深靜脈置管的維護(hù)

1、探靜脈置管的維護(hù)作者：日期：中心靜脈置管的維護(hù)一、定義中心靜脈導(dǎo)管（C VC是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、 股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留?？蔀楦鞣N治療提供直接便利的靜脈通 路，同時(shí)也可利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)。二、應(yīng)用指征1、適應(yīng)征中心靜脈壓測定大量、快速擴(kuò)容 2周一1個(gè)月以內(nèi)輸液治療藥物治療 輸入刺激性藥物輸入高滲或粘稠的液體（如 TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露 醇）PH值與人體相差大的藥物（斯皮仁諾、兩性霉素）使用血管活性藥物外周靜脈穿刺困難介入治療通路2、禁忌證同側(cè)頸內(nèi)置管和起搏導(dǎo)線置管穿刺部位靜脈血栓同側(cè)動(dòng)靜脈造痿管穿 刺區(qū)域的感染、蜂窩組織炎上腔靜脈壓迫綜合

2、征相對禁忌證凝血功能障礙躁動(dòng)不安時(shí)下肢畸形、關(guān)節(jié)功能障礙胸廓畸形、鎖骨骨折 有明顯的畸形愈合三、穿刺部位的選擇注:選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈，右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈、上腔靜脈幾乎 成一條直線，且右側(cè)無胸導(dǎo)管。四、操作后的護(hù)理記錄及觀察導(dǎo)管型號及品牌 穿刺血管及部位置入導(dǎo)管長度 導(dǎo)管放置過程 導(dǎo)管放置時(shí)出現(xiàn)的任何異常情況 置管的時(shí)間 穿刺局部滲血情況 輸液狀 況五、中心靜脈插管急性并發(fā)癥及處理1、空氣栓塞 臨床表現(xiàn)：空氣進(jìn)入血管，能引起氣體栓塞，但要視進(jìn)入氣體量的多少而定。如空氣量少, 可分散到肺泡毛細(xì)血管，與血紅蛋白結(jié)合或彌散至肺泡，隨呼吸排出體外，因而不 造成損害。但進(jìn)入空氣量大且比較迅

3、速，則由于心臟的搏動(dòng),將空氣和心腔內(nèi)的血液攪拌形成大量泡沫，當(dāng)心臟收縮時(shí)不被排出或阻塞肺 動(dòng)脈可導(dǎo)致猝死。一般迅速進(jìn)入血循環(huán)的空氣在100毫升左右時(shí)，即可導(dǎo)致心力 衰竭，表現(xiàn)為胸部感到異常不適、咳嗽、胸骨后疼痛 ，隨即發(fā)生呼吸困難、紫紺, 有瀕死感。處理：立即讓病人取左側(cè)臥位和頭低腳高位給予高流量氧氣吸入立即通知醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化，如有異常及時(shí)對癥處理給予心理支持，解除緊張情緒。2、穿刺誤入動(dòng)脈原因：頸內(nèi)靜脈穿刺易損傷頸內(nèi)動(dòng)脈；鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈。處理：立即退出穿刺針，手指按壓穿刺部位至少5 1 0分鐘，然后檢查出血情況。 如患者凝血困難，延長按壓時(shí)間。3、出血、血腫

4、原因：反復(fù)多次穿刺損傷血管壁；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，術(shù)后壓迫止血困難；穿刺針太粗，穿刺后壓迫時(shí)間不夠或壓迫點(diǎn)發(fā)生移位，股靜脈穿刺術(shù)后過 早下床活動(dòng)，術(shù)后劇烈咳嗽、打噴嚏致局部壓力增高等導(dǎo)致皮下血腫形成。處理：立即停止操作，拔出針頭，加壓按壓；盡早處理。小血腫一般不需特殊處理，多可在數(shù)日后逐漸自行吸收，或于 24小時(shí)后給予熱敷、理療促進(jìn)血腫吸收。較大血腫 24小時(shí)內(nèi)給予冷敷，2 4小 時(shí)后給予熱敷、理療；血腫較大出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以止血、冷敷、抗感染、制動(dòng)等治 療,并嚴(yán)密觀察血腫情況及生命體征的變化；穿刺部位按壓時(shí)間超過5分鐘以上還出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象， 應(yīng)報(bào)告醫(yī)生, 查找原因。4、心包填塞臨床

5、表現(xiàn)：留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、 面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后 和上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變小、心動(dòng)過速、心音 低遠(yuǎn)、中心靜脈壓上升，則提示有心包填塞的可能。處理：立即給予半坐臥位、前傾坐位；吸氧；控制輸液速度；心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化；報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺或心包切開。5、氣胸臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能，患者突然出現(xiàn) 胸悶、氣促、胸痛、聽診呼吸音減弱或消失、扣診鼓音。處理：吸氧；半臥位休息；協(xié)助X線檢查；肺壓縮25%,應(yīng)立即準(zhǔn)備胸穿或胸腔閉式引流；嚴(yán)密觀察病情變化。6心律失常原因:頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，通常由

