現(xiàn)場流行病學調查的步驟及案例

1、現(xiàn)場流行病學調查的步驟現(xiàn)場流行病學調查的步驟及案例分析及案例分析2016年8月4日n一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義n二、現(xiàn)場流行病學調查的步驟n三、案例分析一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義n指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會公眾健康嚴重危害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重 影響公眾健康的突發(fā)事件。突發(fā)公共衛(wèi)生事件種類突發(fā)公共衛(wèi)生事件種類二、現(xiàn)場流行病學調查的步驟二、現(xiàn)場流行病學調查的步驟n組織準備n核實診斷n確定暴發(fā)或流行的存在n建立病例定義n核實病例并計算病例數(shù) n描述性分析（三間分布）n建立并驗證假設n采取控制措施 n完善現(xiàn)場調查n報告交流反饋

2、1.組織準備組織準備n組成現(xiàn)場調查組q明確調查目的和具體調查任務n相應的專業(yè)人員組成調查組q流行病學、實驗室和臨床醫(yī)學等專業(yè)人員q必要時還應增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員 n職責分工q負責人組織協(xié)調整個調查組在現(xiàn)場的調查工作q調查組成員明確各自的職責必需的裝備必需的裝備n調查表、調查器材n現(xiàn)場預防控制器材n采樣設備、試劑n現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材n電腦、照相機和個人防護用品n適合的交通工具 前往調查前需要了解前往調查前需要了解n了解本次事件概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經開展調查情況（方法、結果）已撰寫的調查報告，上報反饋情況采取的初步措施及效果n了解調查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題2.核實診斷n

3、目的n在于排除誤診實驗室檢測錯誤n方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結果核實診斷核實診斷n內容q收集病人基本情況，簡單描述流行q收集病人癥狀、體征和實驗室資料q結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學資料，綜合分析作出判斷3.3.確定暴發(fā)或流行的存在確定暴發(fā)或流行的存在 1.敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)q建立基線資料（baseline）q將觀察到的數(shù)量與基線作比較,是否超過既往的正常水平2.參照國家制定的突發(fā)公共衛(wèi)生事件標準進行判斷 4.建立病例定義建立病例定義n四項要素q發(fā)生的時間q發(fā)生的地點q人間分布特征q臨床表現(xiàn)/或實驗室信息病例定義的應用原則病例定義的應用原則n簡單、易用、客觀n分層次q疑似病例、

4、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例n現(xiàn)場調查的不同階段q 早期“寬松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制q 中期嚴格、特異性高病因研究q 后期監(jiān)測病例定義監(jiān)測的目的病例定義病例定義n確診病例：2009年5月1日-30日居住于*縣的發(fā)燒并有皮疹的學齡兒童，血清學檢驗麻疹IgM陽性。n可能病例：2009年5月1日-30日居住于*縣的發(fā)燒并有皮疹的學齡兒童。n疑似病例：2009年5月1日-30日居住于*縣的發(fā)燒的學齡兒童。5.5.核實病例并計算病例數(shù)核實病例并計算病例數(shù)n 目標q 努力找到所有可能的病例q 排除非病例n建立病例定義n進行系統(tǒng)的搜索n 利用多種信息源n 列出病例清單 6.描述性分析描述性

5、分析n時間分布n空間分布n人群分布時間分布時間分布n可用直方圖表示，也稱流行曲線?？臻g分布空間分布n常見于q居住地點q工作地點q活動（學校、娛樂、旅行等）地點人群分布人群分布n分析患者的特征q年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征n如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素q有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族q有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關n對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病7.7.建立并檢驗假設建立并檢驗假設n目的是描述并解釋相關問題q綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，假設可能的

6、暴露因素，找出致病危險因素n 對各組之間進行比較q比例對照研究（case-control study）q隊列研究（cohort study）n 考慮因果關系假假 設設n假設中應包括以下幾項因素q危險因素來源q傳播的方式和載體q引起疾病的特殊暴露因素q高危人群 n假設應該具備如下特征q合理性q被調查中的事實所支持q能夠解釋大多數(shù)的病例建立假設的過程中應注意建立假設的過程中應注意n注意現(xiàn)場的觀察n始終保持開放的思維n請教相關領域和專業(yè)的專家驗證假設n病例對照研究n定群研究（隊列研究）病例對照研究n定義：是指從某種擬研究的疾病出發(fā)，選定患有某病的人群（病例組）和未患該病的人群（對照組），分別調查其既

