輸血知情同意書(shū)

1、XX筋輸血/血液制品治療知情同意書(shū)患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：尊敬的患者或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人:根據(jù)患者目前病情，需要輸注血液（全血或成分血）/或血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危重癥患者生命的必要手段。建議您認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受該治療的決定。L患者基本情況：)診斷：輸血（或血液制品）指征：既往輸血史：輸血前檢查：血型：型；Rh : 陰性、口陽(yáng)性； Hb g/L ； PLTX109/L；ALT U/L ;抗-HCV: 陰性、口陽(yáng)性；HIV抗體：陰性、口陽(yáng)性；梅毒抗體：陰性、口陽(yáng)性；HBsAg: 陰性、口陽(yáng)性；HB

2、sAb: 陰性、口陽(yáng)性；HBeAg: 陰性、口陽(yáng)性； HBeAb: 陰性、口陽(yáng)性；HBcAb: 陰性、口陽(yáng)性； 凝血酶原時(shí)間（PT） 秒；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 秒；纖維蛋白原（Fbg） g/L;凝血酶時(shí)間（TT） 秒；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）:2.擬實(shí)施的輸血或血液制品方案：（1）全血或成分血：口輸自體全血 ml; 口輸異體全血 ml; 口輸血漿ml; 口輸新鮮冰凍血漿（FFP）ml; 口輸紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝?；口輸濾白紅細(xì)胞懸液?jiǎn)挝唬豢谳斞“鍐挝?；口輸白?xì)胞懸液 單位； 口輸冷沉淀單位；口其他：（2）血液制品：口輸人血白蛋白ml; 口輸人免疫球蛋白ml;口輸凝血酶原復(fù)合物單位；口輸人凝

3、血因子皿 單位；口其他：精品資料治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：在患者接受輸血/或血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。我院為,患者提供的血液 /血液制品均經(jīng)過(guò)我市法定采供血機(jī)構(gòu)（或廠家）按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的中驗(yàn)手段尚難杜絕經(jīng)血/或血液制品感染的疾病發(fā)生，同時(shí)，可能會(huì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)（詳見(jiàn)如下），有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出：1.過(guò)敏反應(yīng)，甚至可引起急性溶血性反應(yīng)、腎功能衰竭、心衰、休克，嚴(yán)重者危及生命；2.發(fā)熱反應(yīng)；3 .感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染瘧疾；6、巨細(xì)胞病毒或 EB病毒感

4、染；7 .輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI ）; 8.輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD ）; 9.輸血后紫瘢；10 .其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施；若因采供血機(jī)構(gòu)（或廠家）執(zhí)行衛(wèi)生部檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)失當(dāng)而引起的疾病，將由采供血單位（或廠家）負(fù)全部責(zé)任。患者知情選擇：有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過(guò)程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。我 （同意”或“不同意”實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況， （同意”或“不同意”接受貴院的必要處置?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日 時(shí) 分如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月 日 時(shí) 分醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/或血液制品治療的原因、必要性以及輸血/或血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，具體的治療方案本!據(jù)不同病人的情況有所不同，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問(wèn)題