心力衰竭診治進(jìn)展

1、心力衰竭診治心力衰竭診治最新進(jìn)展最新進(jìn)展 一、概念、病因和分類一、概念、病因和分類心衰的概念心衰的概念心衰的病因心衰的病因心衰的分類心衰的分類(heart failure)(heart failure)是由于是由于心泵功能障礙導(dǎo)致心輸出量絕對或心泵功能障礙導(dǎo)致心輸出量絕對或相對減少，相對減少，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。 （一）心衰的概念心衰的概念心肌舒縮功能障礙心肌舒縮功能障礙 心臟負(fù)荷過重心臟負(fù)荷過重 心肌損害代謝異常心舒張受限 前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重心肌炎心肌炎心肌病心肌病缺血、缺氧缺血、缺氧( (動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血) )心包填塞心包填塞瓣膜關(guān)閉不全瓣

2、膜關(guān)閉不全高血壓高血壓心肌梗死心肌梗死縮窄性心包炎縮窄性心包炎動(dòng)動(dòng)- -靜脈瘺靜脈瘺瓣膜狹窄瓣膜狹窄心肌中毒心肌中毒心肌肥大心肌肥大室間隔缺損室間隔缺損肺栓塞肺栓塞克山病克山病VitB1VitB1缺乏缺乏甲亢甲亢肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓心肌纖維化心肌纖維化慢性貧血慢性貧血肺心病肺心?。ǘ┬乃サ牟∫蛐乃サ牟∫?心肌心肌結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)破壞破壞 心肌心肌能量能量代謝代謝障礙障礙 興奮興奮收縮收縮耦聯(lián)耦聯(lián)障礙障礙 心肌心肌肥大肥大Ca2+復(fù)位復(fù)位障礙障礙 肌球肌球- -肌肌動(dòng)蛋白動(dòng)蛋白復(fù)合體復(fù)合體解離障解離障礙礙 心室心室舒張舒張勢能勢能減弱減弱 心室心室順應(yīng)順應(yīng)性降性降低低 心律心律失常失常 （二）心衰的病

3、因心衰的病因病因收縮物質(zhì) 心肌肥大結(jié)構(gòu)破壞能量生成利用 能量代謝障礙鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常鈣內(nèi)流 鈣動(dòng)員 鈣結(jié)合障礙心肌收縮性減弱鈣復(fù)位延緩橫橋解離 舒張負(fù)荷 心室舒張 心室內(nèi)外因素心室順應(yīng)性 心室舒張順應(yīng)性異常心力衰竭增加代謝率或耗氧增加代謝率或耗氧發(fā)熱、感染、心率過快、甲亢、妊娠和發(fā)熱、感染、心率過快、甲亢、妊娠和分娩、勞累、緊張、情緒激動(dòng)分娩、勞累、緊張、情緒激動(dòng) 增加前負(fù)荷的因素增加前負(fù)荷的因素高鈉飲食高鈉飲食( (鈉水潴留鈉水潴留) )、輸液過多過快、輸液過多過快、腎功能衰竭腎功能衰竭 增加后負(fù)荷的因素增加后負(fù)荷的因素持續(xù)性高血壓持續(xù)性高血壓( (左心后負(fù)荷左心后負(fù)荷) )肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈栓塞

4、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈栓塞( (右心后負(fù)荷右心后負(fù)荷) ) 降低心肌收縮力的因素降低心肌收縮力的因素減弱心肌收縮力的藥物減弱心肌收縮力的藥物( (如如阻滯劑阻滯劑) )、貧貧血、高血鉀、酸中毒、酗酒血、高血鉀、酸中毒、酗酒 降低心輸出量的因素降低心輸出量的因素心率過緩心率過緩 （二）心衰的誘因心衰的誘因條件致病作用的因素條件致病作用的因素（三）心衰的分類（三）心衰的分類按發(fā)生部位分類：按發(fā)生部位分類：左心衰（左心衰（left heart failure)left heart failure)右心衰（右心衰（right heart failure)right heart failure)全心衰（全心

5、衰（whole heart failurewhole heart failure）癥狀：呼吸困難癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉紅色泡沫痰咳粉紅色泡沫痰左心衰左心衰體征：體征：心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大心率增快心率增快奔馬律奔馬律收縮期雜音收縮期雜音肺啰音肺啰音體征：肝大水腫頸靜脈怒張右心衰右心衰 全心衰左心衰右心衰左心衰右心衰按發(fā)生速度分類急性心衰（急性心衰（acute heart failure)acute heart failure)慢性心衰（慢性心衰（chronic heart failure)chronic heart failure)3.3.按發(fā)病機(jī)制分類按發(fā)病機(jī)制分類 舒