7、往暴露于某個（或某些）危險因素的情況（歷史），從而探討病例組與對照組之間某些因素暴露的差別，以判斷和檢驗暴露危險因素與某病是否有關聯(lián)或（和）關聯(lián)的強度的一種調查研究方法優(yōu)點n、需要的樣本較少，適用于罕見疾病、潛伏期很長的疾病以及慢性疾病的研究。n、在一項研究中可同時調查多個因素與一種疾病的關系，適用于病因不明且需要探討多種因素影響的研究。 n、結果在較短時間內可以獲得，在人力、物力上較經濟。n 、能夠闡明其暴露因素與某病之間的聯(lián)系是否存在統(tǒng)計學意義。缺點n、易發(fā)生選擇性偏倚和回憶性偏倚。n、因為相關的混雜因素不易控制，在暴露較少時，不易進行。n、不知道總人群中的病例數(shù)和未病者人數(shù)，因而不能計算

8、發(fā)病率、死亡率、相對危險度。n 、暴露與疾病的時間順序不易確定，因而對病因判斷意義有限 定群研究（隊列研究）n定義：調查者選擇兩組人群，一組為暴露人群，另一組為非暴露人群，然后追蹤觀察兩組人群中某疾病的發(fā)病率（死亡率）。 優(yōu)點 n、比病例對照研究能更直接、更有力地判斷病因假設和確定疾病的危險因素。n 、可以計算發(fā)病率、死亡率、相對危險度。缺點n、比較適用于研究某暴露因素作用后短期內出現(xiàn)反應的情況，而對罕見疾病、潛伏期很長的疾病以及慢性疾病較不適用。n、需要的樣本量較大，觀察的時間較長，費時、費力。 、在一項研究中一般只能研究一種因素與疾病的關系。相對危險度（RR）n是暴露組發(fā)病率（死亡率）與非

9、暴露組發(fā)病率（死亡率）之比。nRR=暴露組發(fā)病率（死亡率） 非暴露組發(fā)病率（死亡率） n其含義是暴露于某因素的發(fā)病危險是不暴露于該因素的多少倍。 發(fā)病未發(fā)病合計罹患率（%）暴露組1158920456.4非暴露組5364112.2合計120125245492004年某市沙門菌胃腸炎爆發(fā)與食用肉包的關系 RR=4.62,95%CI=2.0410.60，X2=24.92,P0.00001比值比（OR）n指病例組與對照組中暴露與非暴露比值的比。nOR= （病例組暴露數(shù)病例組非暴露數(shù)） （ 對 照 組 暴 露 數(shù) 對 照 組 非 暴 露 數(shù) ） 即OR=ad/bc發(fā)病未發(fā)病合計與護士A接觸8513未與護

10、士A接觸24951合計105464某醫(yī)院外科手術感染與護士A的關系OR值=39.20,95%CI=5.28390.07n注：RR或OR值可信區(qū)間的寬度反映了該值的精確度，可信區(qū)間較寬表明該值精度較差，區(qū)間較窄，提示精度較高，若可信區(qū)間包含1.0,則說明暴露因素與發(fā)病無明顯關聯(lián)。 評價因果關系的標準評價因果關系的標準n關聯(lián)的強度：RR和ORn關聯(lián)的時間順序：暴露在前，發(fā)病在后n關聯(lián)的可重復性：與其他研究的一致性n關聯(lián)的合理性：生物學上言之有理n因子去除后發(fā)病率下降n因子與疾病的分布相一致n劑量-反應關系n關聯(lián)的特異性8.采取控制措施采取控制措施n現(xiàn)場調查過程中調查和控制處理應同時進行q現(xiàn)場調查開

11、始不僅要收集和分析資料，尋求科學的調查結果，而且應當采取必要的公共衛(wèi)生控制措施q尤其在現(xiàn)場調查初期可以根據(jù)經驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預防措施n原因q只顧調查尋找致病原因而不采取控制措施，會引起社會公眾的誤解甚至引起法律訴訟q現(xiàn)場調查中采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內容8.實施控制措施實施控制措施n 去除暴露源n 減少與暴露因素的接觸n 防止進一步暴露n 保護危險人群9.9.完善現(xiàn)場調查完善現(xiàn)場調查n補充調查q進一步研究方案q提高病例鑒別的敏感性和特異性q提高分子、分母的質量q復訪10.10.書面報告書面報告n書面報告q記錄調查情況、結果及建議n種類q初步報告、進

12、程報告和總結報告書面報告書面報告n初步報告q包括進行調查所用的方法，初步流行病學調查和實驗室結果、初步的病因假設以及下一步工作建議等n進程報告q及時向上級匯報疫情發(fā)展的趨勢、疫情調查處理的進展、調查處理中存在的問題等n總結報告(結案報告）q描述暴發(fā)或流行的總體情況，引起暴發(fā)或流行的主要原因，采取的控制措施及效果評價、應吸取的經驗教訓和對今后工作的建議四、案例分析四、案例分析n案例1:龍巖市*鄉(xiāng)*中小學麻疹爆發(fā)疫情事件基本情況事件基本情況n2006年2月中下旬, 龍巖市*縣*鄉(xiāng)中心小學和中學發(fā)生麻疹爆發(fā)疫情，該縣疾控中心于24日上午組織專業(yè)技術人員前往該鄉(xiāng)開展現(xiàn)場調查處理，共搜索到9例疑似病例，

