2016年預(yù)防接種工作督導(dǎo)檢查記錄表

1、山東青島地理（無答案）.doc2016年XX市預(yù)防接種工作督導(dǎo)檢查記錄表被督導(dǎo)單位：陪同督導(dǎo)人員：一、場所環(huán)境1、接種門診建筑面積 m2,按標準應(yīng)具備面積 m2與普通門診、病房和放射科等醫(yī)療用房直接相鄰（是，否）；如是，請描述：2、入口的顯著位置懸掛：接種門診名稱牌匾公布開診時間咨詢電話3、設(shè)置候診室、體檢室、登記室、接種室、觀察室；各室有標志牌：是 /否4、布局合理，如不合理請說明：2層及以上的接種門診的走廊、窗戶等有防護設(shè)備（是，否）5、接種室：地面硬化：是/否；內(nèi)墻硬化（指貼瓷磚）：是/否；如否，請說明：其他各室地面硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請說明：）其他各室1.5米以

2、下內(nèi)墻硬化：候診室、體檢室、登記室、觀察室（如無，請說明：）二、設(shè)施1、安裝數(shù)字化管理系統(tǒng)：已完成/正在建設(shè)中/未安裝，如否，是否安裝取號機：是/否2、數(shù)字化管理系統(tǒng)使用：與預(yù)防接種信息系統(tǒng)對接（是，否）實現(xiàn)全部功能（取號、預(yù)體檢、登記、接種、留觀）或部分功能（請注明未實現(xiàn)的功臺匕目匕);3、接種室配有冷暖空調(diào)：是/否匹數(shù)與空間相適應(yīng)：是/否有單冷型空調(diào)：候診室、體檢室、登記室、觀察室4、獨立冷鏈室（服務(wù)人口大于 2萬）：是/否配備普通冰箱臺、冰柜臺，其中醫(yī)用冰箱臺，數(shù)量滿足要求：是/否接種室使用接種臺數(shù) 臺，配備小冰箱 臺5、一、二類疫苗存放冰箱分開：是/否冰箱上部和散熱面留有30、10cm

3、以上的空間，底部離地10-20 cm是/否一箱一插座電源：是/否配備合格溫度計：是/否6、體檢器械和急救藥品配備：配備體溫計、聽診器、壓舌板、兒童血壓計、止血帶、氧氣袋（瓶）、 輸液設(shè)備和1:1000腎上腺素、10叱萄糖水、地塞米松。過期藥品：有/無配備專用急救藥品柜/箱：是/否附有一覽表并及時更新：是/否7、配備專用計算機（電腦配置為 CPUfc頻2.4G及以上，內(nèi)存2G及以上）臺（其中預(yù)檢室 臺、登記室 臺、接種室 臺）；配備打印機 臺（針式臺、激光臺、噴墨一臺）安裝最新的信息管理系統(tǒng):是/否寬帶和政務(wù)網(wǎng)接入：是/否；配備備份硬件：移動硬盤/U盤/無備份時間：本機：當天/移動硬盤：當天/

4、上傳服務(wù)器：當天/8、接種室配備：毀形器或截針器、污物桶和生物安全標示回收袋、接種器械（接種盤、注射器、酒精、棉簽）、醫(yī)療廢棄物和非醫(yī)療廢棄物分類存放（是/否，如否，請說明：）9、配備相關(guān)設(shè)施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作臺 個、紫外燈 盞紫外燈環(huán)境消毒記錄：有/無；記錄是否規(guī)范：是/否紫外燈管消毒記錄：有/無；記錄是否規(guī)范：是/否三、人員1、服務(wù)人口 人，應(yīng)配備人數(shù) 人，現(xiàn)有門診工作人員 人2、門診工作人員花名冊（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、從事免疫規(guī)劃工作年限、承擔免疫規(guī)劃具體工作內(nèi)容）有/無資格證書復(fù)印件：有/無；人數(shù)：其中具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師 人、執(zhí)業(yè)（助