6、張性衰竭：發(fā)生早，恢復(fù)晚舒張性衰竭：發(fā)生早，恢復(fù)晚 收縮性衰竭：心肌變性，壞死收縮性衰竭：心肌變性，壞死 混合性心力衰竭混合性心力衰竭 . .按病情嚴(yán)重程度分類按病情嚴(yán)重程度分類：輕度輕度(心功能心功能級或級或級級)；中度中度(心功能心功能級級)；重度重度(心功能心功能級級)。. .按心輸出量分類按心輸出量分類 低輸出量型（低輸出量型（low output heart failure)low output heart failure) 高輸出量型（高輸出量型（high output heart failure): high output heart failure): ( (甲亢、嚴(yán)重貧血、妊

7、娠、甲亢、嚴(yán)重貧血、妊娠、) )。 美國心臟學(xué)會和心臟病協(xié)會（AHAACC）2006年修訂了慢性心衰診斷與治療指南。指南在沿用紐約心功能分級的基礎(chǔ)上，將病程分為ABCD 4期。 A期：有發(fā)生心衰的高危因素，但無器質(zhì)性心臟病， 也無心衰癥狀； B期：有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀； C期：有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀； D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰。二、心衰發(fā)病機(jī)制、心衰發(fā)病機(jī)制現(xiàn)代觀點(diǎn)現(xiàn)代觀點(diǎn)最新進(jìn)展最新進(jìn)展心衰發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代觀點(diǎn)心衰發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代觀點(diǎn) 心肌重塑學(xué)說 Ventricular Remodeling2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代中期以后，已認(rèn)識到導(dǎo)致心力衰年代中期以后，已

8、認(rèn)識到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑。 心肌重塑是由一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎性基因再表達(dá)，心肌細(xì)胞的凋亡與壞死，細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積或降解增加。 臨床表現(xiàn)為心肌質(zhì)量、心室容量增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀心肌重塑（心肌重塑（remodeling）定義）定義心肌重塑的機(jī)制心肌重塑的機(jī)制神經(jīng)激素激活神經(jīng)激素激活 （ Neurohormonal Activation） 神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子）系統(tǒng)的激活對心肌重塑起神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子）系統(tǒng)的激活對心肌重塑起關(guān)鍵的促發(fā)作用，該系統(tǒng)

9、的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，關(guān)鍵的促發(fā)作用，該系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。心功能惡化又進(jìn)一步激活神加重心肌損傷和心功能惡化。心功能惡化又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子），形成惡性循環(huán)。經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子），形成惡性循環(huán)。交感神經(jīng)（交感神經(jīng)（SNS）興奮）興奮 多種細(xì)胞因子參與多種細(xì)胞因子參與心肌重塑心肌重塑腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑心肌重塑的機(jī)制心肌重塑的機(jī)制神經(jīng)激素激活神經(jīng)激素激活（ NeurohormonalActivation）血管緊張素心臟交感神經(jīng)活性1受體1受體2受體心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常

10、、心肌壞死、纖維化心室重塑血管收縮Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory actionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensin Angiotensin Vascular contractionAngiotension IIReceptor antangonistsACEInhibitorsAngiotensin converting enzyme(ACE)ReninRenin ingibitorsetc.etc.etc.Receptor（二）心衰發(fā)病機(jī)制的最新進(jìn)展 “血管內(nèi)皮損傷”

11、學(xué)說 ”心臟3/1受體失衡”學(xué)說 “細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說 “心肌代謝障礙” 學(xué)說 “心肌細(xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說 “血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說學(xué)說 大量研究均表明大量研究均表明CHFCHF病程中血漿內(nèi)皮素（病程中血漿內(nèi)皮素（ETET）水平升高、心肌組織中內(nèi)皮素水平升高、心肌組織中內(nèi)皮素-1-1（ET-1ET-1）水平明）水平明顯升高同時(shí)伴有心肌中內(nèi)皮素受體（顯升高同時(shí)伴有心肌中內(nèi)皮素受體（ETAETA）密度）密度升高，主要產(chǎn)生兩種不利的生物學(xué)效應(yīng)：升高，主要產(chǎn)生兩種不利的生物學(xué)效應(yīng)： 促進(jìn)血管收縮促進(jìn)血管收縮 ETET其縮血管活性約為其縮血管活性約為AngIIAngII的的1010倍，促進(jìn)血

