直腸癌新輔助放化療

1、個(gè)人收集整理-ZQ一、背景盡管外科手術(shù)一直以來(lái)都是治療直腸癌地主要手段，但單純地手術(shù)治療效果不盡人意隨著研究地不斷深入，直腸癌地治療在世界范圍內(nèi)上取得了顯著進(jìn)展根治性切除手術(shù)地基礎(chǔ)上輔以放化療，特別是隨著新輔助療法地引入，直腸癌治療在降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高保肛率、延長(zhǎng)患者地生存時(shí)間等方面均取得了明顯進(jìn)步早在十余年前，就有大量研究證實(shí)，手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用放療及以氟尿嘧啶（）為基礎(chǔ)地化療可提高局部進(jìn)展期直腸癌患者地腫瘤局部控制率及總生存時(shí)間.這一療法一度成為國(guó)際公認(rèn)地及 期直腸癌地標(biāo)準(zhǔn)療法但治療存在較強(qiáng)地毒副反應(yīng)，患者地依從性差近年來(lái)，術(shù)前地輔助放化療越來(lái)越多地應(yīng)用于直腸癌治療中，并取得了顯著療效，

2、這種治療模式即所謂地新輔助治療（）資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途二、新輔助放療（）已有多項(xiàng)研究顯示，與術(shù)后放療相比，術(shù)前放療可更有效地降低直腸癌術(shù)后地局部復(fù)發(fā)率，具有諸多優(yōu)點(diǎn)：可實(shí)現(xiàn)術(shù)前地腫瘤降期”降體積”部分腫瘤可達(dá)到病理學(xué)完全緩解（），從而提高根治性切除率提高低位直腸癌地保肛率，這也是術(shù)前放療在直腸癌治 療中地一項(xiàng)重要優(yōu)勢(shì)研究顯示，新輔助放療后低位直腸癌地保肛率可由左右提高到約.目前普遍地認(rèn)識(shí)是，結(jié)合新輔助放療，直腸癌在男性距肛緣，女性距肛緣 地情況下，可安全行保肛手術(shù)減少術(shù)后原發(fā)腫瘤地局部復(fù)發(fā)率腫瘤細(xì)胞在放療后出現(xiàn)壞死、纖維化等改變，可降低手術(shù)中因牽拉、擠壓而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落地機(jī)會(huì)；同時(shí)

3、，放療可降低腫瘤細(xì)胞地增殖活性，減少脫落腫瘤細(xì)胞種植、存活地機(jī)會(huì)；新輔助放療后，腫瘤地切緣陽(yáng)性率亦明顯下降 上述因素均使局部復(fù)發(fā)率得到有效控制年地瑞典直癌研究顯示，術(shù)前短程放療后腫瘤地年局部復(fù)發(fā)率由降至近期荷蘭地一項(xiàng)著名研究顯示，盡管采用標(biāo)準(zhǔn)地全直腸系膜切除（,）術(shù)式已能將直腸癌術(shù)后地年局部復(fù)發(fā)率降至，而在應(yīng)用新輔助放療后，術(shù)后地局部復(fù)發(fā)率進(jìn)一步下降至避免術(shù)后放療地諸多缺點(diǎn)首先，術(shù)后腫瘤被纖維化瘢痕包裹，處于相對(duì)乏氧地狀態(tài)，放射敏感性下降，而術(shù)前放療則不存在這一問(wèn)題其次，手術(shù)后部分小腸降入盆腔并發(fā)生粘連、固定，放療過(guò)程中受到反復(fù)照射而引起損傷，而手術(shù)前小腸并未進(jìn)入盆腔，且有良好地活動(dòng)性，不易受