5、理）護士 人3、經(jīng)過縣級及以上衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)，取得上崗證 人；最近一次培訓(xùn)時間：年 月日4、應(yīng)急處置醫(yī)生掌握接種異常反應(yīng)處置流程：是 /否流程上墻：是/否四、規(guī)章制度和操作規(guī)程1、在醒目位置張貼公示信息：接種流程、預(yù)防接種注意事項、家長須知：有 /無一類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌癥、不良反應(yīng)及注意事項）：有/無二類疫苗（品種、免疫程序、接種方法、作用、禁忌癥、不良反應(yīng)及注意事項）、價格：有/無全市統(tǒng)一最新版本：是/否 公示位置：候診區(qū)/候種區(qū)/留觀區(qū)/其他（）張貼、播放或變相協(xié)助疫苗生產(chǎn)企業(yè)和批發(fā)企業(yè)進行產(chǎn)品廣告宣傳：有 /無，如有，請注明：2、使用XX市一類疫苗接種知情同意

6、書：是/否開始使用時間：年 月日發(fā)放對象：新建卡/全部適齡兒童/其他（請注明）發(fā)放回執(zhí)收集存檔：是/否3、工作制度上墻：是/否全市最新統(tǒng)一版本：是/否預(yù)防接種預(yù)檢制度-張貼在預(yù)檢室/預(yù)防接種登記制度-張貼在登記室/預(yù)防接種信息化系統(tǒng)使用管理制度-張貼在登記室/安全注射制度-張貼在接種室/預(yù)防接種門診消毒和醫(yī)療廢物管理制度-張貼在接種室/冷鏈管理制度-張貼在冷鏈室/疫苗使用與管理制度-張貼在冷鏈室/疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報告和處理制度-張貼在AEF處置室/過敏性休克急救流程-張貼在AEF處置室/預(yù)防接種門診工作制度-張貼在防疫人員辦公室/4、工作人員上班時穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接種人員）

7、：是/否5、接種運轉(zhuǎn)周期：周/旬/月門診，具體時間：6、使用XX市預(yù)防接種告知、健康狀況詢問及接種前體檢記錄表： 是/否；項目記錄完整：10月第1個接種日登記兒童數(shù) 人，完整 人全部兒童都有記錄：10月第1個接種日客戶端接種兒童數(shù) 人，臨時接種登記兒童人定期裝訂存檔：是/否7、接種信息登記在接種證、內(nèi)卡，并錄入信息系統(tǒng)：是 /否短期居住流動兒童：使用XX市短期居住流動兒童免疫規(guī)劃疫苗接種登記表（是/否）全部兒童都有記錄（按第五部分第 7點結(jié)果判定）：是/否項目記錄完整（是/否）：抽查10月第1個接種日短期居住兒童登記信息定期統(tǒng)計流動兒童各苗接種數(shù)：每天 /每周/每旬/每月/無8、預(yù)約方式：一次

8、性預(yù)約單、每次預(yù)約（填寫在接種證 /打印預(yù)約單/手工填寫預(yù)約單/短信）9、接種操作（考核當天隨機抽查 5人；若非接種日，提問接種人員，回答正確給分）：查驗核對：兒童姓名（是/否 ）、接種疫苗品種（是/否 ）、檢查外觀質(zhì)量（是/否 ）操作正確：接種部位（對/錯 ）、接種途徑（對/錯）、接種劑量（對/錯 ）10留觀30分鐘:醒目告示：有/無張貼位置：接種室/留觀室（區(qū)）/其他（）留觀場所面積 m2,是否符合要求：是/否，如否，請說明11、注射器使用（考核當天隨機抽查；若非接種日，提問接種人員，回答正確給分）：皮膚消毒方式：對/錯；接種前打開或取出注射器具：是/否；接種后不回套針帽：是/否；注射器投

