哈爾濱UA和NSTEMI診斷與治療指南

1、不穩(wěn)定性心絞痛和非不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬段抬高心肌梗死診斷與治療指南高心肌梗死診斷與治療指南中國(guó)中國(guó)UA/NSTEMI指南最新更新指南最新更新中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果參考參考AHA/ACCAHA/ACC及及ESCESC新近修訂的指南新近修訂的指南結(jié)合我國(guó)結(jié)合我國(guó)ACSACS防治的經(jīng)驗(yàn)防治的經(jīng)驗(yàn)中華心血管病雜志，中華心血管病雜志，20072007，3535（4 4）：）：295295新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/

2、NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)應(yīng) 證和時(shí)機(jī)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺控制心紋痛和心肌缺血血, , 促使病情穩(wěn)定促使病情穩(wěn)定PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn), , 但是但是問診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠問診、物理

3、診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診幫助我們用最合理的成本和代價(jià)解決患者的診斷和鑒別診斷斷和鑒別診斷評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影評(píng)價(jià)一個(gè)科室或?qū)Ч苁业乃綉?yīng)強(qiáng)調(diào)冠脈造影適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率適應(yīng)證的掌握情況和造影的陽(yáng)性率, , 避免創(chuàng)傷避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用檢查的不恰當(dāng)及過(guò)度使用, , 甚至濫用甚至濫用注重注重ACS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)且通常持續(xù)2Omin2Omin以以上上 初發(fā)心絞痛：初發(fā)心絞痛：1 1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表

4、現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IVIV級(jí)以上級(jí)以上 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1 1個(gè)月內(nèi)心絞個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低( (心絞心絞痛分級(jí)至少增加痛分級(jí)至少增加1 1級(jí)，或至少達(dá)到級(jí)，或至少達(dá)到IIIIII級(jí)級(jí)) )* * 變異性心絞痛：也是變異性心絞痛：也是UAUA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性一過(guò)性STST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾墓?，但少?shù)可演變

5、成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能演變成心梗。發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解紊亂和冠脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解*加拿大心血管病學(xué)會(huì)(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級(jí)注重注重ACS體征體征 大部分大部分UA/NSTEMIUA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗蔁o(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、新出現(xiàn)

6、二尖瓣關(guān)閉不全等體征心動(dòng)過(guò)速、新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征注重注重ACS心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 靜息心電圖是診斷靜息心電圖是診斷UA/NSTEMIUA/NSTEMI的最重要方法的最重要方法 ST-TST-T動(dòng)態(tài)變化是動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMIUA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)最可靠的心電圖表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)倒置發(fā)作時(shí)倒置T T波呈偽性改善波呈偽性改善( (假性正?；傩哉；? )，發(fā)作后恢，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值（提示急性心肌缺血并提示急性心肌缺血并高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病高度提示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾?。?發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的

7、T T波深倒置并呈動(dòng)波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄 心電圖正常并不能排除心電圖正常并不能排除ACSACS的可能性的可能性 NSTEMINSTEMI的心電圖的心電圖STST段壓低和段壓低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明顯和持更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程久，并有系列演變過(guò)程新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定

8、斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺控制心紋痛和心肌缺血血, , 促使病情穩(wěn)定促使病情穩(wěn)定PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防癥狀出現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)，ACSACS診斷診斷低危低危保守治療保守治療危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層高危高危有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療2007年年中國(guó)中國(guó)UA/NSTEMI指南更新的指南更新的內(nèi)容和依據(jù)內(nèi)容和依據(jù)基于危險(xiǎn)評(píng)估基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療分層治療診斷和危險(xiǎn)分層建議（診斷和危險(xiǎn)分層建議（1 1）I I類推薦類推薦(1)(1)靜息性胸痛時(shí)間大于靜息性胸痛時(shí)間大于20min20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而