12、管收倍，促進(jìn)血管收縮增加血管張力。在縮增加血管張力。在CHFCHF患者中，容量血管收縮患者中，容量血管收縮導(dǎo)致回心血量增加，心臟前負(fù)荷加重，而動(dòng)脈收導(dǎo)致回心血量增加，心臟前負(fù)荷加重，而動(dòng)脈收縮導(dǎo)致后負(fù)荷加重，引起縮導(dǎo)致后負(fù)荷加重，引起CHFCHF患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化一步惡化 “血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說學(xué)說 介導(dǎo)心肌重塑介導(dǎo)心肌重塑 現(xiàn)已證明現(xiàn)已證明ETET受體存在于心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。受體存在于心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。ET1ET1亦能以自分泌和旁分泌的形式介導(dǎo)心肌重塑。在大鼠心肌細(xì)亦能以自分泌和旁分泌的形式介導(dǎo)心肌重塑。在大鼠心肌細(xì)胞培養(yǎng)模型，胞培

13、養(yǎng)模型，ET1ET1可引起心肌細(xì)胞肥大、胚胎基因再表達(dá)。重塑可引起心肌細(xì)胞肥大、胚胎基因再表達(dá)。重塑心肌中心肌中ET1ET1和它的受體上調(diào)。和它的受體上調(diào)?！靶呐K心臟3 3/1 1受體失衡受體失衡”學(xué)說學(xué)說 受體阻滯劑能明顯減輕本病癥狀并提高生存率，受體阻滯劑能明顯減輕本病癥狀并提高生存率，但臨床上并非所有病人都能從中受益。究其原因，但臨床上并非所有病人都能從中受益。究其原因，有人懷疑是由于僅對有人懷疑是由于僅對11、22受體有選擇性，受體有選擇性，33受體通路未阻斷，造成充血性心衰加重。研究結(jié)果受體通路未阻斷，造成充血性心衰加重。研究結(jié)果表明，心肌細(xì)胞中存在表明，心肌細(xì)胞中存在33受體。受體

14、。 33受體的表達(dá)在衰竭心臟比非衰竭心臟明顯增高，受體的表達(dá)在衰竭心臟比非衰竭心臟明顯增高，衰竭心臟衰竭心臟11受體水平下降及受體水平下降及33受體水平增高可受體水平增高可導(dǎo)致心功能降低，它們的變力性效應(yīng)失衡可能是心導(dǎo)致心功能降低，它們的變力性效應(yīng)失衡可能是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)。這一研究結(jié)果有助于為臨床應(yīng)力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)。這一研究結(jié)果有助于為臨床應(yīng)用用33受體拮抗劑防治充血性心衰提供指導(dǎo)。受體拮抗劑防治充血性心衰提供指導(dǎo)?！凹?xì)胞因子作用失衡細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說學(xué)說 最新研究表明，心衰時(shí)神經(jīng)激素和細(xì)胞因子對心臟和循環(huán)產(chǎn)生直接的毒害作用，心肌損傷后細(xì)胞因子的連鎖激動(dòng)能對心臟血流動(dòng)力學(xué)及后期的心室重

15、塑產(chǎn)生重要影響。有學(xué)者提出了心力衰竭發(fā)病的“細(xì)胞因子假說”,認(rèn)為病人存在細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡紊亂 ,其錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制可能參與的發(fā)生和發(fā)展。 在心力衰竭中已被證實(shí)有兩大類細(xì)胞因子,即第一類血管收縮的細(xì)胞因子如內(nèi)皮素,第二類即血管減壓的前炎性細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素6等?！靶募〈x障礙心肌代謝障礙” 學(xué)說學(xué)說 胰島素抵抗與心衰胰島素抵抗導(dǎo)致心衰:胰島素敏感性的標(biāo)準(zhǔn)差每減少一個(gè)單位，心衰的危險(xiǎn)性大約增加三分之一。能量饑餓與心衰 高能物質(zhì)缺乏 高能磷酸物質(zhì)缺乏導(dǎo)致心衰,早期從心臟手術(shù)或移植時(shí)獲得的有限人體心肌活檢標(biāo)本觀察顯示，衰竭心臟的ATP水平較對照者低30。 能量饑餓與

