質(zhì)控科工作總結(jié)(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上質(zhì)控科2016年工作總結(jié)2016年，在醫(yī)院領(lǐng)導班子的帶領(lǐng)下，經(jīng)過全院醫(yī)務人員的共同努力，醫(yī)療質(zhì)量管理工作取得了一定的成績。我科切實落實上級文件精神，踏實做好本職工作，積極完成工作計劃及上級領(lǐng)導交給的任務，根據(jù)工作需要，不斷完善自身管理與創(chuàng)新?，F(xiàn)將2016年質(zhì)控工作總結(jié)如下： 一、修訂及新增科室季度質(zhì)控評分表：我科在2015年季度質(zhì)控評分表的基礎上，結(jié)合今年的工作重點，對去年的質(zhì)控評分表進行了較大修訂，新增輸血管理、危急值管理等項目的考核。制定了新增科室（如外四科、脾胃二區(qū)）的質(zhì)量考核標準，目前我科每季度對各住院部、門診、醫(yī)技等共42個科室的考核。二、做好各項醫(yī)療文書質(zhì)

2、控工作1、運行病歷：（1）每周業(yè)務副院長查房時檢查：采取 “飛行檢查”方式，提前半小時到達查房科室突擊檢查，對當時發(fā)現(xiàn)的問題在交班會上及時反饋當事科室，要求科室及時整改，將檢查情況納入季度質(zhì)控中。 （2）每季度質(zhì)控科“飛行”到各臨床科室，檢查運行病歷。（3）每季度質(zhì)控科不定期在住院醫(yī)生工作站中查運行病歷書寫的及時性。對歷次發(fā)現(xiàn)的問題采取口頭及通過OA系統(tǒng)發(fā)送郵件的形式通知該科室主任、質(zhì)控員督促當事醫(yī)生整改。2、歸檔病歷：每季度質(zhì)控科抽取當季度疑難危重病例、死亡病例、CD型病歷、三四級手術(shù)病歷作為季度交叉質(zhì)控的病歷；要求各質(zhì)控員依據(jù)深圳市病例綜合質(zhì)量評估表重點督查歸檔病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，我科對各質(zhì)控

3、員發(fā)現(xiàn)的不合格病歷采取每份復核的方式，并將不合格病歷反饋給當事科室和當事醫(yī)生，給予申辯機會，體現(xiàn)人性化管理，確保檢查評判的公正性。3、輸血管理：根據(jù)三甲醫(yī)院輸血評審要求及市醫(yī)療服務質(zhì)量輸血管理評價標準的相關(guān)要求，對輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，同時為進一步加強我院輸血管理服務質(zhì)量， 2016年，醫(yī)院特制定關(guān)于加強臨床輸血質(zhì)量監(jiān)督管理的有關(guān)規(guī)定，并明確相應的獎罰細則。對于季度質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷病歷，根據(jù)獎罰細則在季度績效工資中予以獎罰。質(zhì)控項目：1、每季度核查輸血的合理性2、輸血治療同意書填寫的完整性3、輸血前是否檢查、輸血后是否有效果評價4、是否書寫輸血記錄、輸血記錄的完整性5、輸血不良反應的登記。4、危

4、急值管理：為規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全，今年將危急值管理作為重點質(zhì)控項目，通過每季度對檢驗、放射、心電圖、B超危急值病歷的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，要求各相關(guān)科室及時總結(jié)、整改；對于季度質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷病歷，根據(jù)獎罰細則在季度績效工資中對危急值報告科室 （各醫(yī)技科室）及危急值接收科室 （注：各臨床科室）均有相應的獎罰條款。5、2016年各項目檢查情況匯總及分析： 2016年各項檢查項目合格率項目第一季度 合格率第二季度 合格率第三季度 合格率門診病歷80.66%82.80%65.54%運行病歷96.26%97.92%96.74%歸檔病歷97.45%98.86%98.47%危急值管理66.67%76.

