2018檢驗(yàn)科質(zhì)量和安全管理工作計(jì)劃

1、WORD格式.資料2017年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃以“二甲復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi) 容，檢驗(yàn)科根據(jù)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科室的工作情況，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全，提高全科工作素質(zhì)，努力完成科室各項(xiàng)工作任務(wù)。具體工作計(jì)劃如下。一、制定依據(jù)1、衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則2、省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門(mén)的有關(guān)管理文件二、組織體系1、任命副高職稱(chēng)XXX,任科室質(zhì)量與技術(shù)主管，負(fù)責(zé)科室的全程質(zhì)量管理及報(bào)告單的審核， 報(bào)告單的解釋工作，在科室管理中起到指導(dǎo)、督查的作用。2、確立了三名專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)在科室管理工作中的地位，科室日常

2、工作得以順利開(kāi)展。3、根據(jù)工作崗位性質(zhì)，對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了分組。XXX負(fù)責(zé)“輸血管理組”及“院 感管理組” ；XXX負(fù)責(zé)“質(zhì)量管理組” ；XXX負(fù)責(zé)“安全管理組”及“設(shè)備管理組”。每月初 各小組對(duì)上月各自負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行檢查，找出問(wèn)題，提出整改措施，然后科室利用一個(gè)下 午時(shí)間進(jìn)行討論發(fā)言，對(duì)上個(gè)月改進(jìn)的問(wèn)題落實(shí)情況進(jìn)行匯報(bào)，并提出下個(gè)月要持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題。三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目分 值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由得分、依法 行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān) 規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè) 醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操 作），該項(xiàng)不得

3、分。.二 、質(zhì)量 管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽(tīng)、查、看、訪(fǎng)核心制度執(zhí)行情 況，不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不 到位一個(gè)扣1分5建立臨床隨訪(fǎng)制度，與臨床醫(yī)生 密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例 討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)、 建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。認(rèn) 真落實(shí)疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一 次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記 錄不全扣2分，對(duì)疑難病例、疑 難檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行專(zhuān)門(mén)討論，并有 記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。9報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要求報(bào)告方式 規(guī)范，無(wú)涂改，報(bào)告日期完整， 清楚。隨機(jī)抽查100份報(bào)告單發(fā)現(xiàn)

4、一份 不合格扣0.1分7檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)：急診臨檢w 30分 鐘。急診生化免疫項(xiàng)目w 120分 鐘。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目w 24小 時(shí)發(fā)報(bào)告。發(fā)現(xiàn)一例不合格扣0.1分10開(kāi)展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評(píng)，室間 質(zhì)評(píng)結(jié)果要求PT大于80%。生化 室內(nèi)質(zhì)評(píng)有記錄。查看室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求 PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評(píng)有記錄。不 達(dá)標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于98%檢查一次不合格扣1分6健全重要標(biāo)本驗(yàn)收登記制度，不 合格標(biāo)本反饋制度1,住院生化，免疫標(biāo)本驗(yàn)收登記 制度。2,不合格標(biāo)本及時(shí)性反饋 制度。3，無(wú)標(biāo)本丟失。無(wú)記錄扣 0.5分，丟失標(biāo)本扣1分。5檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量檢查有關(guān)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不

5、 合格扣0.5分。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn) 和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)記 錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn) 號(hào)，有效期內(nèi)使用。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。3請(qǐng)示報(bào)告制度，首次開(kāi)展的新技 術(shù)需報(bào)醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。未審批一項(xiàng)扣1分。2米用國(guó)家法定計(jì)量單位。檢查報(bào)告單，無(wú)扣2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng) 一次，并有書(shū)面記錄。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記 錄不得分。三 、患者 安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。四、患者 安全5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包

6、括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反 應(yīng)）。漏報(bào)1次扣0.5分。5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故 處理?xiàng)l例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生 法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾 紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措 施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害 事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或 醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要 責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制 度。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間 發(fā)生重大事故的不得分。5分醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是 否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分， 發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé) 任。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分 值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理 由實(shí)得分、依法 行醫(yī)5分5認(rèn)真

7、執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī) 定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注 冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單 獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。.二 、質(zhì)量 管理（80分）10建立臨床隨訪(fǎng)制度，與臨床醫(yī)生密 切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討 論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)、建議 進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本，要求每月至少有 一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得 分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù) 1 項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣 總分。15制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。 缺全員培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)記 錄 員工對(duì)輸血質(zhì)量管理要求 不熟悉 醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)證不掌握 或者存在違規(guī)行為。缺一項(xiàng)扣5分。

8、15有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì) 量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血 液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出 庫(kù)技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練 掌握技術(shù)操作規(guī)程。 缺輸血管理組織及工作制 度 缺輸血管理組織開(kāi)展工作 記錄 缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 缺技術(shù)操作規(guī)程 員工不熟練掌握技術(shù)操作 規(guī)程缺一項(xiàng)扣3分。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制 缺控制輸血感染的方案及 監(jiān)管制度 未落實(shí)方案及監(jiān)管制度度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的 等記報(bào)告和調(diào)查處理制度，并落實(shí) 到位。 缺輸血反應(yīng)及感染的登記 報(bào)告和調(diào)查處理制度 未落實(shí)輸血反應(yīng)及輸血感 染疾病的等級(jí)報(bào)告和調(diào)查處 理制度缺一項(xiàng)扣5分。15有輸血用血登記制度和用血報(bào)批 手續(xù)，有

