醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查表

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)調(diào)查問卷為了掌握衛(wèi)生服務(wù)需求和需要的變化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控 各種供求關(guān)系，制定衛(wèi)生政策，我們真誠地邀請您參與本次調(diào)查，有 您的支持，我們將做得更好。一. 調(diào)查對象個人基本情況1. 您的性男（）女（）2. 您的年18歲一30歲（）30歲一45歲（）.r a）75歲以上（）喪偶（）初中（）大學(xué)本科及以上（）45 歲一60 歲（）60 歲一75 歲（3. 配偶情在婚（）離異（文化程未上過學(xué)（） 小學(xué) 高中（）中專（） 大專（二、醫(yī)療需5'、您一般就醫(yī)所選擇的醫(yī)） 院、私人 診所，E、小病一般不去醫(yī)院。A、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，B、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,C、市級醫(yī)院，D、民營醫(yī)6、你選

2、擇就醫(yī)地點的原因是（）（可多選）A、距離家近，B.服務(wù)態(tài)度好，C、醫(yī)生專業(yè)水平高，D、醫(yī)療費 用低，E、醫(yī)療設(shè)備齊全，F(xiàn)、就醫(yī)環(huán)境好，G、能報銷，H、其 他。7、您覺得政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革的投入（）A很大B較大C 一般8、您認(rèn)為政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入能否滿足現(xiàn)階段人們的需求（）A能滿足B 一般C不能滿足9、您覺得醫(yī)院藥價（）A比藥店高，B差不多，C比藥店低,D不清楚10、您清楚合作醫(yī)療的報銷制度嗎（）。A .很清楚，B.知道，C.知道報銷一說，不知道怎么實現(xiàn)，D . 不知道。11、您覺得合作醫(yī)療的報銷制度怎么樣（）。A.太麻煩，難以順利完成所有程序。B.有點復(fù)雜，但是可以接受， C.很簡單，非

3、常方便，D.不知道。12、衛(wèi)生室是否對孕、產(chǎn)婦進(jìn)行定期隨訪并進(jìn)行免費健康體檢和健康 指導(dǎo)？A、有，B .沒有，C、不知道有該項服務(wù)13、據(jù)您了解，衛(wèi)生院或者衛(wèi)生室是否為新生兒童建立了保健手冊？ A、有，B、沒有，C、不知道有該項服務(wù)。14、您是否知道衛(wèi)牛院和衛(wèi)生室實行藥品“三統(tǒng)一”，零差價銷售? （）A、知道，B、不知道。15、您是否知道國家實行基本藥物制度（）A不知道，B知道。16、您覺得國家基本藥物目錄的出臺對您就醫(yī)看病是否有幫助？（ ） A沒有幫助，B有一些幫助，C有很大幫助，能指導(dǎo)醫(yī)生臨床合理 用藥17、實施基本藥物制度前后，您覺得醫(yī)生處方金額是否有變化？（） A明顯增加，B略有增加，

4、C沒有變化，D略有減少，E明顯減 少F不清楚。18、實施基本藥物制度后，您覺得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品單價（）A全部降低，B大部分降低，其余持平；C大部分降低，一部分持 平；少量 增高，D小部分降低，大部分持平，少量增高；E小部分 降低，大部分增高，一部分持平。三、醫(yī)療服務(wù)與建議：1、您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）（1）擁有更專 業(yè)社區(qū)全科大夫；（2）在社區(qū)建立護(hù)理院，提供服務(wù)；（3）家 庭病床；（4）在社區(qū)進(jìn)行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)；（5）改 革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報銷比例增加；（6）貧困戶的 醫(yī)療救助；（7）健身器械；（8）其他（）。最需要項：需要項：不需要項：1.對社區(qū)

5、衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服 務(wù)人員的評價2. 您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的為老年人群服務(wù)有何建議四、醫(yī)療服務(wù)滿意度1、您對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的滿意程度（）（在所選格中打 “ J "）項目很滿意滿意一般不滿意很不滿意方便程度服務(wù)態(tài)度就診環(huán)境醫(yī)生技能治療效果醫(yī)療設(shè)備服務(wù)內(nèi)容工作效率醫(yī)療費用藥品種類A、很滿意,E、滿意，C、一般，D、不滿意，E、很不滿意。3、您所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目包括（）（可多選）A、看病開藥，B、健康教育，C、慢性病隨訪，D、預(yù)防疫苗接種,E、定期體檢,F、咨詢，G、其他。4、您對所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的滿意程度（）（在所選格中打 “ V&

6、quot;)服務(wù)內(nèi)容很滿意滿意一般不滿意很不滿意看病開藥健康教育慢性病隨訪疫苗接種定期體檢咨詢他們決定停K彼打巴學(xué)的那位差點淹死.幸好被刪友救過來了。被救起后.他*了一把小劍在石頭上刻了： “今天我的好朋友救了我一命.一旁好奇的朋友何到:溝什么我打了你以后你要寫在沙子上.而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回符說：勻被一個朋友傷吿時.要寫在易忘的地方風(fēng)會童貴抹去它:相反的如果鼓悄助.我們要把它刻在心靈的滋處任何風(fēng)都抹不去的。朋友之何相處傷需往往足無心的.幫助卻足真心的'在日能生活中.就算故要好的朋友也會有».也會因為這些賺擦產(chǎn)生誤會.以至干成為陌路。友悄的滋淺.不僅在于刖友對你的

7、才能欽佩到什么程度.更在他對你的弱點容忍到什么程度。友誼足我們哀傷時的緩和劑.激悄時的舒解劑:足我們猶惟時的商議者.足我們腦子的清新劑要的一點是.我們大家都要牢記的:切不町苛求期友給你同樣的回報.寬客一點.對自己也足對朋友。愛丙斯坦說："世間故美好的東斷莫過于有幾個頭腦和心地都很正宜的朋乩他們繼續(xù)往前走.走到了沃野他們決定停E.被打巴滋的那位歪點淹死.幸好被朋友救過來了。被救起后.他京了-把小劍在石頭上刻了： “今天我的好朋友救了我一緘一旁好奇的朋友何到:為什么我打了你以后你要寫在沙子上.而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？另一個笑笑回答說：“當(dāng)彼一個朋友傷害時.要寫在易忘的地方.風(fēng)仝負(fù)貴抹去它:相反的如果披幫助.我們要把它刻在心靈的深處任何見都抹不去的。朋友之間相處.傷書往往足無心的.fl?助卻足真心的在日密生活中.就算故耍好的朋友也會有嚓擦.也會因為這些林擦產(chǎn)生誤會以至干成為陌路。友皓的滋淺.不僅在于朋友對你的才能欽恆到什么程度.更在他對你的弱點客忍到什么程度。學(xué)會將傷吿去在風(fēng)里.將感動銘記心底.才町以讓我