13、采集血清標本送龍巖市疾控中心檢測，經檢測9例病例麻疹IgM抗體均陽性。調查步驟調查步驟調查了解當?shù)鼗厩闆r調查了解當?shù)鼗厩闆rn經了解該鄉(xiāng)距該縣城區(qū)82公里，全鄉(xiāng)人口8162人，轄11個行政村，是該縣最偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一，經濟落后，交通不便。n該鄉(xiāng)中學和中心小學兩校共有學生801名（其中住宿生618人），教師58人。中學有3個年級12個班，中心小學有6個年級10個班，兩校相鄰，共用食堂，教室通風條件良好，住宿條件擁擠，學生宿舍通風和衛(wèi)生狀況一般。查看首例病例查看首例病例n首例患者陳某某 ，男，15歲，初二（3）班住校學生，住203房，2月14日開始發(fā)熱（39.4），有咳嗽、輕微卡他癥狀和明顯眼結膜

14、炎癥狀，2月16日開始出疹，頭面部、全身出現(xiàn)斑丘疹，2月16日離?；丶倚菹?，未到醫(yī)療機構診治，癥狀改善后于2月26日返校上課?；颊呓跓o外出史和可疑病例接觸史，但有親戚在春節(jié)期間從三明大田縣上京鎮(zhèn)來（大田縣奇韜鎮(zhèn)文經村2月以來有麻疹疫情），兩鄉(xiāng)鎮(zhèn)接壤。現(xiàn)癥狀已消失，僅見面部、軀干、四肢仍有色素沉著，血清標本送龍巖市疾控中心檢測后于3月1日確診為麻疹。 建立病例定義建立病例定義n2006年2月份以來*縣*鄉(xiāng)出現(xiàn)發(fā)熱(38以上)，咳嗽或上呼吸道卡他癥狀或結合膜炎，或起病早期(一般于病程第23日)在口腔頰粘膜見到麻疹科氏斑，皮膚紅色斑丘疹由耳后開始向全身擴展，持續(xù)3天以上呈典型經過的病例，或有與確診

15、麻疹病人有接觸史，確定為麻疹病例。n病例分類：臨床診斷病例：具備上述癥狀與體征的病例；實驗室診斷病例：具備上述癥狀與體征的病例，同時血清中查到麻疹lgM抗體或恢復期病人血清中麻疹IgG抗體滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗體陰性而恢復期抗體陽轉。 開展病例主動搜索開展病例主動搜索n設計調查表，在全鄉(xiāng)范圍挨家挨戶開展主動搜索。經搜索共確定麻疹臨床診斷病例68例，實驗室診斷病例11例,合計79例。全鄉(xiāng)罹患率為9.68。其中赤坂場村發(fā)病31例，罹患率為45.12，占總發(fā)病數(shù)39.24%。 調查當?shù)孛庖咭?guī)劃情況調查當?shù)孛庖咭?guī)劃情況n該鄉(xiāng)計劃免疫工作在該縣屬中下水平，2003年計劃免疫年終考核

16、倒數(shù)第2名。該鄉(xiāng)1998年以前由鄉(xiāng)村醫(yī)生入戶接種，1999年起實行集中式接種。該鄉(xiāng)預防接種工作的薄弱點為赤坂場村、西坑村。兩村為該鄉(xiāng)最偏僻的行政村，交通不便，經濟落后。赤坂場村長期以來無村醫(yī)，群眾防疫意識淡薄，1999年實行鄉(xiāng)集中式接種前預防接種基本不落實。n對79例患者開展回憶調查，免疫史不詳14人，其余均回憶無免疫，調查卡痕僅有5人可見卡痕，可以認為患者免疫接種不落實。 病例描述性分析病例描述性分析n時間分布n空間分布n人間分布防控措施防控措施疫情報告疫情報告n家庭聚集分布:本次暴發(fā)有4戶家庭出現(xiàn)病例聚集現(xiàn)象。從發(fā)病時間分析均為同源暴露。病例均為赤坂場村。提示：聚集現(xiàn)象均為同源性，并非家庭

17、二代病例 。戶別例數(shù)分別發(fā)病時間靈地赤坂場村A戶4例3月2日、2日、4日、5日靈地赤坂場村B戶2例3月1日、1日靈地赤坂場村C戶2例2月28日、3月1日靈地赤坂場村E戶2例2月28日、3月4日 家庭聚集性病例戶別及時間分布流行因素分析流行因素分析n該鄉(xiāng)中小學校舍在一處，居住擁擠，48平方米的宿舍居住40人，通風條件較差，給麻疹等呼吸道傳染病傳播創(chuàng)造良好條件。n赤坂場等村人群免疫空白是導致本次麻疹暴發(fā)主要原因。79例患者免疫史回憶調查，14人不詳，其余均回憶無免疫；調查卡痕僅有5人可見。n9歲以下兒童未見發(fā)病與當?shù)貜?999年起推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中接種后免疫規(guī)劃工作比較落實有關。 感染時間、地點和