9、，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診擬診ACSACS的患者，應(yīng)立即送往急診科的患者，應(yīng)立即送往急診科( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(2)(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物和心肌損傷標(biāo)記物( (證據(jù)水平證據(jù)水平B)B)(3)(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10 min(10 min內(nèi)內(nèi)) )做做1212導(dǎo)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化導(dǎo)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)(4)(4)所有所有ACSACS患者均應(yīng)測(cè)心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白

10、是心臟特異優(yōu)選標(biāo)記物，所患者均應(yīng)測(cè)心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定；也可測(cè)定有患者均應(yīng)測(cè)定；也可測(cè)定CK-MBCK-MB( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)C)診斷和危險(xiǎn)分層建議（診斷和危險(xiǎn)分層建議（2 2） IIa類類推薦推薦癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白白(證據(jù)水平證據(jù)水平C)IIb類類推薦推薦測(cè)定測(cè)定c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)證據(jù)水平水平B)UAUA患者死亡或非致死性患者死亡或非致死性MIMI的危險(xiǎn)分層

11、的危險(xiǎn)分層 不穩(wěn)定心絞痛及非不穩(wěn)定心絞痛及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，診斷與治療指南，中華心血管病雜志，20072007，3535（4 4）：）：295295中華心血管病雜志；中華心血管病雜志；20092009，1 1月；月；3737：4-254-25中華心血管病雜志；中華心血管病雜志；20092009，1 1月；月；3737：4-254-25嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或30 min，瀕臨瀕臨MI表現(xiàn)表現(xiàn)心肌生物標(biāo)志物顯著升高和心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或或)心電圖示心電圖示ST段段顯著壓低顯著壓低(2 mm)

12、持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓、心力衰心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)竭或心原性休克表現(xiàn)嚴(yán)重惡性心律失常：室速、室顫嚴(yán)重惡性心律失常：室速、室顫中華心血管病雜志；中華心血管病雜志；20092009，1 1月；月；3737：4-254-25心肌生物標(biāo)志物升高心肌生物標(biāo)志物升高心電圖有心電圖有STST段壓低（段壓低（2 mm2 mm）盡管強(qiáng)化抗缺血治療盡管強(qiáng)化抗缺血治療，24 h24 h內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作胸痛內(nèi)仍反復(fù)發(fā)作胸痛有有MIMI病史病史PCIPCI后或后或CABGCABG后后左心室射血分?jǐn)?shù)（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEFLVEF）40%

13、40%造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史糖尿病糖尿病腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率60 ml/min50； 以前有以前有 PCI/CABG史史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作 2次次1ST段改變段改變(偏離偏離 0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（心肌標(biāo)志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）肌鈣蛋白）1總分：總分：07分分低危低危:02分分;中危中危:34分分;高危高危:57分分根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療策略 高?；颊吒呶；颊弑M快用盡快用IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑, ,并行冠脈造影并行冠脈造影決定血運(yùn)重建方式?jīng)Q定血運(yùn)重建方

14、式 極高?；颊邩O高危患者IABPIABP支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重支持下盡早行冠脈造影及血運(yùn)重建建 低?；颊叩臀；颊呖顾ǘ蝗芩顾ǘ蝗芩╱抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷u(yù)抗凝：低分子肝素或普通肝素抗凝：低分子肝素或普通肝素u-受體阻滯劑受體阻滯劑u硝酸酯類硝酸酯類u擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件風(fēng)擇期行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)治療險(xiǎn)采取相應(yīng)治療u冠脈造影冠脈造影u血運(yùn)重建血運(yùn)重建 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不

15、可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺控制心紋痛和心肌缺血血, , 促使病情穩(wěn)定促使病情穩(wěn)定PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防心肌損傷標(biāo)記物與心肌損傷標(biāo)記物與STEMI JACC,2000,36:959TnT與與ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 （1