9、入安全盒：是/否五、疫苗、冷鏈及注射器管理1、冷鏈溫度監(jiān)測：人員：日常監(jiān)測指定1人/2人/多人，周末/節(jié)假日監(jiān)測人員： 記錄：有/無； 規(guī)范完整：有/否，如否，部分天數(shù)無記錄/記錄錯誤/項目記錄不全/備用電源：有/無；停電（或停用）記錄：有記錄/無記錄/無停電停用；2、冰柜/冰箱冷凍室結(jié)霜0 5毫米：是/否；冰箱內(nèi)不得存放與接種無關(guān)的物品：是/否;3、冷鏈設(shè)備檔案一設(shè)備一檔案：封面、設(shè)備檔案表、開箱檢查驗收單、維護記錄、維修記錄、報廢審批表附相關(guān)資料：設(shè)備說明書、合格證或檢驗單、到貨通知單及驗收報告書維護記錄：有/無記錄完整：是/否檔案及時更新：是/否及時錄入信息管理系統(tǒng)：是/否4、疫苗貯存：

10、 各類疫苗儲存溫度（脊灰疫苗冷凍，其他 2-8C冷藏）：對/錯 疫苗分品種、批號、效期分別碼放：是/否疫苗與箱壁、疫苗與疫苗之間留有 12cm的空隙，冰箱門內(nèi)擱架不放置疫苗：是/否各種疫苗存放量應(yīng)小于該轄區(qū)前 2個月該品種疫苗用量：是/否疫苗名稱10月下旬庫存數(shù)9-10月份疫苗用量（系統(tǒng)+短期居?。┞轱L疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗5、疫苗年度計劃：有/無月計劃：有/無按規(guī)定每月向縣級疾控機構(gòu)上報：有/無則 整理存檔：是/否6、疫苗來源：二類疫苗：縣級疾控機構(gòu)/其他（請注明）縣級到接種單位疫苗運輸方式：冷鏈車/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前開展二類疫苗品種：二類疫苗對應(yīng)告知書：有/不全/無，如不全/無，請

11、注明其疫苗名稱和生產(chǎn)廠家：疫苗運輸記錄填寫：完整/缺項（具體項目： ）及時整理：是/否；一年存檔：是/否7、疫苗出入庫管理采用一苗一批號一張紙記錄：是/否；出入庫記錄人員：1人/2人/多人出入庫記錄填寫：完整/缺項（具體項目： ）出入庫時間：每個接種日/每周/每旬/不固定/其他帳苗相符：查出入庫登記與使用登記數(shù)是否一致疫苗8月上旬 庫存數(shù)8月中 旬庫存 數(shù)8月中 旬進苗 數(shù)計算8月 中旬疫苗 使用數(shù)查信息系 統(tǒng)8月中 旬登記接 種數(shù)查8月中 旬臨時 接種登 記數(shù)計算實 際登記 兒童數(shù)麻風疹/II/、/ 甲肝疫7,腦疹8、疫苗旬報表：旬報表統(tǒng)計時間：每月10、20、30/31日 其他每旬2日前上

12、報疫苗旬報表：是/否；查旬報與出入庫記錄：一致/否8月上旬庫存量8月中旬庫存量10月下旬庫存量旬報表出入庫記 錄旬報表出入庫記 錄旬報表出入庫記 錄麻風疫苗甲肝疫苗乙腦疫苗疫苗報廢（有/無），如有，疫苗報廢記錄及審批手續(xù)：有/無； 完整：是/否8、注射器出入庫管理采用一批號一張紙記錄：是/否出入庫記錄齊全：是/否省級暫停供應(yīng)后，使用注射器來源：單位采購 /科室采購/其他使用注射器生產(chǎn)廠：與一類疫苗使用量比較：2015年 12 月 31日庫存數(shù)2016年1月?lián)苋霐?shù)2016年 1 月 31日庫存數(shù)201W 1 月實際使用數(shù)一類苗注射器一類疫苗接種1月月報表一類苗接種數(shù)接種數(shù)/注射器用 量9、醫(yī)療廢

