copd穩(wěn)定期的治療概述

1、整理課件北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院姚婉貞姚婉貞本講稿由姚婉貞教授撰寫(xiě)由黃紹光教授審校整理課件v緩解癥狀v阻止病情發(fā)展v改善活動(dòng)耐量v改善生活質(zhì)量v預(yù)防和治療并發(fā)癥v預(yù)防和治療急性加重v降低死亡率整理課件v教育教育v藥物治療藥物治療v非藥物治療非藥物治療支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素其它藥物其它藥物康復(fù)治療康復(fù)治療氧療氧療通氣支持通氣支持外科手術(shù)外科手術(shù)整理課件v對(duì)于所有的慢性疾病來(lái)說(shuō)，教育都是基本的治療對(duì)于所有的慢性疾病來(lái)說(shuō)，教育都是基本的治療手段手段 v通過(guò)教育通過(guò)教育 可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量能力

2、，提高生活質(zhì)量 讓患者能夠了解讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案整理課件 督促戒煙督促戒煙 使患者了解有關(guān)使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)及病理生理的知識(shí) 掌握一般和某些特殊的治療方法掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮 唇呼吸鍛煉等唇呼吸鍛煉等 了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理整理課件v簡(jiǎn)單的散發(fā)宣傳資料簡(jiǎn)單的散發(fā)宣傳資料v開(kāi)展有關(guān)開(kāi)展有關(guān)COPD知識(shí)的講座知識(shí)的講座v專門(mén)培訓(xùn)

3、患者掌握特殊技巧的會(huì)議專門(mén)培訓(xùn)患者掌握特殊技巧的會(huì)議 整理課件整理課件藥物治療可以預(yù)防和控藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量活質(zhì)量和活動(dòng)耐量然而，目前還沒(méi)有藥物然而，目前還沒(méi)有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)下降這一趨勢(shì)（A類證據(jù)）類證據(jù)） ?不能否定藥物在COPD治療中的積極作用整理課件整理課件1. Celli et al (ATS Abstract May 07)FEV1 變化變化(ml/年年)-60-50-40-30-20-100安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松

4、舒利迭舒利迭從未吸煙從未吸煙-39ml/yr-42 ml/yr-55 ml/yr-42 ml/yr整理課件豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤15241533146414871399142612931339存活人數(shù)存活人數(shù)02468101214161801224364860728496108 120132144156到死亡的時(shí)間到死亡的時(shí)間 (周數(shù)周數(shù))死亡概率死亡概率 (%)舒利迭舒利迭 12.6%安慰劑安慰劑 15.2%危險(xiǎn)性降低幅度危險(xiǎn)性降低幅度17.5%2.6% 絕對(duì)降低幅度絕對(duì)降低幅度Calverley et al. NEJM 2007整理課件v在在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程

5、度，的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療逐步增加治療v如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療該在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療v用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案整理課件v支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制制COPD癥狀的主要治療措施癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）類證據(jù)）v但支氣管舒

6、張劑不能使所有患者的但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）類證據(jù)）v短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量整理課件2激動(dòng)劑激動(dòng)劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療如何選擇？如何選擇？or整理課件短效短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高而且效果更好，

7、但費(fèi)用高（A類證據(jù)）類證據(jù)）單獨(dú)用藥單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？整理課件v藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制 通過(guò)激動(dòng)氣道的通過(guò)激動(dòng)氣道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌從而松弛支氣管平滑肌。整理課件v高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意v不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、不良反

8、應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等失眠、頭痛等vCOPD患者使用可有一過(guò)性患者使用可有一過(guò)性PaO2下降下降v可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí) ）長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑使用注意事項(xiàng)受體激動(dòng)劑使用注意事項(xiàng)整理課件作用機(jī)制：作用機(jī)制：v正常氣道有一定的膽堿能張力，正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮使氣道輕微收縮v 在在COPD，氣道狹窄，同樣程，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

9、正常 COPD乙酰膽堿乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高 Poiseuille流體力學(xué)定律流體力學(xué)定律: R=8 L r4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑指流體流經(jīng)管道的半徑整理課件藥理作用機(jī)制藥理作用機(jī)制v減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣苷的分解，降低支氣管平滑肌張力管平滑肌張力v抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放因子的釋放v興奮呼

10、吸中樞興奮呼吸中樞v增強(qiáng)膈肌收縮力增強(qiáng)膈肌收縮力v改善心搏血量，擴(kuò)張改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管全身和肺血管整理課件v老年人老年人v持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱v心功能不全心功能不全v肝功能損害肝功能損害v大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物孕藥等藥物血藥濃度血藥濃度 v吸煙、飲酒v抗驚厥藥、利福平等血藥濃度血藥濃度 影響茶堿代謝的因素影響茶堿代謝的因素注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近

11、，并且茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素受其它很多因素影響。影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15 ug/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加整理課件v聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間v增加支氣管舒張的程度增加支氣管舒張的程度v減少藥物副作用減少藥物副作用v與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效2激動(dòng)劑和抗激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）類證據(jù)）整理課件氣道炎癥氣道炎癥

12、COPD哮喘哮喘單用糖皮質(zhì)激素單用糖皮質(zhì)激素一線用藥一線用藥療效肯定療效肯定療效不甚理想療效不甚理想抗炎抗炎藥物藥物COPD整理課件v總體評(píng)價(jià)總體評(píng)價(jià) 糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要中那么重要 糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者應(yīng)癥的患者 整理課件v對(duì)于穩(wěn)定期對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）類證據(jù)） 療效尚無(wú)定論療效尚無(wú)定論 副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）v對(duì)于對(duì)