6、導(dǎo)絲或?qū)Ч艽碳ご笱鼙诨蛐姆勘谒隆?處理:放入導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)注意深度，一般右側(cè)不超過15 cm,左側(cè)不超過1 7 cm,發(fā) 生心律失常立即將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡馔顺錾僭S。六、留置期間并發(fā)癥及處理1、導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)：穿刺局部皮膚發(fā)紅，有滲出物；病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至休克 ；導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié) 果陽性。處理：立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。 導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防： 嚴(yán)格無菌操作； 應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔； 一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周，抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月（或根據(jù)廠家建 議）。2、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成 臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異,B超報(bào)告血栓形成。 處理：不要擅自處理，應(yīng)立

7、即請血管外科會診，進(jìn)行相應(yīng)處理后再考慮拔管。3、導(dǎo)管堵塞原因:血栓栓塞、纖維蛋白鞘形成。臨床常見原因一：導(dǎo)管因素導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié)，穿刺部位縫合過緊壓迫導(dǎo)管，導(dǎo)管體外部分 被鉗閉，導(dǎo)管體內(nèi)部分錯(cuò)位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。臨床常見原因二：藥物因素藥物沉淀或大分子溶質(zhì)（如脂質(zhì)）沉積。同時(shí)輸注有配伍禁忌的藥物，前后輸注 兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管，所輸注的藥物濃度過高而結(jié)晶等。術(shù)后輸注大量止血藥物和血制品，脂肪乳劑等易發(fā)生藥物及纖維素沉 積而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。臨床常見原因三：血栓性因素任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，不管是血管內(nèi)的血 栓還是導(dǎo)

8、管內(nèi)的血栓。由于局部血液循環(huán)障礙 ，血液粘稠度增加，血液返流在管 腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致。臨床常見原因四：疾病因素惡性腫瘤細(xì)胞中的癌性促凝物質(zhì)（can cer precoag u la n t, CP ）使腫瘤患 者血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原時(shí)間高于正常人群，血液呈高凝狀態(tài)。處理：立即拔管；遵醫(yī)囑使用抗生素。導(dǎo)管相關(guān)性感染重在預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作； 應(yīng)盡可能減少所使用的中心靜脈導(dǎo)管端口或管腔 ； 一般導(dǎo)管留置時(shí)間為2周，抗感染導(dǎo)管留置時(shí)間為1個(gè)月（或根據(jù)廠家建 議）。2、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、膚色及皮溫有差異小超報(bào)告血栓形成。 處理：不要擅自處理，應(yīng)立即請血管外科會診，進(jìn)行相應(yīng)處

9、理后再考慮拔管。3、導(dǎo)管堵塞原因:血栓栓塞、纖維蛋白鞘形成。臨床常見原因一：導(dǎo)管因素導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié)，穿刺部位縫合過緊壓迫導(dǎo)管，導(dǎo)管體外部分 被鉗閉，導(dǎo)管體內(nèi)部分錯(cuò)位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。臨床表現(xiàn)：給藥時(shí)感覺有阻力；輸液速度減慢或停止；無法抽到回血；無法沖管；穿刺 口有液體滲出。預(yù)防措施：觀察導(dǎo)管的通暢情況中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50g t t/min（液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá) 80 gtt/min以上）、回抽血液有阻力、輸液泵經(jīng)常 報(bào)警或監(jiān)測中心靜脈壓波形不明顯等。導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重時(shí)可引起周圍或遠(yuǎn)端肢體腫 脹、側(cè)支血管末梢擴(kuò)張、患側(cè)眶周水腫

10、或眼撕裂或患側(cè)肩膀或頜的不適。保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管折疊、扭曲，受壓。對于比較煩躁的病人，應(yīng)向病人及其家屬解釋留置深靜脈導(dǎo)管的重要性，必要時(shí)予以約束上肢，防治其自行拔管。圭寸管液臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成，療效滿意。靜脈留置肝素封管液對出凝血機(jī)制正常的患者是安全的。用肝素封管可吸附 血管內(nèi)皮表面電荷，維持良好的血液循環(huán)，降低血液粘滯性，加速血流速度，增加抗 凝作用，減少局部靜脈血栓形成，使血管通暢。封管方式采用脈沖式封管封管過程中封管液在管腔內(nèi)形成渦流，可以徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液， 尤其是白蛋白，脂肪乳等大分子液體，從而降低了靜脈留置針堵塞的機(jī)會。及時(shí)沖管合理安排補(bǔ)液順序在輸注有

11、配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管；先輸乳劑 ，后輸非乳劑；輸 刺激性或黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管； 輸注胃腸外營養(yǎng)液時(shí)，因其濃 度高、輸注時(shí)間長極易引起導(dǎo)管堵塞，故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL，使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁，減少營養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留， 防止其黏附管壁發(fā)生堵管。血栓因素導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞，不可強(qiáng)行推注沖管，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷?裂的危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)重力滴數(shù)減慢的程度選用不同的方法。滴數(shù)減慢者，先用1 Om1注射器緩慢回抽，償試將血凝塊從管腔抽出 ，見回血者觀察有無凝血塊，并將 之棄掉，再用生理鹽水沖管后進(jìn)行輸液。重力滴數(shù)至無法輸液時(shí)，每間隔8h用肝素鹽水沖