18、感染途徑：首例患者感染時間可能為1月272月10日，感染地點為住家，可能接觸來自三明大田縣拜年的親戚而感染。首例患者在該鄉(xiāng)中小學寄宿學習期間首先傳染給密切接觸同學，以至9例同學感染發(fā)?。ǘ±?，再由9例發(fā)病的同學一同感染更多的同學（三代病例），故流行病學曲線呈現(xiàn)雙峰型。預防控制措施預防控制措施n開展麻疹疫苗強化免疫：2月2728日（2月2526日周末學生放假）完成了該校學生麻疹疫苗應急接種。3月78日，完成了全鄉(xiāng)8月齡至20歲年齡組人群麻疹疫苗的普種工作。為了防止疫情向周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)擴散，還組織對周邊2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)015歲人群麻疹疫苗普種工作。3月8日起，對該縣47歲兒童開展麻疹疫苗的補充免疫。n對病

19、人和密切接觸者進行居家醫(yī)學觀察。發(fā)生疫情的中小學校啟動晨檢制度，每日測量體溫一次，對在校學生實施密切觀察。由鄉(xiāng)村醫(yī)生負責對病人及密切接觸者實施居家醫(yī)學觀察，每天2次，并將情況及時反饋到疫情處理工作組。n對合并肺炎病例派省級醫(yī)療專家現(xiàn)場指導救護，預防死亡病例。 n全縣啟動零報告制度，加強學校、醫(yī)療機構發(fā)熱病人的監(jiān)測報告，及時發(fā)現(xiàn)麻疹“苗頭”病人。 n開展宣傳教育，通過發(fā)放宣傳單、電視宣傳、專業(yè)人員進村入戶面對面宣傳等方式宣傳麻疹防治知識。n案例2:核工業(yè)295大隊群體性胃腸炎事件n基本情況：2004年4月3日晚7時，福建省CDC接到國家CDC關于福建省核工業(yè)295大隊發(fā)生群體性急性胃腸炎事件的通

20、報，按省衛(wèi)生廳指示，省CDC組成調查組，于4月4日晨7:30時趕赴龍巖市，會同龍巖市CDC對該大隊群體性急性胃腸炎事件進行調查。調查步驟1.調查了解該單位基本情況n福建省核工業(yè)295大隊位于龍巖城區(qū)西北部，目前居住有員工、家屬、暫住人口計1218人，是一所位置相對獨立，四周設圍墻，集工作、生活、學習、醫(yī)療衛(wèi)生為一體和生活飲用水自給的單位。該大隊自備水源有兩口深水井，井深180m，通過抽水泵自控系統(tǒng)抽水至100噸高位水池（二次供水池）后再供應至各戶，平時自供水源及二次供水池未經消毒處理。 n3月31日晚10時和4月1日8時兩場暴雨后自備水源受到嚴重污染，有的患者講述自來水混濁、有異味，有的沐浴后

21、全身搔癢。 2.對首例患者和指示病例進行調查n首例患者情況：賴某某，女，30歲，居住在龍巖核工業(yè)295大隊生活區(qū)，2004年4月1日晚8：30時，出現(xiàn)腹部不適，繼而腹痛、腹脹、惡心、頭痛（刺痛），次日出現(xiàn)腹瀉，無發(fā)熱。同戶2人，女兒未發(fā)病。調查當天飲食情況，無吃早餐，午餐在務工單位，晚餐在家，可疑食物為晚餐前于5：30時進食了一些經自來水（井水）浸泡過的草莓，發(fā)病與暴露時間相距3小時。 n指示病例：對3例指示病例（住院病例）調查，均述有腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐等癥狀，其中1例體溫38.0，2例體溫正常。生化全套檢查，均未見肝、腎功能異常及電解質紊亂。血常規(guī)檢查：WBC均正常，其中1例中性粒細胞升高，2例均正常。經補液、青霉素類抗生素、保肝、保胃等對癥治療后，病情均明顯好轉，1例于4月5日出院。 3.建立病例定義n2004年3月31日以來發(fā)生在295大隊，臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腹瀉，惡心、嘔吐等癥狀之一的患者。4.開展病例搜索設計個案調查表，對核工業(yè)295大隊居民進行回顧性調查，調查237戶，718人（占總數(shù)的58.9%），罹患病人378例，罹患率526.46。估計全大隊罹患病人641例。5、流行因素調