兒童分泌性中耳炎診治

1、兒童分泌性中耳炎的診治兒童分泌性中耳炎的診治 分泌性中耳炎分泌性中耳炎（OME）是以是以鼓室積液鼓室積液和和傳導性聽力下降傳導性聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥為主要特征的中耳非化膿性炎癥 Catarrhal inflammation of middle ear cleft that characterized by middle ear effusion and conductive hearing loss. 無急性炎癥表現(xiàn)（耳痛、發(fā)熱、鼓膜充血腫脹）的無急性炎癥表現(xiàn)（耳痛、發(fā)熱、鼓膜充血腫脹）的中耳中耳積液積液，但可源于急性中耳炎，但可源于急性中耳炎 OME is defined a

2、s MEE without signs and symptoms of acute inflammation (otalgia, irritability, and fever; bulging of the tympanic membrane)概概 述述 兒童、嬰幼兒聽力下降的主要原因之一兒童、嬰幼兒聽力下降的主要原因之一 One of the most important factor that affecting the Childrens hearing 兒童兒童OMEOME確切的發(fā)病率不詳，因本病通常無明顯臨床癥狀。然確切的發(fā)病率不詳，因本病通常無明顯臨床癥狀。然而，幾乎所有而，幾乎

3、所有3 3歲左右的兒童都曾經(jīng)歷過至少歲左右的兒童都曾經(jīng)歷過至少1 1次中耳積液的發(fā)次中耳積液的發(fā)作作 It may be difficult to determine the “true” incidence of OME because, by definition, OME is asymptomatic. However, nearly all children had experienced at least one episode by the age of 3 years Various factors interact in the pathogenesis of otitis

4、media 病因、病理機制病因、病理機制 多因素相互作用多因素相互作用感染感染解剖、生理因素解剖、生理因素宿主因素宿主因素環(huán)境因素環(huán)境因素咽鼓管咽鼓管 (ET)-中耳中耳 (ME)-乳突乳突 (mast) 通氣系統(tǒng)在通氣系統(tǒng)在OME發(fā)病中的作用發(fā)病中的作用. The three physiologic functions of the eustachian tube are (1) pressure regulation (ventilation), (2) protection, and (3) clearance (drainage). Of these, pressure regulat

5、ion is the most importantA, Pressure regulation function is related to active dilation of the tube by contraction of the tensor veli palatini muscle (TVP). l 以往認為，以往認為，咽鼓管功能不良是咽鼓管功能不良是OME發(fā)生的始發(fā)及主要因素發(fā)生的始發(fā)及主要因素l 兒童、嬰幼兒咽鼓管較成人短、寬、兒童、嬰幼兒咽鼓管較成人短、寬、平，更易患平，更易患OME，7歲以后漸接近歲以后漸接近成人，成人，OME發(fā)生率明顯下降發(fā)生率明顯下降中耳積液的細菌學研

6、究中耳積液的細菌學研究 Comparison of distribution of isolates in 2807 effusions from patients with acute otitis media (AOM) and 4589 effusions from patients with otitis media with effusion (OME) at the Pittsburgh Otitis Media Research Center, 1980 to 1989. Total percentages are greater than 100% because of mul

7、tiple organisms 現(xiàn)有研究認為現(xiàn)有研究認為: OME可能起源于慢性感染可能起源于慢性感染l Secretory changes in the middle ear in COME are most likely due to chronic infection多數(shù)患者以急性感染起病多數(shù)患者以急性感染起病l The majority of cases begin as acute infection of the middle ear 咽鼓管及中耳粘膜的炎癥后反應導致持續(xù)性鼓室積液咽鼓管及中耳粘膜的炎癥后反應導致持續(xù)性鼓室積液l Postinflammatory alteratio

8、n in the middle ear mucosa and eustachian tube (e.g., goblet cell metaplasia and hypersecretion) lead to persistence of effusion咽鼓管功能不良是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)咽鼓管功能不良是疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)l Dysfunction of the eustachian tube is an important part of the process. l癥狀癥狀耳悶、聽力下降、耳鳴以及自聽過顯耳悶、聽力下降、耳鳴以及自聽過顯聽力下降是兒童就診的首要原因聽力下降是兒童