16、心衰能量饑餓與心衰p能量儲備減少 磷酸肌酸（PCrPCr）是心臟能源儲備物質(zhì)之一。研究發(fā)現(xiàn)無論何種原因引起的心衰，PCrPCr水平大約降低7070。同對照組相比，壓力負(fù)荷過重引起的左室肥厚（LVHLVH）患者以及合并心衰的患者，心臟中的PCr/ATPPCr/ATP比值大約降低3030。p酮體生成增加 心衰的代謝表現(xiàn)類似于饑餓，肝臟生酮作用增強(qiáng)，血漿酮體升高。 引發(fā)胰島素抵抗，減少心臟能量供應(yīng)，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙?！靶募〖?xì)胞鈣通道異常心肌細(xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說學(xué)說 心肌細(xì)胞“鈣漏”學(xué)說 正常情況下腎上腺素促進(jìn)鈣離子釋放增強(qiáng)心肌收縮，而在心衰時(shí)，腎上腺素導(dǎo)致鈣離子通道過度刺激，成為“鈣漏”，即鈣離

17、子從心肌細(xì)胞大量丟失，由于鈣離子減少，心肌收縮能力越來越差，心臟依然呈衰竭狀態(tài)，成為惡性循環(huán)。 這些發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)意義在于用藥物阻滯過度刺激狀態(tài)的鈣通道，防止“鈣漏”發(fā)生。BetaBeta受體阻滯劑就可以通過阻止鈣通道的過度刺激而改善心肌收縮功能。研究人員正在大力探討直接作用于鈣通道的藥物及藥物治療的新的靶分子。心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞“鈣釋放不同步鈣釋放不同步”學(xué)說學(xué)說 當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，細(xì)胞膜上電壓依賴性L L型鈣通道被激活，其產(chǎn)生的鈣內(nèi)流，激活了肌質(zhì)網(wǎng)鈣釋放通道（又叫ryanodineryanodine受體）產(chǎn)生鈣火花，而大量鈣火花總和產(chǎn)生了鈣瞬變，從而啟動(dòng)心肌細(xì)胞收縮過程。 研究發(fā)現(xiàn)，心衰細(xì)胞的L

18、 L型鈣通道活動(dòng)沒有明顯異常，但其L L型鈣通道觸發(fā)產(chǎn)生的鈣瞬變幅度顯著下降，時(shí)程顯著延長。他對單個(gè)耦聯(lián)位點(diǎn)進(jìn)行的測定表明，L L型鈣通道觸發(fā)ryanodineryanodine受體產(chǎn)生鈣火花的潛伏期顯著延長。 由于L L型鈣通道開放時(shí)間有限，潛伏期延長就意味著兩分子間耦聯(lián)概率下降，其中觸發(fā)失敗的耦聯(lián)單位仍可為后繼的L L型鈣通道開放所觸發(fā)，從而產(chǎn)生鈣釋放的去同步化。神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的惡性循環(huán)心腔擴(kuò)張心腔擴(kuò)張心肌損害心肌損害心肌肥厚心肌肥厚后負(fù)荷后負(fù)荷心排出量心排出量前負(fù)荷前負(fù)荷SNSRAASAVP 鈉水潴留鈉水潴留外周阻力外周阻力1. 交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放

19、增加交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增加： 血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 I I血管緊張素血管緊張素 II腎素腎素ACEACEAT1AT2 醛固酮醛固酮水鈉潴留水鈉潴留心肌纖維化心肌纖維化旁路旁路 。 三、心衰的治療方法三、心衰的治療方法現(xiàn)代觀點(diǎn)最新進(jìn)展現(xiàn)代心衰治療的策略現(xiàn)代心衰治療的策略【短期策略和目標(biāo)】適用于急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作 針對心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，迅速糾正惡化的血流動(dòng)力學(xué)， 提高心搏出量，減輕體、肺循環(huán)淤血。強(qiáng)心利尿 改善臨床癥狀，降低急性期死亡率，改善近期預(yù)后?！鹃L期策略和目標(biāo)】適用于無癥狀心衰和慢性心衰。 針對神經(jīng)激素激活機(jī)制和心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑

20、的發(fā)展。 改善癥狀、提高生活質(zhì)量，降低心死亡率和住院率。 2 慢性心衰現(xiàn)代治療的流程慢性心衰現(xiàn)代治療的流程3 3 慢性心衰現(xiàn)代分期治療慢性心衰現(xiàn)代分期治療Treatment Approach for the Patient with Heart Failure4.現(xiàn)代治療的重點(diǎn)現(xiàn)代治療的重點(diǎn) 現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為心衰發(fā)生的病理生理機(jī)制現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為心衰發(fā)生的病理生理機(jī)制主要有兩大因素，即神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系主要有兩大因素，即神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)被激活，及由此導(dǎo)致的心室發(fā)生重構(gòu)，腎統(tǒng)被激活，及由此導(dǎo)致的心室發(fā)生重構(gòu)，腎素素血管緊張素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（ RAAS RAAS ）激活是造成心

21、力衰竭惡性循環(huán)的主要因素之激活是造成心力衰竭惡性循環(huán)的主要因素之一因此，當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷一因此，當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。, , 在高危患者中在高?；颊咧蠥CEIACEI治療有效的證據(jù)遠(yuǎn)比治療有效的證據(jù)遠(yuǎn)比ARBARB充分和確切充分和確切. .如如ACEIACEI治療慢性心治療慢性心衰的隨機(jī)臨床研究至少衰的隨機(jī)臨床研究至少3030余項(xiàng)余項(xiàng), ,而且結(jié)果幾乎完全一致而且結(jié)果幾乎完全一致. .匯總分析表明與安匯總分析表明與安慰劑組相比慰劑組相比, ACEI, ACEI組死亡或因心衰惡化住院的累積發(fā)生率降低組死亡或因心衰惡

22、化住院的累積發(fā)生率降低35%35% 血壓治療協(xié)作組進(jìn)行的匯總分析表明兩者都可通過降壓來減少心血管事件血壓治療協(xié)作組進(jìn)行的匯總分析表明兩者都可通過降壓來減少心血管事件, ,但但ACEIACEI還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益還具有降壓以外顯著減少冠心病的效益ARB地位進(jìn)一步提高 2005新指南將“心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)降低,不能耐受ACEI的病人應(yīng)當(dāng)使用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)”增加為類建議。ARBARB可用于不能耐受可用于不能耐受ACEIACEI的患者，如咳嗽、血的患者，如咳嗽、血管性水腫；管性水腫；未應(yīng)用過未應(yīng)用過ACEIACEI和能耐受和能耐受ACEIACEI的心衰患者的心衰患者 ,

23、,仍仍以以ACEIACEI為首選。為首選。ARBARB與與ACEIACEI相同相同 , ,亦能引起低亦能引起低血壓血壓 , ,高血鉀及腎功能損害惡化；高血鉀及腎功能損害惡化； 受體阻斷劑受體阻斷劑始終是慢性治療基石使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大使用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大指南中指南中阻滯劑使用建議阻滯劑使用建議 除對有心衰癥狀和射血分?jǐn)?shù)降低的病人使用阻滯劑的建議外,對心肌梗死病人由以前的“近期發(fā)生心肌梗死的病人,無論射血分?jǐn)?shù)如何,應(yīng)使用阻滯劑”擴(kuò)展為“近期或曾經(jīng)發(fā)生心肌梗死的病人,無論射血分?jǐn)?shù)如何,均應(yīng)使用阻滯劑”。-阻滯劑治療阻滯劑治療CHFCHF的機(jī)的機(jī)制制使衰竭心肌-受體密度上調(diào)，恢復(fù)CACA敏感性糾正交感支

24、配不均引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAARAA釋放和激發(fā)效應(yīng)降低血CACA，改善CACA長期增高所致代謝和心血管損害降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功糾正衰竭心肌中異常細(xì)胞內(nèi)鈣的作用受體阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)長期應(yīng)用長期應(yīng)用 受體阻滯劑可使受體阻滯劑可使CHFCHF患者獲益，應(yīng)用初患者獲益，應(yīng)用初期，由于它的負(fù)性肌力作用及交感活性的減退，可期，由于它的負(fù)性肌力作用及交感活性的減退，可使左心室功能短暫減退，臨床上可出現(xiàn)使左心室功能短暫減退，臨床上可出現(xiàn)CHFCHF惡化。惡化。1 1 劑量逐漸遞增，可在劑量逐漸遞增，可在6-86-8周達(dá)到所需要的用量。周達(dá)到所