4、到放療地?fù)p傷此外，術(shù)前放療不存在吻合口地放射損傷問(wèn)題有研究顯示，患者對(duì)術(shù)前放療耐受性良好，其急、慢性毒性反應(yīng)均小于術(shù)后放療 新輔助放療地模式，目前主要包括兩種：長(zhǎng)程方案（五周方案）：為傳統(tǒng)地輔助放療方案，通?？倓┝繛?，分等份，即或周左右放療完成，約 周后行手術(shù)研究證實(shí)，這一方案可有效實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，提高局部控制率、保肛率和長(zhǎng)期生存率然而，長(zhǎng)程放療使手術(shù)延后個(gè)多資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 月，對(duì)于腫瘤放療敏感性差地患者來(lái)說(shuō)，放療收效不大，卻一定程度上延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)短程強(qiáng)化放療（七日方案）：由年地一項(xiàng)瑞典直腸癌研究 提出，總劑量為，分等份，一 周完成，第二周行手術(shù)結(jié)果顯示，該方案可顯著降低局部

5、復(fù)發(fā)率，提高長(zhǎng)期生存率短程強(qiáng)化放療方法簡(jiǎn)便，不明顯延遲手術(shù)，患者依從性好，但卻合并較高地神經(jīng)放射性損傷及手術(shù) 并發(fā)癥（包括術(shù)中出血、會(huì)陰部切口愈合不良、吻合口資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途 漏等）地風(fēng)險(xiǎn)此外，由于放療后很快手術(shù)，腫瘤難以充分萎縮，切緣陽(yáng)性率并無(wú)降低，對(duì) 提高保肛率作用不大因此，術(shù)前 等檢查提示切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)高地患者，宜選用長(zhǎng)程地術(shù)前 放療方案資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途三、 新輔助放化療（）盡管術(shù)前放療有明顯地腫瘤降期、提高保肛率及降低局部復(fù)發(fā)率地作用，但對(duì)控制腫瘤地遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作用不大化療作為一種全身治療，可控制腫瘤地轉(zhuǎn)移、播散，同時(shí)與放療存在協(xié)同 效應(yīng)因此，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用放化療，

6、對(duì)降低腫瘤局部復(fù)發(fā)，控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有更為明顯地效果特別是可進(jìn)一步提高低位直腸癌地保肛率，并延長(zhǎng)總生存時(shí)間提高根治性切除率：等個(gè)人收集整理-ZQ發(fā)現(xiàn)術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用放療及為基礎(chǔ)地化療后，可使無(wú)法切除地直腸癌轉(zhuǎn)化為可切除地，率可達(dá)；相比之下，術(shù)前單用放療地這兩項(xiàng)比值分別為和等地一項(xiàng)包括 名 期直腸癌患者地新輔助放化療研究（長(zhǎng)程放資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途療+ 為基礎(chǔ)地化療）中，率高達(dá) 近期地研究顯示，新輔助放化療后地根性切除率可達(dá)到.進(jìn)一步提高保肛率： 有研究表明，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)程放療+以為基礎(chǔ)地化療，可使約原本無(wú)法保肛地患者最終獲得保肛機(jī)會(huì)新輔助放化療可進(jìn)一步提高腫瘤反應(yīng)率、減少局部復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)總

7、生存時(shí)間雖然術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用放化療地急性毒性反應(yīng)較單純放療略有增多，但研究顯示，患者地耐受性和依從性良好，對(duì)手術(shù)沒(méi)有明顯影響.資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途四、 強(qiáng)化地新輔助放化療（）資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途近年，不少新藥運(yùn)用于直腸癌治療，取得了不俗地效果，如卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康和雷替曲塞等將它們聯(lián)合用于新輔助治療中，可使率由進(jìn)一步提升到，即為強(qiáng)化地新輔助放化療資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途卡培他濱（）：一種口服氟嘧啶氨基甲酸酯類藥物，可在腫瘤細(xì)胞中代謝轉(zhuǎn)化為，發(fā)揮抗腫瘤作用這種對(duì)腫瘤細(xì)胞地選擇性源于腫瘤細(xì)胞具有更高地胸苷磷酸化酶活性有研究顯示，放療可上調(diào)腫瘤細(xì)胞中胸苷磷酸化酶地表達(dá)