5、19%100.00%通過我科督導、檢查發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋給臨床科室，臨床科室對問題進行整改，并加強科內(nèi)學習，避免類似問題的發(fā)生，使得運行病歷、歸檔病歷、輸血病歷及危急值管理的合格率均逐步提高，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進。門診病歷仍是薄弱項，合格率偏低的原因大部分是由于門診醫(yī)生未及時書寫病歷造成的。我科將加大對門診病歷質(zhì)控的力度，強化門診醫(yī)生及時書寫病歷的意識，提高門診病歷合格率。三、深入推進中醫(yī)、西醫(yī)臨床路徑工作1、我院按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的三批臨床路徑方案及衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑文本作為參考。今年年初，醫(yī)院將各科的臨床路徑實施率指標納入了年度目標合約考核，各科根據(jù)科內(nèi)疾病順位積極申報新病

6、種，我科今年共審核了47個新增病種。截止至11月，全院共21科室126個病種納入臨床路徑管理，實際開展病種數(shù)126個。病種入徑人數(shù)5730人，實施率達42.25%；各病種入徑率為94.51%，完成人數(shù)5389人，完成率為94.05%，較去年臨床路徑實施率34.29%明顯提高，力爭明年年底實施率達到三甲中醫(yī)院要求的50%。我科在臨床路徑方面的日常工作：解決科室在實施臨床路徑過程發(fā)現(xiàn)的問題。我科及時與信息科工程師反饋問題，跟蹤處理情況，切實解決相關(guān)問題；對新增病種進行審批；督促科室對原有病種進行修訂，保證路徑方案切合臨床實際；對臨床路徑病歷進行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室，督促科室及時整改；做好每

7、季度臨床路徑總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進。 項目科室 臨床路徑入徑率實施率入徑率完成率糖尿病科68.84%96.09%93.54%心血管病科62.88%98.91%94.03%腫瘤科21.13%100.00%90.45%脾胃病科38.19%94.59%93.60%肝病科24.01%100.00%89.47%腦病科78.95%96.00%97.83%綜合內(nèi)科20.66%100.00%93.45%老年病科49.39%100.00%99.19%兒科44.66%91.77%99.53%康復科84.73%85.79%98.76%外一科9.2%97.8%93.2%外二科11.5%100.0%81.0%外三科12.4

8、%68.7%98.7%外四科15.4%100.0%100.0%肛腸科56.5%97.3%88.0%耳鼻喉科50.0%98.9%92.4%眼科38.6%97.1%97.0%婦科57.0%98.7%97.4%骨科一區(qū)31.4%100.0%81.4%骨科二區(qū)19.7%99.4%78.1%疼痛科45.9%100.0%90.8%合計42.25%94.51%94.05%2、在對臨床路徑病歷質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)存在實際中藥處方與病歷記錄不一致的問題，通過近幾個月的督導，基本杜絕了此類問題。四、繼續(xù)做好院長績效考核工作院長績效考核能形成明確有效的激勵約束機制，促進醫(yī)院加強管理、提高質(zhì)量、控制費用，為患者提供更滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為此，我科也一如既往的做好區(qū)衛(wèi)生局院長績效考核任務，負責考核表的收集、復核、上報工作，注重各項數(shù)據(jù)的真實、準確性，并按時上報區(qū)衛(wèi)生局。通過績效考核，便于領(lǐng)導層了解全院的整體質(zhì)量，決策下一步工作計劃。五、順利完成了大型醫(yī)院巡查的相關(guān)工作。六、順利完成院長質(zhì)量獎評審工作：為樹立崇尚質(zhì)量，不斷創(chuàng)新，追求卓越的理念，表彰在科室管理方面取得卓越績效的科室，我院每年進行院長質(zhì)量獎評選，至今已開展了第八屆，由我科承辦整個評審工作。我科在前期擴大宣傳工作，鼓勵全院各科室踴躍報名參加；嚴格把關(guān)做好資料審查工作；認真收集、整理各科室相關(guān)數(shù)據(jù)；邀請深圳市市長質(zhì)量獎資深評審員和