16、）心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMINSTEMI，并，并提供有價(jià)值的預(yù)后信息提供有價(jià)值的預(yù)后信息盡管盡管cTnTcTnT和和cTnIcTnI診斷心肌損傷特異性很高，診斷心肌損傷特異性很高，但在作出但在作出NSTEMINSTEMI診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥診斷時(shí)，還應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后如癥狀發(fā)作后6h6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12h8-12h再次測(cè)定肌鈣蛋再次測(cè)定肌鈣蛋白白 心肌損傷標(biāo)記物（心肌損傷標(biāo)記物（2） 肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷

17、敏感性高，肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大對(duì)預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大 肌鈣蛋白無(wú)增高者仍可能有不良事件的危險(xiǎn)肌鈣蛋白無(wú)增高者仍可能有不良事件的危險(xiǎn) CK-MBCK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的非常有用的標(biāo)記物大范圍心肌壞死的非常有用的標(biāo)記物 CK-MBCK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)蛋白能夠檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn) 肌紅蛋白缺乏心臟特異性，不能作為單獨(dú)使用的心肌肌紅蛋白缺乏心臟

18、特異性，不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心控制心絞絞痛和心肌缺痛和心肌缺血血, , 穩(wěn)定病情穩(wěn)定病情PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊他汀類藥

19、物他汀類藥物 他汀類藥物在他汀類藥物在ACSACS中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù)中的應(yīng)用目前已有較多證據(jù) ACSACS早期給予他汀類藥物可改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件早期給予他汀類藥物可改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件 ACSACS患者應(yīng)在患者應(yīng)在24h24h內(nèi)檢查血脂，出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物內(nèi)檢查血脂，出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物 ARMYDA-ACSARMYDA-ACS研究研究復(fù)合主要終點(diǎn)復(fù)合主要終點(diǎn) (30-天死亡天死亡, MI, TVR)%517P=0.01JACC 2007;49:1272對(duì)象:170例ACS接受PCI的患者設(shè)計(jì):術(shù)前1224h隨機(jī)給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托

20、伐他汀組再給40mg阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長(zhǎng)期治療 ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的SA和NSTE ACS病人再負(fù)荷組（Reloading group）在以往他汀基礎(chǔ)上加阿托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,術(shù)前40mg),對(duì)照組不給上述處理觀察30天后一級(jí)終點(diǎn)(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級(jí)終點(diǎn) 終點(diǎn)終點(diǎn)Atorvastatin (n=177)Placebo (n=175)P主要不良心臟事件主要不良心臟事件 45CKMB 超過(guò)超過(guò)3xULN 病人數(shù)的病人數(shù)的% 13230.023TNT I 超過(guò)超過(guò)3xULN病人數(shù)的病人數(shù)的

21、%36470.032ACC 2009結(jié)論：已用他汀的結(jié)論：已用他汀的SASA和和NSTEACSNSTEACS病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益病人術(shù)前強(qiáng)化他汀有益抗血小板與抗凝治療的建議抗血小板與抗凝治療的建議(1) I I類推薦類推薦 應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥應(yīng)盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持續(xù)用藥（A)A) 不準(zhǔn)備行早期不準(zhǔn)備行早期PCIPCI的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷的患者入院時(shí)除阿司匹林外應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷9-129-12個(gè)個(gè)月月(B)(B) 準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCIPCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡置入裸金屬支架的住院患者

22、，除阿司匹林外還應(yīng)使用氯吡格雷格雷1 1個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷個(gè)月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應(yīng)使用氯吡格雷1212個(gè)個(gè)月月(c)(c) 準(zhǔn)備行擇期準(zhǔn)備行擇期CABGCABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥，且正用氯吡格雷者，若病情允許應(yīng)停藥5-7d(B)5-7d(B) 除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝或皮下低分子肝素抗凝(A)(A) 準(zhǔn)備行準(zhǔn)備行PCIPCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血

23、小板膜 IIb/IIb/IIIaIIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIaIIa類推薦類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)(A) 不準(zhǔn)備在不準(zhǔn)備在24h24h內(nèi)行內(nèi)行CABGCABG者，使用低分子肝素作為者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMIUA/NST

