)作終止，包括壓迫頸

13、動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。(2)藥物療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應慎用或禁用洋地黃。陣發(fā)性室上性心動過速治療措施陣發(fā)性室上性心動過速治療措施(3)同步直流電復律：適應于上述方法治療無效時，但洋地黃過量或低血鉀者應慎重使用。(4)食道或右房超速調搏終止心動過速。 2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。 陣發(fā)性室上性心動過速治療措施陣發(fā)性室上性心動過速治療措施 一、無器質性心臟病，血流動力學穩(wěn)定者可選下列藥物之一

14、：o 腺苷：首劑6mg，13秒鐘內快速靜注，再用20ml鹽水沖洗，抬高肢體。如在2分鐘內無效，再給腺苷12mg靜脈推入，如在2分鐘內無效，再用第二次12mg。病竇、冠心病、支氣管哮喘者禁用。本藥安全有效，包括對孕婦。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇o 如腺苷不能轉復，應用二線藥物：鈣通道阻滯劑。o 維拉帕米：首劑510mg/20mlGS 10分鐘內緩慢靜注，無效者10分鐘后可再給5mg注射一次。窄QRS波的折返性SVT或已知是室上性者是最佳使用指征。o 地爾硫：152 20mg靜脈注射，必要時重復；維持量51515mg/h點滴，據(jù)心率調整滴速。o 心衰、預激房顫、病

15、竇者禁用。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇o 普羅帕酮： 首劑70mg/20mlGS，10分鐘內緩慢靜注，無效者10分鐘后可重復一次，總量不宜超過210mg。 注意：禁忌維拉帕米(或地爾硫)與普羅帕酮合用或半小時內先后交替應用，以免發(fā)生嚴重副作用。嚴重心衰和慢阻肺者禁用。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇 二、伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者，應首選直流電復律或食管心房調搏。o 西地蘭首劑0.4mg/20mlGS緩慢靜注，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg(預激房顫者禁用）。o 腺苷(或ATP)用藥方法同前。o 甲氧明20mg/20

16、ml GS緩慢靜注，收縮壓不宜超過180mmHg，心動過速終止立即停止靜注(有高血壓或冠心病者應慎用)。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇 三、伴高血壓或心絞痛和交感神經(jīng)張力亢進者宜首選受體阻滯劑。o 艾司洛爾500g/(kg.min)靜滴1分鐘，然后按50200g/(kg.min)維持量滴注。o 美多心安510mg(0.10.15mg/kg)/20ml GS緩慢靜注。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇o 索他洛爾1.01.5mg/kg+20mlGS緩慢靜注。o 胺碘酮3mg/kg+20ml，注射用水或生理鹽水緩慢靜注，總量不宜超過9mg/k

17、g。o 其他:鈣拮抗劑和普羅帕酮用法同前。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇 四、病竇綜合征合并PSVT者，用藥物終止后，可能導致竇房結功能抑制而出現(xiàn)竇房阻滯或竇性停搏的危險，故此類患者原則上應首選安置永久性起搏器或臨時性心室起搏電極，再靜脈使用藥物，以策安全。 五、伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應避免使用影響呼吸功能的藥物，如腺苷和普羅帕酮，可用鈣拮抗劑維拉帕米或地爾硫比較安全，列為首選。陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇 六、嬰幼兒和兒童及孕婦伴室上速o 嬰幼兒和兒童: 首選腺苷(或ATP)0.30.5mg/kg，25ml GS快速靜注。次選

18、:維拉帕米或地爾硫0.10.3mg/kg+20ml GS，緩慢靜注，15分鐘后可重復1次，無效則停藥。o 孕婦:盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)的物理方法或食管心房調搏終止室上速；直流電復律；藥物首選腺苷、受體阻滯劑、西地蘭，次選維拉帕米或地爾硫。 陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇陣發(fā)性室上性心動過速的藥物選擇不規(guī)則窄QRS波心動過速o 本類心率失常主要是心房撲動、心房顫動及多源性房性心動過速。后者主要治療源發(fā)病。o 心房顫動分為急性（在48小時內初發(fā)）與慢性房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性）o 主要處理是控制快速心室率和把房顫轉為竇性心律。心房撲動和顫動心房撲動和顫動評估側重點評估側重點o病人的

19、臨床狀況是否病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？穩(wěn)定？o心功能心功能是否受損？是否受損？o是否存在是否存在WPWWPW？o持續(xù)持續(xù)時間時間小于小于48h48h或大于或大于48h48h？心房顫動心電圖心房顫動心電圖心房撲動心電圖心房撲動心電圖o 按持續(xù)時間并結合臨床特點分為三類:o 陣發(fā)性房顫:無明顯結構性心臟病，可自動轉復；o 持續(xù)性房顫:持續(xù)時間短于一年，經(jīng)治療可轉復并維持竇性心律；o 永久性房顫:持續(xù)時間超過一年，常有嚴重結構性心臟病，經(jīng)治療不能復律或復律后不宜維持竇律。心房顫動的分類心房顫動的分類 心房顫動的危害性包括：o 誘發(fā)心悸、乏力、活動能力下降；o 誘發(fā)心房、心室重構，導致心臟擴大，心功能不