9、輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度， 有臨床用血適應(yīng)證的 規(guī)定，并落 實(shí)到位。 缺臨床輸血用血登記制度 和用血報(bào)批手續(xù) 未落實(shí)臨床用血登記制度 和用血報(bào)批手續(xù)或輸血審批 流程不規(guī)范 缺輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度 未洛實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì) 制度 缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定 未落實(shí)臨床輸血適應(yīng)證的 規(guī)定或缺定期對(duì)臨床輸血適 應(yīng)證進(jìn)行修改的記錄缺一項(xiàng)扣2.5分。三、醫(yī)療 安全10分5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括 輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處 理?xiàng)l例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律 法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事 故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療 損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)

10、 鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì) 認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕 微責(zé)任扣2分。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制 度。外出未報(bào)告，一次扣 1分； 期間發(fā)生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否 齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得 分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承 擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、輸血管理1 ）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法，醫(yī)院成立臨 床用血管理委員會(huì)。2）血庫(kù)應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定血庫(kù)工作管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。血庫(kù)嚴(yán) 格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范執(zhí)行交叉配血、Rh（D）血型檢查及抗體篩選試驗(yàn)。專(zhuān)業(yè).整理WORD格式.資料3）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥

11、，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃。4）采血、血庫(kù)接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)療過(guò)程必須嚴(yán)格核查。輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察受 血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。5）成份輸血率100%。6）輸血前100%簽訂輸血治療同意書(shū)、100%完成輸血前檢查。7 ）患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫(xiě)臨床 輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)） 送交血庫(kù)備血。8 ）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可 能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書(shū)上簽字存入病歷。無(wú)家屬 簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科

12、或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意、備案，并記入病案。9） 臨床用血實(shí)行分級(jí)管理：同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí) 以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量 達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。10） 患者首次輸血前必須作如下檢驗(yàn)：血型、血常規(guī)、 HbsAg、Anti-HB

13、s、HbeAg、 Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允許時(shí)需做 ALT。再次輸血 必須作血型、血常規(guī)檢查。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入輸血治療同意書(shū) 、輸血申請(qǐng)單。11）血庫(kù)根據(jù)輸血申請(qǐng)必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉 配血試驗(yàn)。12） 嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)。治療室核對(duì)醫(yī)囑、輸血治療同意書(shū)、采血標(biāo)簽，詢(xún)問(wèn)患者 輸血史，既往有無(wú)輸血不良反應(yīng)。米血時(shí)及米血后核對(duì)米血標(biāo)簽、患者、科室床號(hào)、腕帶。 血庫(kù)接收血液標(biāo)本時(shí)檢查血液色、質(zhì)、量?？剖医邮蘸藢?duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號(hào)、交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日

14、期、有效期。 輸血前核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血液成分、用血量、編號(hào)、交叉配血試驗(yàn) 結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量。輸血時(shí)核對(duì)患者、床邊卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸 液?jiǎn)巍?3） 發(fā)生輸血不良反應(yīng)，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，24小時(shí)內(nèi)送 輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院輸血管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定 期分析，制定對(duì)策，不斷提高臨床輸血安全水平14）輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士核對(duì)輸血記錄單并貼入病歷， 將輸血反應(yīng)回報(bào)單返回 血庫(kù)歸檔；血袋交血庫(kù)至少保存一周。15）臨床用血評(píng)價(jià)小組、臨床科室主任負(fù)責(zé)科室輸血質(zhì)量監(jiān)督管理，將匯總結(jié)果上報(bào) 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)對(duì)全

15、院輸血質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理與持續(xù)改進(jìn)。16）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)行質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。專(zhuān)業(yè).整理WORD格式.資料2、安全管理1）強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理，執(zhí)行菌（毒）種的管理制度，做好每月的生物安全自查。2 ）強(qiáng)化化學(xué)危險(xiǎn)品的管理，對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品的日常管理、登記落實(shí)到位。3）強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室的防火、防爆的管理，規(guī)范操作流程，加強(qiáng)自查、督查，使科室的安全制度 得到落實(shí)。4）按計(jì)劃完成各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案演練。3、試劑儀器管理1）完善實(shí)驗(yàn)室儀器檔案（每臺(tái)儀器一袋管理，包括：儀器檔案記錄表，儀器證件，儀器校 準(zhǔn)、大修后的記錄表）。建立了實(shí)驗(yàn)室大型儀器檔案，萬(wàn)元以上儀器按要求建檔。2）完善試劑檔案（每個(gè)供應(yīng)商一袋管理，包括：試劑三證）。4、學(xué)習(xí)培訓(xùn)1）制定了科室全年的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，有外部培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)部培訓(xùn)計(jì)劃（計(jì)劃表中具體安排 了每月、每周的學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容。）2） 選送工作人員參加省市級(jí)各類(lèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，提高科室工作人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。3 ）定期進(jìn)行