12、管1次。沖管前用10ml注射器回抽導(dǎo)管，使管腔內(nèi)形成負(fù)壓，以 便注入的肝素鹽水保留在導(dǎo)管內(nèi)，如此反復(fù)可使導(dǎo)管再通。亦可應(yīng)用尿激酶溶栓 治療處理導(dǎo)管阻塞，成功率可達(dá)68%。防止血液反流及時(shí)更換補(bǔ)液，防治補(bǔ)液滴速停止，血液倒流。認(rèn)真做好病人的解釋工作，封管 方法正確，盡量取健側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)及局部受壓；及時(shí)處理病人嘔吐、咳 嗽、呃逆等；測中心靜脈壓時(shí)間不要太長；有條件者使用輸液泵輸液；提前做好配液工作，防止關(guān)閉輸液流速器時(shí)間過長。處理：不能強(qiáng)行沖管，可用尿激酶500 0單位/毫升溶栓。方法:在導(dǎo)管末端接三通一三通一端接 20ml空針筒，另一端接溶栓藥液針筒一關(guān) 閉藥液端，使空針筒與導(dǎo)管相通一用

13、力回抽，使 CVC導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓一保持負(fù)壓 狀態(tài)，三通關(guān)閉空針筒端，使溶栓藥液與導(dǎo)管相通一關(guān)閉三通各端一保留數(shù)分鐘 后旋轉(zhuǎn)三通，使空針筒與導(dǎo)管相通，回抽如見3 -5 ml回血，棄去2 0 ml生理 鹽水脈沖式?jīng)_管后肝素液正壓封管。如回抽仍不通暢，重復(fù)前面的動(dòng)作。4、導(dǎo)管滑出處理:立即拔除導(dǎo)管，絕對禁止回送導(dǎo)管，用無菌紗布按壓穿刺點(diǎn)。預(yù)防：最好 采用縫合的方法固定導(dǎo)管；穿刺、更換敷料后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定；必要時(shí)對病人采取相應(yīng)的約束。5、液胸臨床表現(xiàn)：置管時(shí)將導(dǎo)管送入胸腔時(shí)，或在術(shù)后數(shù)日頭頸頻繁轉(zhuǎn)動(dòng) ，引起導(dǎo)管移 位，穿出靜脈壁同時(shí)穿破胸膜而輸液進(jìn)入胸腔。 輸液通暢但無回血，從此路給藥

14、無效,測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓，出現(xiàn)胸水，呼吸困難隨輸液加重。處理：開放另一靜脈通路，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定；給氧；胸腔穿刺，解除對肺的壓迫使肺復(fù)張。七、健康教育1導(dǎo)管放置期間避免淋浴，以防止水滲入敷料引起感染；2患者翻身移位時(shí)，注 意保護(hù)，以防導(dǎo)管滑出；3穿刺點(diǎn)有疼痛、發(fā)癢等不適，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系； 4不可隨意調(diào)節(jié)輸液滴注速度；八、日常維護(hù)與使用1、敷料更換評估:每天對穿刺點(diǎn)進(jìn)行視診和觸診，了解有無觸痛及感染征象 ；常規(guī)至少每7天更換一次無菌透明敷料，若有內(nèi)固定，必須使用無菌膠帶；如敷料有潮濕、 污染、滲血、滲液、完整性受損或被揭開，需及時(shí)更換；更換敷料時(shí)，脫出的導(dǎo)管不應(yīng)被重新送入；在敷料

15、的標(biāo)簽紙上標(biāo)注：留置針穿刺時(shí)間、更換敷料時(shí) 間、操作者姓名。2、沖管與圭寸管每次靜脈輸液、給藥前必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo) 管；（2）輸住血液或血制品以及T PN、脂肪乳劑、甘露醇前后用20m l脈沖式?jīng)_管；輸全血或成分血時(shí)，在每袋血之間用生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；如持續(xù) 輸注全血成分血或脂肪乳劑超過 4小時(shí)，每4小時(shí)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗 導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管通暢；持續(xù)輸液，每12小時(shí)應(yīng)用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；輸液結(jié)束,用正壓 封管。正壓封管:2-3m 1肝素稀釋液（10-1 00 u/ m I）,邊注射邊向后退針，推 注大于退針?biāo)俣取? 、肝素帽消毒及更換每次輸液前，應(yīng)消毒肝素帽。建議：用75%的酒精棉球或棉片（盡量擰干），包住導(dǎo) 管接口用力旋轉(zhuǎn)10次以上。2）常規(guī)每隔7天更換一次；（3 ）如輸血、抽血、輸 注脂肪乳劑后及