24、EMI患者的抗凝患者的抗凝藥物藥物(A)(A)己用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行己用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準(zhǔn)備行PCIPCI的患者，使用的患者，使用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在受體拮抗劑。也可僅在PCIPCI前用前用IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑(B)(B) IIbIIb類推薦類推薦無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用無(wú)持續(xù)性缺血、且無(wú)其他高危表現(xiàn)，或不準(zhǔn)備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A)(A) I

25、IIIII類類( (不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用) )無(wú)急性無(wú)急性STST段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療溶栓治療(A)(A) 不準(zhǔn)備行不準(zhǔn)備行PCIPCI的患者使用阿昔單抗的患者使用阿昔單抗(A) (A) AHA/ACC與ESC指南對(duì)NSTE-ACS抗凝藥物治療推薦 推薦級(jí)別證據(jù)水平AHA/ACCESC保守治療保守治療 類A級(jí)肝素磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 依諾肝素 B級(jí)磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 C級(jí)肝素 a類B級(jí)依諾肝素 介入治療介入治療 類A級(jí)肝素 依諾肝素 B級(jí)比伐盧定比伐盧定 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 C級(jí) 肝素a類B級(jí)

26、依諾肝素Lancet 2008, 371(9624): 1559 0.000.000.25036912MonthsProbabilityof Death or MIPlaceboAspirin 75 mgRisk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.阿司匹林在阿司匹林在ACS治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用0.000.020.040.060.04Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo

27、+ ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在氯吡格雷在UA中的應(yīng)用中的應(yīng)用*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.MI/中風(fēng)/心血管死亡獲益在用藥數(shù)獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出內(nèi)即可出現(xiàn)，并在現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加月內(nèi)持續(xù)增加如何應(yīng)用如何應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議受體拮抗劑尚有爭(zhēng)議 2007 AHA/ACC guideline

28、建議高危患者冠脈造影建議高?；颊吖诿}造影術(shù)前術(shù)前除用阿司匹林外，除用阿司匹林外，還應(yīng)使用氯吡格雷還應(yīng)使用氯吡格雷或或IIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑 (I級(jí)推薦級(jí)推薦) 2007 ESC guideline 建議建議早期早期用阿司匹林和用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療小板治療 (I級(jí)推薦級(jí)推薦), 對(duì)肌鈣蛋白升高、對(duì)肌鈣蛋白升高、ST段段下移及糖尿病患者考慮用下移及糖尿病患者考慮用IIb/IIIa 受體拮抗受體拮抗劑劑 (IIa級(jí)推薦級(jí)推薦)接受接受PCI治療的治療的UA/NSTEMI患者何患者何時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？受體拮抗劑？ 9492例例

29、NSTE-ACS患者患者 隨機(jī)分組：早期應(yīng)用隨機(jī)分組：早期應(yīng)用eptifibatide (造影前造影前12 h) 或延遲應(yīng)用或延遲應(yīng)用eptifibatide（造影后選擇性應(yīng)用）（造影后選擇性應(yīng)用）N Engl J Med 2009;360:2176-90早期應(yīng)用早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善受體拮抗劑并未改善30天天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血N Engl J Med 2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中患者中常規(guī)常規(guī)早期早期應(yīng)用應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！受體拮抗劑

30、！控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌缺血(1) I I類推薦類推薦l靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，行床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，行床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)(C)(C)l舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關(guān)癥狀(C)(C)l給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO,SPO2 290%(C)90%(C)l硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，靜脈注射硫酸嗎啡硫酸嗎啡(C)(C)l如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，可口服如有進(jìn)行性胸痛，無(wú)禁忌證，可口服阻滯劑，