8、亦即放療與卡培他濱二者存在協(xié)同作用 每日口服卡培他濱被認(rèn)為可替代地持續(xù)灌注，使直腸癌地術(shù)前輔助治療得以簡(jiǎn)化 資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途奧沙利鉑（）：一種抗腫瘤鉑衍生物，較卡鉑、順鉑具有更高地細(xì)胞毒作用，同時(shí)具有放療 增敏性近期有臨床試驗(yàn)將其與氟尿嘧啶甲酰四氫葉酸（）、雷替曲塞或卡培他濱聯(lián)合用于直腸癌術(shù)前放化療，獲得了較高地率資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途伊立替康（,）:屬于 期特異性地半合成可溶性喜樹(shù)堿類衍生物，特異性抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶，已成為治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌地一線藥物同時(shí)它具有較強(qiáng)地放射增敏作用近期一項(xiàng)采用伊立替康地強(qiáng)化新輔助治療研究獲得了理想地療效，率達(dá)，并初步顯示了其減少腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移地

9、作用此外，包括表皮生長(zhǎng)因子受體（）抑制劑、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（）抑制劑在內(nèi) 地新型生物靶向性藥物在新輔助治療中地作用也逐漸為人們所關(guān)注在地結(jié)直腸癌中表達(dá)，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)地增資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途強(qiáng)與腫瘤地生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移有關(guān) 動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，阻斷 可抑制腫瘤進(jìn)展，增強(qiáng)術(shù)前聯(lián)合放化療 地療效抑制劑同樣被證實(shí)可增強(qiáng)放療療效 這些藥物用于新輔助放化療方面地臨床研究 正在進(jìn)行中資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途五、新輔助放化療地適應(yīng)證根據(jù)大量臨床研究結(jié)果，目前認(rèn)為，體積較大而固定地中下段直腸癌；期或是影像檢查提示可能存在直腸系膜內(nèi)或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移地直腸癌；或組織學(xué)分化較差而又不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移地直腸癌，可從新輔助放化

10、療中獲益 ,上述即為其適應(yīng)證年 地直腸癌臨床指南中，已將新輔助治療作為局部進(jìn)展期（）或有系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（），而無(wú)綜合治療醫(yī)學(xué)禁忌地直腸癌患者地標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)于發(fā)現(xiàn)同時(shí)性轉(zhuǎn)移灶（即）地可切除患者，若預(yù)計(jì)直腸病變切除后局 部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，亦可根據(jù)情況進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途六、新輔助治療后地手術(shù)時(shí)機(jī)新輔助放化療后腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)壞死、凋亡到最終完全纖維化需要一個(gè)過(guò)程過(guò)早手術(shù)可能因腫瘤降期周，腫瘤間質(zhì)纖維化最明顯，而完全纖維化發(fā)生在周左右等對(duì)放療周內(nèi)與周后進(jìn)行手術(shù)地兩組患者進(jìn)行比較，腫瘤降期比例分別為和，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義保肛率分別為和，總體差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)于保肛困難地低位直

11、腸癌病例，延長(zhǎng)這一時(shí)間間隔則在提高保肛率上顯示出優(yōu)勢(shì)兩組在術(shù)后并發(fā)癥率、死亡率、局部復(fù)發(fā)率及生存率均未見(jiàn)明顯差異近期地一項(xiàng)研究比較了新輔助放化療后周內(nèi)及周后行手術(shù)地兩組患者，兩組中獲個(gè)人收集整理-ZQ得或近似地患者總數(shù)分別為及；且后一組患者地?zé)o病生存時(shí)間明顯更長(zhǎng).由此指出，新輔助放化療結(jié)束后 周之后行手術(shù)較為理想，可增加低位直腸癌患者地保肛機(jī)會(huì)，同時(shí)不帶來(lái) 明顯地負(fù)面影響資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途七、新輔助治療患者地術(shù)后治療對(duì)于新輔助治療后地患者術(shù)后是否還需行輔助化療地問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議近期研究地結(jié)果顯示，期直腸癌患者接受新輔助放療或放化療后，只有預(yù)后良好（）地患者能從 地術(shù)后化療中獲益，推遲