20、全；o 誘發(fā)血栓栓塞；心房顫動的危害心房顫動的危害 治療目標有:o 控制心室率，保持血流動力學穩(wěn)定。o 恢復竇性心律，減少復發(fā)。o 預防血栓栓塞并發(fā)癥。心房撲動和顫動的藥物治療心房撲動和顫動的藥物治療o 房顫合并下列情況應立即電復律：o 急性心肌梗死；o 嚴重心力衰竭；o 意識不清；o 低血壓或暈厥； 任何猶豫或試用藥物治療均會增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動的緊急處理原則心房顫動的緊急處理原則 房顫、房撲急性發(fā)作的藥物治療 目的是控制心室率，恢復正常竇性心律o 控制心室率的藥物有洋地黃、鈣拮抗劑或受體阻滯劑。用法：西地蘭0.4mg或地爾硫0.25mg/kg、維拉帕米0.125mg/

21、kg，必要時可重復用藥。o 當上述藥物效果不佳時可應用Ic類藥(普羅帕酮)及III類抗心律失常藥(胺碘酮、索他洛爾)，此兩類藥靜脈注射可減慢心室率，并有轉復作用。心房撲動和顫動的藥物治療心房撲動和顫動的藥物治療o 預激綜合征并房撲房顫者忌用房室結阻滯藥，如西地蘭、腺苷、鈣通道阻滯積及，可選用普羅帕酮70mg靜脈注射，必要時20分鐘后重復靜脈注射3570mg；或予胺碘酮150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈注射75mg。 o IA類藥(奎尼丁)可致心律失常，現(xiàn)已少用； IC類亦可導致室性心律失常，嚴重器質性心臟病不宜使用；胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。心房撲動和顫動的藥物治療心房撲動和顫動的

22、藥物治療藥物心律轉復 o 類推薦 o 氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于房顫的藥物心律轉復（A） a推薦 o 胺碘酮是藥物心律轉復個合理的選擇（A） o 單次劑量的普羅帕酮或氟卡尼能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者，并且這些患者沒有下列情況：房室功能不全，束支阻滯，QT間期延長，Brugada綜合征，或器質性心臟疾病。在開始治療心律失常前，若有房撲發(fā)生時，則應給患者beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑來阻止房室快速傳導。（C） o 當認為不必要馬上恢復竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進行門診治療。（C） 直流電復律 o 房顫患者伴進行性心肌缺血，癥狀性低血壓，胸痛，或

23、心衰，當快速心室反應不能迅速對藥物治療應答，推薦R波同步直流電復律。（C） o 當快速心動過速或血流動力學不穩(wěn)定時房顫拌預激推薦即刻直流電復律。（B） o 房顫難以忍受且血流動力學穩(wěn)定時推薦直流電復律，復律后早期發(fā)生的房顫的病例，應在予抗心律失常藥物再給予電復律。（C） 復律成功后維持竇律的藥物選擇o 無心臟病者： 首選普羅帕酮、索他洛爾 次選胺碘酮、多非利特o 心力衰竭者：胺碘酮、多非利特o 冠心病者： 首選索他洛爾 次選胺碘酮、多非利特房撲和房顫復律后竇律的維持房撲和房顫復律后竇律的維持o 高血壓病合并左心室正常者： 首選普羅帕酮、氟卡尼 次選胺碘酮、多非利特、索他洛爾o 高血壓合并左心室

24、肥大者：胺碘酮房撲和房顫復律后竇律的維持房撲和房顫復律后竇律的維持轉復竇性心律血栓栓塞的預防 o 房顫持續(xù)時間超過48小時或未知，復律前至少3周和復律后4周抗凝（INR2。0-3。0），無論采取何種復律方法（藥物或電復律）。（B） o 房顫持續(xù)時間超過48小時，但因血流動力學不穩(wěn)定需要緊急復律的患者，復律同時給與肝素，首先靜脈注射后持續(xù)靜注，調整劑量使APTT延長至正常對照的1.5-2倍。此后，給與口服抗凝治療（INR2。0-3。0）至少4周，同擇期復律。皮下注射低分子肝素的證據(jù)有限。（C） 轉復竇性心律血栓栓塞的預防o 房顫持續(xù)時間小于48小時伴有血流動力學不穩(wěn)定的患者（心絞痛，心肌梗死，休