31、必要時(shí)靜注阻滯劑，必要時(shí)靜注(B)(B)l頻發(fā)心肌缺血且頻發(fā)心肌缺血且阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受阻滯劑為禁忌時(shí)，在無(wú)嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑損或其他禁忌時(shí)，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑( (如維拉帕米如維拉帕米或地爾硫卓或地爾硫卓) )治療治療(B)(B)lACElACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的病的ACSACS患者患者(B) (B) 控制心絞痛和心肌缺血控制心絞痛和心肌缺血(2) IIaIIa類推薦類推薦l無(wú)禁忌證，且無(wú)禁忌證，且阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患阻滯劑和硝酸甘

32、油已使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑者，口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C)(C)l所有所有ACSACS患者使用患者使用ACEI(B)ACEI(B)l強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后強(qiáng)化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABPIABP治療嚴(yán)重缺血治療嚴(yán)重缺血(C)(C)IIbIIb類推薦類推薦l非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代阻滯劑阻滯劑(B)(B)l二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與阻滯劑合用阻滯劑合用(B)(B)IIIIII類類( (不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用

33、) )l應(yīng)用西地那非（偉哥）應(yīng)用西地那非（偉哥）24h24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物物(C)(C)l未用未用阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外阻滯劑時(shí)用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A) (A) 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺控制心紋

34、痛和心肌缺血血, , 促使病情穩(wěn)定促使病情穩(wěn)定PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防新指南是如何推薦的？新指南是如何推薦的？ 對(duì)于對(duì)于UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期患者是否常規(guī)行早期PCIPCI一直無(wú)定論一直無(wú)定論 對(duì)非對(duì)非STST段抬高段抬高ACSACS特別是高危特別是高危ACSACS患者，選擇早期患者，選擇早期PCIPCI輔以充分的抗缺血、輔以充分的抗缺血、抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更好的臨床療效抗血小板和強(qiáng)化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更好的臨床療效新近的研究支持指南建議新近的研究支持指南建

35、議早期有創(chuàng)治療早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療延遲介入治療3031 NSTE-ACS 患者患者隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療隨機(jī)接受早期有創(chuàng)治療 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及卒中等及卒中等主要聯(lián)合終點(diǎn)主要聯(lián)合終點(diǎn)無(wú)差無(wú)差別別 (P = 0.15)N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、死亡、MI及頑固性心絞痛等及頑固

36、性心絞痛等次要聯(lián)合終點(diǎn)次要聯(lián)合終點(diǎn)有差別有差別 (P = 0.002)亞組分析顯示高?；颊咴鐏喗M分析顯示高危患者早期介入治療受益大期介入治療受益大N Engl J Med 2009;360:2165-75NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:13191325 血運(yùn)重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)血運(yùn)重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)I I類推薦類推薦UA/NSTEMIUA/NSTEMI和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)(A)：盡管已：盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心

37、絞痛采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心絞痛/ /心肌缺血；心肌缺血；cTnTcTnT或或cTnIcTnI明顯升高；新出現(xiàn)明顯升高；新出現(xiàn)STST段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛段下移；復(fù)發(fā)性心絞痛/ /心肌缺心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、血伴有與缺血有關(guān)的心衰癥狀、S3S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的二尖瓣關(guān)閉不全；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IIaIIa類推薦類推薦治療后仍有復(fù)發(fā)性治療后仍有復(fù)發(fā)性ACSACS表現(xiàn)，但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期表現(xiàn)，但無(wú)進(jìn)行性缺血或高危特征的患者，行早期有創(chuàng)治療有創(chuàng)治療(C)(C)II

38、IIII類類( (不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用) )(1)(1)多臟器病變多臟器病變( (即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等即肝功不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等) ) 及血管重及血管重建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者行冠脈造影建術(shù)危險(xiǎn)性可能大于益處的患者行冠脈造影(C)(C)(2)(2)不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無(wú)論其臨床表現(xiàn)如何不愿行血管重建治療的患者行冠脈造影，無(wú)論其臨床表現(xiàn)如何(C)(C)新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建掌握早期冠