25、需要的用量。2 2 務(wù)必與常規(guī)治療務(wù)必與常規(guī)治療CHFCHF的藥物如地高辛，利尿劑聯(lián)用。的藥物如地高辛，利尿劑聯(lián)用。3 3 嚴(yán)密觀察血壓，心率的變化，嚴(yán)密觀察血壓，心率的變化， 并調(diào)整劑量并調(diào)整劑量4 4 受體阻滯劑只適用于慢性心衰的長期治療，受體阻滯劑只適用于慢性心衰的長期治療，“ “ 絕絕對對”不能作為搶救治療急性失代償性心衰，難治性不能作為搶救治療急性失代償性心衰，難治性心衰需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需心衰需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強(qiáng)心利尿者。強(qiáng)心利尿者。醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑有利于晚期心衰的治療有利于晚期心衰的治療 已證實(shí)人體心肌有醛固酮受體，研究表明醛固酮

26、除引起低鉀、低鎂外，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，及交感激活增高而副交感活性降低，特別在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，而促進(jìn)心衰的發(fā)展。 ACEIACEI無法完全控制組織RAS,ACEIRAS,ACEI應(yīng)用數(shù)月后，血醛固酮水平升高，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。心衰時(shí)，血中醛固酮濃度升高，可為正常時(shí)的2020倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。醛固酮在心衰中的作用醛固酮在心衰中的作用 醛固酮拮抗劑具有抑制醛固酮與其受體作用；醛固酮拮抗劑具有抑制醛固酮與其受體作用；螺內(nèi)酯治療螺內(nèi)酯治療CHFCHF已超越傳統(tǒng)觀念，其具有擴(kuò)血管，已超越傳統(tǒng)觀念，其具有擴(kuò)血管，拮抗去甲腎上腺素拮抗

27、去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)(noradrenaline,NA)、AngIIAngII對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，抑制交感神經(jīng)系對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)（統(tǒng)（SNSSNS）過度激活的作用。）過度激活的作用。醛固酮拮抗劑治療慢性心衰醛固酮拮抗劑治療慢性心衰 指南中對臨床應(yīng)用的建議是，近期或目前為NYHA心功能IV級的患者，可考慮應(yīng)用小劑量螺內(nèi)酯20mg/d。在輕、中度心衰中的有效性和安全性尚有待確定。選擇性醛固酮受體拮抗劑選擇性醛固酮受體拮抗劑 選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮(eplerenone)，對其他類固醇受體（如雄激素、孕激素受體）的作用極小。因此

28、，其性激素樣副作用較螺內(nèi)酯少。 早期報(bào)道，NYHA II-IV級心衰患者，用依普利酮明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度。 用心血管疾病的動(dòng)物模型也證明其改善內(nèi)皮功能，減少膠原堆積和抑制重構(gòu)，對心、腦、腎等器官有明顯保護(hù)作用。具有醛固酮受體拮抗作用的袢利尿具有醛固酮受體拮抗作用的袢利尿劑劑 托拉塞米生物利用度較高，為76-96；吸收不受藥物影響；利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用弱于呋塞米；心功能改善作用優(yōu)于呋塞米；抑制AngII的收縮血管和促生長作用?？赏扑]用于進(jìn)展性心衰的治療。（二）（二）心衰治療最新進(jìn)展心衰治療最新進(jìn)展抗內(nèi)皮素治療抗內(nèi)皮素治療 治療藥物內(nèi)皮素A受體拮抗劑（新活素）和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制

29、劑（Tezose泥潭） 療效評價(jià)：這類藥物可能對CHF病人的病程影響良好。非選擇性ET 受體拮抗劑bosentan已用于臨床，但因?qū)Ω?、血?xì)胞的毒性而提前終止。生長激素（生長激素（GHGH）治療）治療 19961996年年FazioFazio等首次報(bào)道用等首次報(bào)道用GHGH治療治療7 7例中重度心衰例中重度心衰患者維持患者維持3 3月，左室心腔變小，改善了血流動(dòng)力學(xué)、月，左室心腔變小，改善了血流動(dòng)力學(xué)、心肌能量代謝及臨床狀況。第三軍醫(yī)大學(xué)對心肌能量代謝及臨床狀況。第三軍醫(yī)大學(xué)對2020例例DCMICMDCMICM用國產(chǎn)用國產(chǎn)rhGHrhGH治療治療3 3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組較對照組個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組較對照組