25、克，或肺水腫），應該立即復律，不應因抗凝而延遲。（C）規(guī)則的寬QRS波心動過速本類包括室上性心動過速伴心室內差異性傳導及單形性室性心動過速。兩者心電圖身份相似，但臨床意義截然不同。規(guī)則的寬QRS波心動過速o VT最多見,尤其是有器質性心臟病時;室上性者為少數(shù),主要包括伴有室內差異性傳導的室上速、竇律時存在束支或室內阻滯的室上速、以及經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常(如預激伴房顫/房撲)。室上性心動過速伴心室內差異性傳導o 心電圖特點：心電圖特點：o 每次心動過速均由期前的P波開始o P波與QRS波群有相關性，1：1房室比例o 刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心律o 長短周期順序（及在長RR間期后跟隨

26、短RR間期）后易發(fā)生室內差異性傳導o 此外，心動過速在未應用藥物前，QRS波時限超過0.20秒、寬窄不一，心律明顯不規(guī)則，如心率超過200次/分，應懷疑預激房顫。室上性心動過速伴心室內差異性傳導o 治療治療o 同折返性室上性心動過速。可先用腺苷，首次6mg，靜脈注射；如無效，給12mg靜脈注射，或給第二次12mg。單形性室性心動過速o 心電圖特點：心電圖特點：o 室性融合波室性融合波o 心室奪獲心室奪獲o 房室分離房室分離o 全部胸前導聯(lián)全部胸前導聯(lián)QRS波群呈同向性。單形性室性心動過速o 治療治療o 不穩(wěn)定病人用同步電復律，特別是癥狀（意識障礙）者。o 穩(wěn)定病人則可用藥物治療。推薦胺碘酮15

27、0mg靜脈注射，10分鐘內推入，可重復給藥，總量為2.2g/24h。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。室性心動過速心電圖室性心動過速心電圖室性心動過速心電圖室性心動過速心電圖ECGECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分離分離ECGECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VAVA分分離離指南復習o 單形性VT持續(xù)性單形性VT伴有血流動力學異常時,首選直流電復律并給予鎮(zhèn)靜治療(I類),如電轉復效果不佳、或給予其它藥物后復發(fā),建議靜脈胺碘酮,經(jīng)靜脈導管起搏終止也可能起效(IIa類),現(xiàn)已證實,胺碘酮在提高心跳驟停、對除顫效果不佳的VF患者的院內生存率方面優(yōu)于利多卡因。o 穩(wěn)定的持續(xù)單形

28、性VT可首先給予靜脈普魯卡因胺(IIa類)。o 血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速,即使不能立即明確心動過速的類型,也應盡早行電復律;o 血流動力學穩(wěn)定者,宜先進行鑒別診斷,在能夠確診的情況下按照各自的治療對策處理,如果診斷不清,按照VT處理(I類)。o 一般而言，應用兩種抗心律失常藥無效，或病人的血流動力學狀態(tài)開始惡化，就應考慮非藥物治療，如電轉復、抗心動過速起搏等。o 不論應用何種藥物，用藥過程中都需要心電監(jiān)測，用藥前后都要測血壓，要特別注意轉復的過程是否平穩(wěn)，注意有無血流動力學和心臟傳導系統(tǒng)的抑制(如PR間期延長、竇性停搏、QRS波增寬等)。 室性心動過速的藥物治療室性心動過速的藥物治療

29、不規(guī)則的寬QRS波心動過速包括多形性室速、房顫伴預激及尖端扭轉室速。多形性室速o 必須立即治療，否則可能惡化為心臟驟停o 伴血流動力學障礙，如意識改變、低血壓休克、肺水腫等，應立即非同步電擊。o 對不穩(wěn)定病人，不能肯定是單形還是多形VT，則應毫不遲疑地給予電擊，非同步。o 電擊后立即CPR（開始胸外按壓），按照ACLS無脈搏心臟驟停流程搶救。指南復習o 持續(xù)的多形性VT伴有血流動力學異常,宜直流電復律并給予適當鎮(zhèn)靜治療(I類)。o 竇性心律時QT間期正常的多形性VT最常見于急性缺血或心?；颊?也見于心肌病、心力衰竭等,靜脈!-阻滯劑有效;復發(fā)的多形性VT,在除外LQTS所致的復極異常時,靜脈給

