理化因素所致疾病-有機磷殺蟲藥中毒

1、理化因素所致疾病 急性中毒總論n中毒是由毒物引起的疾病，分為急性和慢性。n不同毒物中毒的臨床表現(xiàn)不同，某些特異性表現(xiàn)對鑒別診斷有重要價值。n對危重急性中毒者，治療上應立即采取的措施是維持生命體征并終止毒物接觸。n加強防毒宣傳教育，加強毒物管理，預防化學性食物中毒，防治誤食毒物或用藥過量。知識要點理化因素所致疾病 有機磷殺蟲藥中毒講授主要內(nèi)容概述病因中毒機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療1.有機磷殺蟲藥中毒概況：n有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首n在中毒死亡者中因服有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%n國外經(jīng)驗表明,推廣急性有機磷農(nóng)藥中毒標準化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要

2、措施概 述病 因 使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒毒物的吸收和代謝 迅速分布全身各臟器迅速分布全身各臟器 以肝濃度最高以肝濃度最高 其次為腎、肺、脾其次為腎、肺、脾 肌肉和腦最少肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)主要在肝內(nèi)代謝進行代謝進行生物轉化生物轉化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增強氧化后毒性反而增強吸收后吸收后6 61212小時血中濃度達高峰小時血中濃度達高峰通過腎由尿排泄通過腎由尿排泄 4848小時后完全排出體外小時后完全排出體外 Kid-neyLiverKid-ney有機磷殺蟲藥抑制膽堿脂酶 有機磷殺蟲藥 + 磷?；憠A酯酶(膽堿酯酶失活)

3、 乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿 蓄積 降解受阻 膽堿能神經(jīng)和部分中樞神經(jīng) 先興奮后抑制 毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現(xiàn)n急性膽堿能危象： 毒蕈堿樣癥狀（muscarinic symptoms) 煙堿樣癥狀 (nicotinic symptoms) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀n中間型綜合征（intermediate syndrome) n遲發(fā)性神經(jīng)病(delaye

4、d polyneuropathy)膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布受體名稱 受體亞型 分 布毒蕈堿(M）型受體 M1 腺體，胃黏膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦煙堿（N）型受體 N1（神經(jīng)元型） 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞 神經(jīng) N2（肌肉型） 運動終板（神經(jīng)肌肉接頭） 突 觸后膜毒蕈堿（M）樣癥狀n中毒后最早出現(xiàn)。n副交感神經(jīng)末梢興奮：臟器平滑肌痙攣和腺體分泌增多和部分交感神經(jīng)支配的汗腺分泌增多。n臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕 、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、

5、嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙堿（N）樣癥狀n乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激橫紋肌興奮肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢），全身肌肉強直性痙攣 嚴重者可轉為抑制，全身性緊束和壓迫感肌力減退癱瘓 甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，引起死亡n乙酰膽堿刺激交感興奮 血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常、體溫升高肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等實驗室檢查n全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%） 診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性指標，中毒時降至正常 值的70%以下 輕度中毒：50%70% 中度中毒：30%50%

6、 重度中毒：30%以下 n毒物分析，有機磷農(nóng)藥的鑒定：嘔吐物、首次洗胃液n尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定診斷與鑒別診斷n確切的毒物接觸史，胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物、皮膚、衣物等有特殊的有機磷大蒜氣味也是重要的診斷依據(jù)。n典型的癥狀、體征：早期流涎、流淚、出汗多、瞳孔呈針尖樣縮小，繼后肌肉顫動、血壓升高，以及肺水腫和意識障礙等，有重要的診斷意義。n實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力下降至70%以下。n除外中暑、急性胃腸炎、腦炎 必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別 了解有無其它殺蟲劑混合中毒 不能確定者可做阿托品試驗。中毒程度的判定 目的-決定解毒劑的首次劑量n輕度中毒：以M樣癥狀為主， ChE活性70%5

7、0%n中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活性50%30%n重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和腦水腫， ChE活性30%治 療n緊急處理n清除毒物n應用解毒藥（1）膽堿酯酶復能藥（2）抗膽堿藥n對癥處理n血液凈化治療清除毒物 離開現(xiàn)場 清理毒物 清洗皮膚 洗胃 導瀉清除毒物用清水、2%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復洗胃，后用硫酸鈉導瀉；眼部可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水清洗。注意注意：洗胃時，2NaHCO3對敵百蟲禁用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對硫磷禁用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）解毒治療解毒劑種

8、類： 復能藥（重活化劑） 抗膽堿藥 復方制劑解毒劑應用原則：早期、足量 聯(lián)合、重復抗膽堿藥n常用阿托品，能緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制。對煙堿樣癥狀、恢復膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效n應及時、足量、反復使用，盡快達到“阿托品化”。n阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留n治療最理想是膽堿酯酶復能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失膽堿酯酶復能藥n常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 雙復磷DMO4 ，雙解磷TMB4n膽堿酯酶復能藥對解除煙堿樣毒性作用明顯，能使被抑制的膽堿酯

9、酶恢復活性，但對已老化的膽堿酯酶無復能作用，因此應及早給藥。復方制劑 解磷注射液n是一種既有較強的周圍作用，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復方制劑阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mgn能活化被有機磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用n輕度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復用藥35次停藥及出院標準n中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復至60%以上（含60%）,可停藥觀察n停藥1224小時,如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院對癥治療n保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能n肺水腫時用阿托品，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質激素治療n抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療n正確氧療，必要時氣管插管或氣管切開應用人工呼吸機治療血液灌流裝置理化因素所致疾病 急性一氧化碳中毒n主要和最先影響的組織是腦，腦內(nèi)小血管迅速麻痹擴張，并出現(xiàn)腦細胞及間質水腫，腦循環(huán)障礙發(fā)生腦血栓及廣泛的脫髓鞘病變，致使少數(shù)病人發(fā)生遲發(fā)性腦病。 部