9、就診的首要原因l體格檢查體格檢查l聽力學測試聽力學測試l影像學檢查：影像學檢查：不作常規(guī)不作常規(guī) 診診 斷斷 DiagnosisOMEOME可經(jīng)鼓膜穿刺確診，但兒童不宜推薦可經(jīng)鼓膜穿刺確診，但兒童不宜推薦l體檢體檢 Physical examination 耳科檢查耳科檢查頭頸檢查：很重要，可發(fā)現(xiàn)頭頸檢查：很重要，可發(fā)現(xiàn)OME易患因素，如：顱面畸易患因素，如：顱面畸形、腭裂、鼻腔和鼻咽部異常形、腭裂、鼻腔和鼻咽部異常.OM with retracted drumOM with air-fluid level聽力學檢查聽力學檢查 Hearing Testsl 聽閾評價聽閾評價：輕輕 中度傳導性聽

10、力損失中度傳導性聽力損失 行為測聽：視覺強化測聽行為測聽：視覺強化測聽(2歲歲)，純音測聽，純音測聽(5歲歲) ABR：不能配合行為測聽者，但不能真實反映外周聽力：不能配合行為測聽者，但不能真實反映外周聽力l 聲導抗（需外耳道通暢）：聲導抗（需外耳道通暢）： 很好反映中耳功能狀態(tài)，可用于很好反映中耳功能狀態(tài)，可用于OME動態(tài)隨訪和篩查動態(tài)隨訪和篩查 OME：鼓室圖：鼓室圖B或或C型，提示中耳積液或負壓型，提示中耳積液或負壓-1001020304050607080901001101202505001000 2000 4000 8000dBHL治治 療療 Management原則原則 改善中耳和咽

11、鼓管通氣引流改善中耳和咽鼓管通氣引流 清除中耳積液清除中耳積液 去除病因，預防復發(fā)去除病因，預防復發(fā)不治療不治療- -觀察觀察內科治療內科治療手術治療手術治療干預措施干預措施一一. 觀察隨訪觀察隨訪 watchful waitingl兒童分泌性中耳炎自愈率很高，不影響言語發(fā)育和學習的兒童分泌性中耳炎自愈率很高，不影響言語發(fā)育和學習的OMEOME可以觀察隨訪（可以觀察隨訪（1-31-3月）月）l如中耳積液持續(xù)如中耳積液持續(xù)3 3個月以上，或有言語發(fā)育遲緩、學習困個月以上，或有言語發(fā)育遲緩、學習困難，或疑有明顯聽力下降者，應行聽力檢查難，或疑有明顯聽力下降者，應行聽力檢查平均聽閾平均聽閾20 dB

12、40 dB40 dB，建議手術治療，建議手術治療聽力損失聽力損失2040dB2040dB者，處理方案根據(jù)積液持續(xù)時間及癥狀嚴重程者，處理方案根據(jù)積液持續(xù)時間及癥狀嚴重程度而定度而定l抗生素抗生素急性中耳炎：阿莫西林急性中耳炎：阿莫西林40 mg/kg/day，7-10 dOME：抗生素治療：抗生素治療14d，4周后中耳積液消退率比安慰劑周后中耳積液消退率比安慰劑組高一倍，組高一倍，但絕大多數(shù)但絕大多數(shù)3月后復發(fā)月后復發(fā)- 短期有效。短期有效。不推薦作不推薦作為為OME的常規(guī)治療的常規(guī)治療l抗組胺藥抗組胺藥/減充血劑減充血劑治療治療OME臨床常用藥物臨床常用藥物缺乏詢證醫(yī)學證據(jù)缺乏詢證醫(yī)學證據(jù)二