30、予負荷量胺碘酮也有效;在不能除外心肌缺血時,考慮急診冠脈造影及血運重建(I類)。尖端扭轉室速o 重點介紹伴長Q-T間期的尖端扭轉室速o 首先糾正電解質紊亂及誘因o 硫酸鎂2g稀釋至40ml，緩慢靜注，然后8mg/min靜脈滴注；對正常Q-T間期的尖端扭轉室速無效，而胺碘酮有效。o 因IA類與III類抗心律失常藥物可使Q-T間期延長，故不宜使用。尖端扭轉室速o 可使用臨時心房或心室起博，起搏前先試用異丙腎上腺素或受體阻滯劑。o 利多卡因、美西律及苯妥英鈉等常無效。VT風暴的概念o 不能中止的VT反復、頻繁發(fā)作,需要電轉復 的VT癥候群稱為“VT風暴”;頻繁的ICD放電,也是一種“VT風暴”。血流

31、動力學穩(wěn)定的VT持續(xù)數(shù)小時稱為“不能中止”?！癡T風暴”可以是單形的,也可是多形的,這些患者常有嚴重的心臟病。VT風暴的概念o 對于“VT風暴”的處理,首先應確認并糾正誘o 因,最常見的包括藥物、電解質紊亂和急性心肌缺血。多形性“VT風暴”,!-阻滯劑是單獨使用的最有效藥物。單形性“VT風暴”,靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺有效,導管消融也可能有效(IIa類)。心房顫動合并預激綜合癥心房顫動合并預激綜合癥o 普羅帕酮：首次70mg靜脈注射， 10分鐘后可重復給藥，總量為350mgo 胺碘酮： 首次150mg靜脈注射，10分鐘內推入，可重復給藥，總量為2.2g/24h。o 禁用：腺苷、洋地黃、非二氫

32、吡啶鈣通禁用：腺苷、洋地黃、非二氫吡啶鈣通道阻滯劑、道阻滯劑、 受體阻滯劑。受體阻滯劑。 心室撲動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距較一致的大撲動波，頻率為200250次/分。 心室顫動時：QRS波群消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的顫動波，頻率為200500次/分。 室撲、室顫是極嚴重的心律失常，常為臨終前表現(xiàn)。 心室撲動與顫動心室撲動與顫動心室撲動與顫動心室撲動與顫動o 立即行體外非同步直流電除顫，同時做好心肺復蘇的準備。 心室撲動與顫動的治療心室撲動與顫動的治療除顫儀的使用除顫儀的使用心室顫動心室顫動或心室撲動?；蛐氖覔鋭印Ｐ氖衣市氖衣?52152次次/ /分，引起明顯血流動力學

33、分，引起明顯血流動力學改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿竭、阿- -斯綜合征等，藥物治療無效的陣斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性發(fā)性室性心動過速室性心動過速。心房纖顫。心房纖顫。二尖瓣病變手術治療二尖瓣病變手術治療2 2周以上仍有周以上仍有心房纖心房纖顫顫者。者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。除顫儀的適應癥除顫儀的適應癥持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難以用持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難以用藥物控制者。藥物控制者。心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用心衰伴有頻速型心房

34、纖顫，心率難以用藥物控制者。藥物控制者。心房纖顫發(fā)生時間小于心房纖顫發(fā)生時間小于1 1年（一般年（一般3-63-6個個月），左房內徑小于月），左房內徑小于45mm45mm，心胸比小于，心胸比小于55%55%者。者。預激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療預激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。無效者。除顫儀的適應癥除顫儀的適應癥心房撲動波心房撲動波250250次次/min/min，呈，呈1 1：1 1房室傳房室傳導及藥物治療無效者。導及藥物治療無效者。藥物治療無效伴明顯血流動力學改變的藥物治療無效伴明顯血流動力學改變的陣陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)性室上性心動過速者。者。預激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異

35、性傳預激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異性傳導，或室上性心動過速伴差異性傳導，性質導，或室上性心動過速伴差異性傳導，性質一時難以斷定者。一時難以斷定者。除顫儀的適應癥除顫儀的適應癥洋地黃中毒洋地黃中毒所致快速型心律失?；蛩驴焖傩托穆墒С；? /和和低低鉀血癥鉀血癥所致的心律失常（室顫除外）。所致的心律失常（室顫除外）。嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者嚴重的風心病二尖瓣狹窄尚未手術者，或，或伴嚴重二尖瓣關閉不全或伴嚴重二尖瓣關閉不全或/ /和和巨大左心房巨大左心房或風濕活動者?；蝻L濕活動者。心臟明顯擴大心臟明顯擴大，持續(xù)性心房纖顫大于，持續(xù)性心房纖顫大于5 5年。年。年齡大于年齡大于6060歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或緩慢或、度完全性房室傳導阻滯。度完全性房室傳導阻滯。除顫儀的禁忌癥除顫儀的禁忌癥病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征。近近3 3個月內有個月內有栓塞栓塞史者。史者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。心肌炎急性期心肌炎急性期的心房纖顫。的心房纖顫。除顫儀的禁忌癥除顫儀的禁忌癥o 傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。o 如果兩次單相波電除顫均不成功，則應增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后