12、其腫瘤復(fù)時(shí)間并延長(zhǎng)生存期；對(duì)于不能降期地患者，術(shù)后化療可能是一種無(wú)效治療等地觀點(diǎn)與之一致，認(rèn)為術(shù)前治療無(wú)效地患者即使接受輔助化療后復(fù)發(fā)率仍較 高等則持相反意見(jiàn)，認(rèn)為高?；颊吣軓男g(shù)后輔助化療中獲益盡管存在分歧，但對(duì)于高危患者，他們都一致建議手資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途術(shù)后采用方案地化療，而非單純地化療對(duì)于新輔助治療后獲得地患者是否還需要行術(shù)后化療地問(wèn)題，目前多數(shù)觀點(diǎn)是肯定地理由是局部病變地完全緩解并不意味著全身病變地根除，建議患者術(shù)后再接受 個(gè)月地輔助化療.年地直腸癌臨床指南中指出，所有接受新輔助治療地患者，無(wú)論術(shù)后病理如何，都應(yīng)接受術(shù)后輔助治療資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途八、術(shù)后標(biāo)本中地

13、淋巴結(jié)數(shù)量直腸癌根治術(shù)后標(biāo)本中淋巴結(jié)地檢出數(shù)量曾被認(rèn)為是衡量手術(shù)徹底性地指標(biāo)之一直腸癌分期中將檢出 個(gè)以上地區(qū)域淋巴結(jié)作為分期地基本要求研究表明，新輔助治療后手術(shù)標(biāo)本中地總淋巴結(jié)數(shù)及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)均有明顯下降進(jìn)一步研究顯示，這種淋巴結(jié)數(shù)量地減少對(duì)患者地預(yù)后并無(wú)不利影響 相反，淋巴結(jié)數(shù)量明顯減少地患者往往對(duì)新輔助治療有著更好 地反應(yīng)性，包括更明顯地腫瘤降期、降體積，以及更高地?zé)o病生存率因而指出，新輔助治療后，不宜再將術(shù)后標(biāo)本中淋巴結(jié)地檢出數(shù)量作為切除徹底性資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途地衡量指標(biāo)；這一情況下進(jìn)行分期，應(yīng)當(dāng)制定新地淋巴結(jié)數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)九、討論新輔助放化療使直腸癌地治療效果獲得了令人鼓舞地提

14、高在降低腫瘤地局部復(fù)發(fā)，提高保肛率和延長(zhǎng)總生存時(shí)間等方面均顯示出其優(yōu)勢(shì)新輔助放化療具有一定地適應(yīng)證，目前認(rèn)為，局部進(jìn)展期（）或有系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移地中低位直腸癌患者（期）可從新輔助放化療中獲得最多益處但即使是符合適應(yīng)證地患者，根據(jù)其疾病特點(diǎn)地不同，也并非均適用于同一治 療模式例如，對(duì)于可能出現(xiàn)切緣陽(yáng)性地低位直腸癌來(lái)說(shuō)，應(yīng)采用較強(qiáng)地長(zhǎng)程放療而非短程 放療；對(duì)于存在保肛困難地患者則需要在放療結(jié)束后保證足夠地時(shí)間間隔（周）方接受手術(shù)對(duì)放化療敏感性不同地腫瘤類型，亦適用于不同地新助放化療方案因資料個(gè)人收集整理，勿做商業(yè)用途而，新輔助治療地應(yīng)用模式存在個(gè)體化地問(wèn)題這就要求在治療前對(duì)病變地位置、期別、病理學(xué)特性及個(gè)人危險(xiǎn)因子等進(jìn)行更為全面地評(píng)估，以指導(dǎo)個(gè)體化方案地選擇這便對(duì)影像學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)等輔助檢查技術(shù)提出了更高地要求研究表明，直腸腔內(nèi)超聲對(duì)腫瘤腸壁浸潤(rùn)深度判斷地準(zhǔn)確率可達(dá)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷地準(zhǔn)確率達(dá) 新