39、狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊, , 預(yù)防血栓預(yù)防血栓, , 控制心紋痛和心肌缺控制心紋痛和心肌缺血血, , 促使病情穩(wěn)定促使病情穩(wěn)定PCIPCI和保守治療的比較和保守治療的比較作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防作好疾病管理和二級(jí)預(yù)防出院后治療的建議出院后治療的建議 （1） I I類推薦類推薦l無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林無(wú)禁忌時(shí)，阿司匹林75-150mg(A)75-150mg(A)l不能耐受阿司匹林時(shí)使用氯吡格雷不能耐受阿司匹林時(shí)使用氯吡格雷(A)(A)l聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷9-129-12個(gè)月個(gè)月(B)(B)l無(wú)禁忌證時(shí)使用

40、無(wú)禁忌證時(shí)使用阻滯劑抗缺血阻滯劑抗缺血(A)(A)l阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)阻滯劑治療缺血無(wú)效時(shí)(B)(B)或或阻滯劑有禁忌或嚴(yán)重副作用阻滯劑有禁忌或嚴(yán)重副作用時(shí)時(shí)(C)(C)使用鈣拮抗劑，避免用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異使用鈣拮抗劑，避免用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外型心絞痛除外l使用他汀類：使用他汀類：LDL-CLDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值2.59mmol/L(l00mg/dl)2.59mmol/L(l00mg/dl)，高危患，高?；颊哒週DL-CLDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)2.07 mmol/L(80mg/dl)以下(A)(A)lLDL-CLDL-C達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)

41、出現(xiàn)達(dá)標(biāo)后，單獨(dú)出現(xiàn) HDL-CHDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)或或同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物同時(shí)存在其他血脂指標(biāo)異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物(B)(B)出院后治療的建議（出院后治療的建議（2） I I類推薦類推薦l慢性心衰、左心功能不全慢性心衰、左心功能不全(LVEF0.40)(LVEF0.40)、高血壓或、高血壓或糖尿病患者口服糖尿病患者口服ACEI(A)ACEI(A)l控制高血壓控制高血壓140/90mmHg(B)140/90mmHg(B)l糖尿病患者糖化血紅蛋白糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbAlC)6

42、.5%(B)(HbAlC)6.5%(B)l用硝酸酯類控制心絞痛用硝酸酯類控制心絞痛(C)(C)l鼓勵(lì)戒煙鼓勵(lì)戒煙(B)(B)l肥胖者應(yīng)減重肥胖者應(yīng)減重(B)(B)l給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)(C) (C) 出院后治療的建議出院后治療的建議 （3） IIa類類推薦推薦lHDL-C5.2 mmol/L(200mg/dl)的患者，使用貝特類或煙酸類藥物的患者，使用貝特類或煙酸類藥物(B)l絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女ACS發(fā)病前已開始雌激素替代治療發(fā)病前已開始雌激素替代治療(HRT)者，繼者，繼續(xù)該治療續(xù)該治療(C)l所有所有ACS患者使用患者使用ACEI(B)IIb類類推薦推薦l合用或不合用阿司匹林的低強(qiáng)度

43、華法林抗凝合用或不合用阿司匹林的低強(qiáng)度華法林抗凝(B)l用抗抑郁藥治療抑郁癥用抗抑郁藥治療抑郁癥(C)III類類(不推薦應(yīng)用不推薦應(yīng)用)l絕經(jīng)后婦女在絕經(jīng)后婦女在ACS后開始雌激囊替代治療后開始雌激囊替代治療(B) 下載地址：/grace/acs_risk.cfm 免費(fèi)軟件免費(fèi)軟件: :計(jì)算計(jì)算GRACEGRACE危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 新指南的重點(diǎn)更新新指南的重點(diǎn)更新正確診斷正確診斷UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技不可忽視臨床基本技能能重視危險(xiǎn)分層重視危險(xiǎn)分層, , 掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建掌握早期冠狀動(dòng)脈血管重建的