13、棄物處置：焚燒/毀型銷毀/實行統(tǒng)一回收處理（合同復(fù)印件：有/無，繳費票據(jù)：有/無）如單位自行處置，相關(guān)制度：有/無；科室與臨時收集點交接記錄：有/無；記錄完整：是/否六、資料管理及工作指標1、隨機抽查客戶端5名2016年出生兒童：出生后建卡時間： 1個月 人、1-2個月 人、2個月 人項目填寫完整：完整 人、缺項 人，缺填項目： 填寫字跡：清楚/潦草/涂改）登記是否規(guī)范：是/否2、接種證： 現(xiàn)用版本：省級供應(yīng)無廣告版/有廣告/基本信息填寫：完整/缺項（未填寫項目：接種記錄填寫：完整/缺項（未填寫項目：3、設(shè)立預(yù)防接種疑似異常反應(yīng)登記本：是/否;2016年以來疑似異常反應(yīng)登記數(shù):符合報告病例數(shù):

14、設(shè)立AEF報告卡： 是/否；實際網(wǎng)絡(luò)報告病例數(shù)： 通過旬報表每旬報告AEF發(fā)生情況：應(yīng)報告旬數(shù)： ,實際報告旬數(shù)： 3、免疫規(guī)劃基本資料檔案：年度計劃、 各村人口數(shù)、各村村醫(yī)名單、0-7歲兒童數(shù)、逐月出生、建卡兒童數(shù)遷入、遷出花名冊4、開展兒童主動搜索工作：有/無，如有，主動搜索做法：防疫人員與村醫(yī)聯(lián)合開展/村醫(yī)自行開展/其他（）開展次數(shù)：每月/每季度/不定期主動搜索記錄：有/無，如有，登記表：規(guī)范/否； 完整/否工作總結(jié)：有/無，如有，總結(jié)次數(shù)：每月/每季度/每年5、使用兒童預(yù)防接種客戶端軟件，現(xiàn)場錄入接種信息：是 /否5天內(nèi)上傳：是/否客戶端內(nèi)卡信息定期整理：是/否；如是，整理時間：每旬/

15、每月/每季/半年/一年年份出生兒童數(shù)錄入兒童數(shù)錄入客戶端軟件率，重卡率，逾期2個月 未種兒童數(shù)20152016合計6、入學(xué)入托查驗接種證:建檔資料：全部建檔/部分學(xué)校建檔/未建檔2016年基本情況（學(xué)校名稱、負責人、聯(lián)系電話、班級數(shù)、各班人數(shù)等）完整：是 /否2016年度查驗接種證工作計劃：有/無；人員分片負責：有/無對學(xué)校培訓(xùn)（會議）：有/無；如有，通知、簽到表、課件/資料、照片、小結(jié)衛(wèi)生院工作人員培訓(xùn)：有/無；如有，通知、簽到表、課件/資料、照片、小結(jié)查驗工作總結(jié)：有/無，如有，書寫質(zhì)量：轄區(qū)小學(xué) 所，開展查驗接種證 所，查驗率：幼兒園 所，開展查驗接種證 所，查驗率：合計學(xué)校 所，開展查驗接種證 所，查驗率：轄區(qū)小學(xué)應(yīng)查驗 人，實查驗 人，學(xué)生查驗率：幼兒園查驗 人，實查驗 人，學(xué)生查驗率：合計應(yīng)查驗 人，實查驗 人，學(xué)生查驗率：2016年查驗流程和方法：學(xué)校納入報名材料：是/否學(xué)校提供學(xué)生基本信息：是/否學(xué)校收集：接種證原件/接種證復(fù)印件/接種單位出具的查驗證明/無入托、入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗登記表：接種單位登記/