30、心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、6 6分鐘步行試驗(yàn)距離均分鐘步行試驗(yàn)距離均顯著改善顯著改善 。 GHGH的使用劑量及時(shí)間目前尚無定論。心衰的嚴(yán)的使用劑量及時(shí)間目前尚無定論。心衰的嚴(yán)重程度、重程度、GH/IGF-1GH/IGF-1缺乏程度、激素的敏感性個(gè)體缺乏程度、激素的敏感性個(gè)體差異，且目前沒有長期大型的研究。差異，且目前沒有長期大型的研究。炎癥細(xì)胞因子拮抗劑治療炎癥細(xì)胞因子拮抗劑治療 療效評價(jià)：TNF-TNF-拮抗劑 抑制心肌損害的機(jī)制可能包括：（1 1）TNFTNF被中和后心肌缺血區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷減輕，從而改善缺血區(qū)的血管舒縮功能，改善微循環(huán)。（2 2）減緩中性粒細(xì)胞激活

31、，改善微循環(huán)，減輕心肌細(xì)胞損傷，減少脂質(zhì)過氧化。（3 3）減少TNFTNF對左室的直接損傷。（4 4）能夠有效逆轉(zhuǎn)心衰時(shí)由于TNF-TNF-增高所造成的負(fù)性變力效應(yīng)，并且在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu). . 重組TNFR-FCTNFR-FC已有應(yīng)用于NYHANYHA級心衰患者的期臨床試驗(yàn)，初步表明耐受性良好，癥狀和6 6分鐘步行距離改善。4 4 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素(EPO(EPO）p治療機(jī)制：EPO作為一種新的細(xì)胞保護(hù)劑,引起廣泛興趣,其應(yīng)用范圍涉及心梗和心衰。心衰病人多合并輕、中度貧血，且發(fā)生貧血的百分比隨著NYHA心功能分級的增加而增加。這一現(xiàn)象提示通過使用EPO糾正貧血也許能改善充血

32、性心衰病人的心功能狀況 。p療效評價(jià)： 臨床研究顯示,不論血紅蛋白高低,心力衰竭病人應(yīng)用EPO治療均可改善生活質(zhì)量,增加運(yùn)動(dòng)耐量。5 5新型正性肌力藥鈣增敏劑鈣增敏劑-左西孟旦左西孟旦 左西孟旦（ Levosimendan Levosimendan ）為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)血管作用。短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰方面已獲得較好效果。1 1鈣增敏作用，能在不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+濃度條件下，加強(qiáng)心肌收縮性，可避免胞內(nèi)Ca2+Ca2+過高引起的不良后果，節(jié)約部分供Ca2+Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)所耗能量；2.2.開放鉀通道而擴(kuò)張血管；增加胰島素敏感性。6 利利 鈉鈉 肽肽 利鈉

33、肽可通過直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素而擴(kuò)張血管、抑制腎素和醛固酮分泌、有利鈉、利尿作用，還可通過抑制平滑肌細(xì)胞增殖而改善血管重塑。心力衰竭患者靜脈內(nèi)給予ANP和BNP能降低肺毛細(xì)血管嵌頓壓，右房壓、外周血管阻力(SVR)并減輕鈉水潴留，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)異常，用于急性失代償性心力衰竭的治療。 利鈉肽家族（心房利鈉肽，ANP；腦鈉素，BNP；C-型利鈉肽，CNP）的發(fā)現(xiàn)為心力衰竭的治療提供了新的希望。 Nesiritide是重組人BNP(rhBNP奈西立肽)，7 他汀類藥物他汀類藥物 他汀類藥可以通過抗炎、抗氧化、抗自由基損傷、升高血管及心肌組織中NO的合成、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部AngII水平、等作用達(dá)到抑制心肌纖維化、心室重構(gòu)的目的。另有研究表明他汀類藥物可以下調(diào)Ang II受體，改善心率變異性，這可能對預(yù)防惡性心律失常改善預(yù)后有益。 已有臨床研究證實(shí)他汀類藥物能夠改善CHF患者的生存率。心衰的非藥物治療進(jìn)展心衰的非藥物治療進(jìn)展 置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)(ICD) ICDICD通過抗心動(dòng)過速起搏或心律轉(zhuǎn)復(fù)通過抗心動(dòng)過速起搏或心律轉(zhuǎn)復(fù)/ /除顫，除顫，也能顯著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死也能顯著降低高危心力衰竭患者的患病率和病死率。根據(jù)近年可以改善心衰病人預(yù)后的臨床試驗(yàn)率。根