13、于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果入糖皮質(zhì)激素的效果整理課件v穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證患者吸入激素的適應(yīng)證 僅適合于僅適合于FEV150%預(yù)計(jì)值（預(yù)計(jì)值（III級(jí)和級(jí)和IV級(jí)）級(jí)） 并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）類證據(jù)）整理課件評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量量（A類證據(jù)）類證

14、據(jù)） ，降低各種原因所致，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重 長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患患者肺功能的進(jìn)行性下降者肺功能的進(jìn)行性下降整理課件局部副作用：局部副作用：v聲音嘶啞聲音嘶啞v咽喉部不適咽喉部不適全身副作用全身副作用v骨骼骨骼 骨密度減低骨密度減低 骨折骨折v眼眼 白內(nèi)障白內(nèi)障 青光眼青光眼v皮膚皮膚 變薄變薄 瘀斑瘀斑v腎上腺抑制腎上腺抑制注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)別別忘忘了了用用藥藥后后漱漱口口口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染整理課件v聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比

15、各自單用效果更好激動(dòng)劑比各自單用效果更好 （A類證據(jù)）類證據(jù)）vICS/LABA目前已經(jīng)有兩種聯(lián)合劑型：目前已經(jīng)有兩種聯(lián)合劑型：v沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松（丙酸氟替卡松（50/500 g劑型已獲劑型已獲SFDA批準(zhǔn)用批準(zhǔn)用于于COPD治療）治療）v布地奈德布地奈德/福莫特羅（正在臨床驗(yàn)證中，尚未獲得福莫特羅（正在臨床驗(yàn)證中，尚未獲得SFDA批批準(zhǔn)）準(zhǔn)）整理課件2-受體受體v 激素激素促進(jìn)促進(jìn)2-受體合成及表達(dá)受體合成及表達(dá)激素受體激素受體激素激素抗炎作用抗炎作用v 2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）（預(yù)激活）支氣管擴(kuò)張作用支氣管擴(kuò)張作用Barnes Nice

16、20012-受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑整理課件Lancet, 2003;361(9365):449456 N=1465例例安慰劑組安慰劑組361例例沙美特羅組沙美特羅組372例例丙酸氟替卡松組丙酸氟替卡松組374例例沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松組丙酸氟替卡松組358例例140例例(39%)退出退出119例例(32%)退出退出108例例(29%)退出退出*89例例(25%)退出退出 聯(lián)合用藥組退出人聯(lián)合用藥組退出人數(shù)最少數(shù)最少52周周*p=0007 vs 安慰劑. p=00001 vs 安慰劑. p=0033 vs 沙美特羅整理課件Lancet, 2003;361(9365):449456 TRIS

17、TAN研究研究較安慰劑減少急性加重較安慰劑減少急性加重(%)-25%-19%-20%沙美特羅沙美特羅丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松與安慰劑相比與安慰劑相比,P= 0.0033與安慰劑相比與安慰劑相比,P= 0.0027FEV1 預(yù)計(jì)值50%與安慰劑相比與安慰劑相比,P0.0001沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松整理課件Lancet, 2003;361(9365):449456 TRISTAN研究研究SGRQ總評(píng)分總評(píng)分45.545.2SAMFPSFC44.1呼吸困難癥狀評(píng)分和呼吸困難癥狀評(píng)分和每周夜間覺(jué)醒次數(shù)每周夜間覺(jué)醒次數(shù)2.952.94SAMF

18、PSFC2.31P0.011.591.581.47P0.01呼吸困難癥狀評(píng)分每周夜間覺(jué)醒次數(shù)呼吸困難癥狀評(píng)分每周夜間覺(jué)醒次數(shù)呼吸困難癥狀評(píng)分每周夜間覺(jué)醒次數(shù)整理課件6112 COPD 患者患者FEV1 60%急性加重急性加重3 年年Calverley et al., NEJM 356:775-789, 2007v 沙美特羅沙美特羅/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 50/500 g Bidv 沙美特羅沙美特羅 50 g Bidv 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 500 g Bidv 安慰劑安慰劑死亡率死亡率-10-20-30v 死亡率死亡率v 急性加重急性加重%- 17.5%- 25%整理課件 *與安慰劑相

19、比與安慰劑相比p = 0.057; 與安慰劑相比與安慰劑相比p 0.001; 與安慰劑、沙美特羅和丙酸氟替卡松相與安慰劑、沙美特羅和丙酸氟替卡松相比比p 0.001;豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤豎線段代表標(biāo)準(zhǔn)誤543210123024487296120156校正的校正的SGRQ總分的平均變化總分的平均變化 (分分)時(shí)間時(shí)間 (周周)安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅*丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松受試者人數(shù)受試者人數(shù)1149114811551133854906942941781844848873726807807814675723751773635701686731569634629681舒利迭舒利迭Calverle

20、y et al. NEJM 2007整理課件 聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果激動(dòng)劑比各自單用效果 更好更好（A類證據(jù)）類證據(jù)） GOLD 2006中國(guó)中國(guó) 2007整理課件整理課件I: 輕度輕度FEV180%II: 中度中度FEV180-50%III: 重度重度FEV150-30% IV: 非常重度非常重度 FEV115h/d長(zhǎng)期氧療主要適用于長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)級(jí)COPD患者，患者，具體適應(yīng)證具體適應(yīng)證為：為：vPaO250mmHg或或SaO288%，有或沒(méi)有高碳酸血癥，有或沒(méi)有高碳酸血癥vPaO2在在55 60mmHg或或SaO255%）整理課件v目前無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期目前無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏足夠的證據(jù)爭(zhēng)議，缺乏足夠的證據(jù)v對(duì)對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患