13、二. 內科治療內科治療 Medical treatmentl激素激素 Short-term corticosteroid有短期療效，但復發(fā)率高有短期療效，但復發(fā)率高不推薦長期使用不推薦長期使用l粘液稀化劑或促排劑粘液稀化劑或促排劑l 如吉諾通，仙璐貝：稀化粘液、改善纖毛運動，降低咽如吉諾通，仙璐貝：稀化粘液、改善纖毛運動，降低咽鼓管粘膜表面張力鼓管粘膜表面張力l 療效待證實療效待證實l咽鼓管吹張咽鼓管吹張, Autoinflationl 低或無成本，無副反應低或無成本，無副反應l 推薦使用，尤其是藥物治療和觀察隨訪者推薦使用，尤其是藥物治療和觀察隨訪者l 兒童分泌性中耳炎是手術治療的常見適應癥

14、之一，但僅適用兒童分泌性中耳炎是手術治療的常見適應癥之一，但僅適用于保守治療無效者于保守治療無效者l 手術適應癥手術適應癥 OME OME 持續(xù)持續(xù)4 4個月以上伴持久性聽力損失或其它表現(xiàn)個月以上伴持久性聽力損失或其它表現(xiàn); ; 復發(fā)性或持續(xù)性復發(fā)性或持續(xù)性OMEOME伴發(fā)育遲緩風險增加，無論聽力如何；伴發(fā)育遲緩風險增加，無論聽力如何； OMEOME伴鼓膜或中耳結構受損伴鼓膜或中耳結構受損 兒童兒童OMEOME臨床實踐指南（臨床實踐指南（20042004）美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉）美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉- -頭頸外科學會，美國兒科學會頭頸外科學會，美國兒科學會三三. 手術治療手術

15、治療 Surgical Treatmentl 手術方法手術方法糾正病理生理狀態(tài)糾正病理生理狀態(tài)- To correct the underlying pathophysiologic condition改善癥狀，預防復發(fā)改善癥狀，預防復發(fā)- To prevent recurrent and remediation of symptoms, especially during the key periods for development of speech and language（6 years old）l 目目 的的鼓膜切開鼓膜切開 Myringotomy鼓膜置管鼓膜置管 Myringot

16、omy with Tympanostomy Tube Insertion (Grommets)腺樣體切除術 Adenoidectomy鼓膜切開術鼓膜切開術 Myringotomy l 常規(guī)鼓膜切開：對慢性常規(guī)鼓膜切開：對慢性OME療效差療效差l 激光鼓膜造孔愈合時間為激光鼓膜造孔愈合時間為2 3 周，長期療效不佳周，長期療效不佳l 結論：單純鼓膜切開不是兒童結論：單純鼓膜切開不是兒童OME有效治療方法有效治療方法鼓膜鼓膜(切開切開)置管術置管術Myringotomy with Tympanostomy Tube Insertion鼓膜置管手術錄像鼓膜置管手術錄像 鼓膜置管并發(fā)癥鼓膜置管并發(fā)癥

17、Main complications: 化膿性中耳炎化膿性中耳炎永久性鼓膜穿孔永久性鼓膜穿孔通氣管移行到中耳腔通氣管移行到中耳腔l 遷延不愈的遷延不愈的OME常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎癥或結構異常，常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎癥或結構異常，如：慢性腺樣體炎和腺樣體肥大、慢性鼻如：慢性腺樣體炎和腺樣體肥大、慢性鼻- -鼻竇炎、變應性鼻炎、鼻中鼻竇炎、變應性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以處理隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以處理 病因治療病因治療l 腺樣體切除術腺樣體切除術 一項研究顯示，對一項研究顯示，對211 211 歲歲OME兒童行腺樣體切除術兒童行腺樣體切除術+ +鼓膜

18、置管術效鼓膜置管術效果優(yōu)于單純腺樣體切除術或鼓膜置管術，而同時施行扁桃體切除術并果優(yōu)于單純腺樣體切除術或鼓膜置管術，而同時施行扁桃體切除術并不增加對不增加對OME療效療效 腺樣體切除術腺樣體切除術 Adenoidectomy兒童兒童OME臨床實踐指南臨床實踐指南（2004） 美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉美國家庭醫(yī)師協(xié)會，美國耳鼻咽喉- -頭頸外科學會，美國兒科學會頭頸外科學會，美國兒科學會l 適用年齡：適用年齡： 2 2個月個月 12 12歲歲l 關于兒童關于兒童OME的手術治療：的手術治療：應應優(yōu)先考慮行鼓膜置管術；對合優(yōu)先考慮行鼓膜置管術；對合并慢性腺樣體炎或因腺樣體肥大導致鼻塞等癥狀者

19、，可同時行腺樣并慢性腺樣體炎或因腺樣體肥大導致鼻塞等癥狀者，可同時行腺樣體切除術；單純扁桃體切除或鼓膜切開術不是兒童體切除術；單純扁桃體切除或鼓膜切開術不是兒童OMEOME的有效治療的有效治療方法方法 Tympanostomy tube insertion is the initial preferred procedure. Adenoidectomy should not be performed except for a specific indication (i.e., nasal obstruction, chronic adenoiditis). Tonsillectomy al

20、one or myringotomy alone should not be used to treat OME.小小 結結lOME是兒童、嬰幼兒聽力下降的主要原因之一，幾乎所有達是兒童、嬰幼兒聽力下降的主要原因之一，幾乎所有達3歲的兒童歲的兒童至少有過一次中耳積液的發(fā)作至少有過一次中耳積液的發(fā)作l本病的發(fā)生是多因素相互作用的結果，中耳慢性、輕癥感染可能是始動本病的發(fā)生是多因素相互作用的結果，中耳慢性、輕癥感染可能是始動因素，而咽鼓管功能不良在疾病發(fā)生、發(fā)展中起至關重要的作用因素，而咽鼓管功能不良在疾病發(fā)生、發(fā)展中起至關重要的作用l診斷主要依賴于耳科檢查和聽力學檢查，其中，聲導抗測試可很好反映

21、診斷主要依賴于耳科檢查和聽力學檢查，其中，聲導抗測試可很好反映中耳功能狀態(tài)，是兒童中耳功能狀態(tài)，是兒童OME動態(tài)隨訪的有效方法動態(tài)隨訪的有效方法l不是所有的兒童不是所有的兒童OME都需要藥物或手術干預，該病自愈率很高都需要藥物或手術干預，該病自愈率很高 （配合捏（配合捏鼻鼓氣）。詢證醫(yī)學證據(jù)表明，至今沒有治療兒童鼻鼓氣）。詢證醫(yī)學證據(jù)表明，至今沒有治療兒童OME的有效藥物，而的有效藥物，而鼓膜置管和必要的腺樣體切除術是兒童鼓膜置管和必要的腺樣體切除術是兒童OME的最佳手術治療方法的最佳手術治療方法治治 療療 Management原則原則 改善中耳和咽鼓管通氣引流改善中耳和咽鼓管通氣引流 清除中

22、耳積液清除中耳積液 去除病因，預防復發(fā)去除病因，預防復發(fā)不治療不治療- -觀察觀察內科治療內科治療手術治療手術治療干預措施干預措施鼓膜切開術鼓膜切開術 Myringotomy l 常規(guī)鼓膜切開：對慢性常規(guī)鼓膜切開：對慢性OME療效差療效差l 激光鼓膜造孔愈合時間為激光鼓膜造孔愈合時間為2 3 周，長期療效不佳周，長期療效不佳l 結論：單純鼓膜切開不是兒童結論：單純鼓膜切開不是兒童OME有效治療方法有效治療方法鼓膜切開術鼓膜切開術 Myringotomy l 常規(guī)鼓膜切開：對慢性常規(guī)鼓膜切開：對慢性OME療效差療效差l 激光鼓膜造孔愈合時間為激光鼓膜造孔愈合時間為2 3 周，長期療效不佳周，長期療效不佳l 結論：