原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑

1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10 : C22.0）行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3 :50.22/50.3 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008 年第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1. 主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2. 體征：肝臟腫大以及肝硬化的

2、體征。3. 影像學(xué)檢查：B超、動(dòng)態(tài)螺旋 CT、MRI。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP>400ug/L 并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生 殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社， 2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008 年第7版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1. 根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評(píng)估結(jié)果。2. 根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。3. 患者滿足肝切除術(shù)的條件：（1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無 明顯心、

3、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有 輕度損害（Child-Pugh A 級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬 B級(jí)，經(jīng)短 期護(hù)肝治療后恢復(fù)到 A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能（如ICGR 15 ）基本 在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件:單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的 肝組織少于30% ;若受腫瘤破壞的肝組織大于 30%，則需 殘肝組織不能低于全肝組織的50% ；對(duì)多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3個(gè)，且最大結(jié)節(jié)V 5厘米，且局限在肝臟的一段 或一葉內(nèi)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 :

4、 C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾 病編碼。2. 患者本人有手術(shù)治療意愿。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-5天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含 AFP ）、感染性疾病篩查;（3）胸片（正側(cè)位）、心電圖；（4）肝臟CT平掃+增強(qiáng)或肝臟 MRI/MRA ，和/或肝膽 胰腺B超。2. 根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對(duì)合并門靜脈高壓癥的患者;（2）靛氰綠清除率（ICGR）；（3）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和

5、 /或血?dú)夥治?；?）必要時(shí)行選擇性動(dòng)脈造影：進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情 況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反 復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3. 預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院后第 4-7天。1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：（1）規(guī)則性

6、肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右 半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右 后葉肝切除、尾葉肝切除）；（2）非規(guī)則性肝切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、 膠體）。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí) 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-11天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。2. 根據(jù)情況，選擇檢查項(xiàng)目：腹部B超、CT檢查、胸片3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2

7、 ）根據(jù)病情，按照國家基本藥物目錄要求選擇： 制酸劑、營養(yǎng)治療、護(hù)肝類藥物。4. 各種管道處理：根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5. 康復(fù)情況監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃 腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6. 傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 傷口愈合好，無感染征象。2. 腸道功能基本恢復(fù)。3. 常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)復(fù)查無明顯異常，影像學(xué)復(fù)查（根據(jù)患者病情進(jìn)行）無明顯異常4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等（十一）變異及原因分析。1. 合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù) 安全性者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高

8、，住院時(shí)間延 長(zhǎng)，費(fèi)用增加：（1）合并門靜脈主干癌栓（PVTT ）和（或）腔靜脈癌 栓、膽管癌栓；（2 ）合并門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道大出血；（3）肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、 黃疸、凝血功能紊亂及難以控制腹水等；（4）活動(dòng)性肝炎。3. 術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)證者。4. 不同意手術(shù)者，退出本路徑。5. 肝外廣泛轉(zhuǎn)移二、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑單適用對(duì)象：第一診斷 為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10 : C22.0）行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 50.2/50.3 ）患者姓名： 性別： _ 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰 出院日期

9、：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng) 目上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)檢查檢驗(yàn)等，進(jìn)行術(shù) 前討論，確定治療方案手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記 錄、術(shù)前小結(jié)等 元成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、 手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安 排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處 置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意 書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科

10、二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定 ?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維 生素K1臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1其它相關(guān)治療 臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 見左列 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下 擬行肝癌切除術(shù) 2）備皮 3）藥物過敏試驗(yàn) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾 病篩查心電圖、胸片 上腹部CT平掃+增強(qiáng)+/血管重組 和/或腹部B超或MR/MRA 必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、?聲心動(dòng)圖、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、 鋇餐、胃鏡相關(guān)?？漆t(yī)生的會(huì)診 復(fù)查有異常的檢驗(yàn)

11、及檢查 結(jié)果 4）術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4 小時(shí) 5）必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道） 6）麻醉前用藥 7）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥備血 帶影像學(xué)資料入手術(shù)至必要時(shí)預(yù)約ICU主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理支持病人活動(dòng)：無限制飲食：根據(jù)患者情況而定心理支持入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理支持病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作術(shù)前及術(shù)中送病人入手術(shù)

12、室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄術(shù)后完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長(zhǎng)期醫(yī)囑肝癌常規(guī)護(hù)理禁食重占八、主要護(hù)理工作病情 變異 記錄 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療相應(yīng)治療（視情況）手術(shù)前0.5小時(shí)預(yù)防使 用抗菌藥物術(shù)晨按醫(yī)囑留置尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥 后注意事項(xiàng)安排陪送病人入手術(shù)室心理支持夜間巡視無1.2.有，原因:長(zhǎng)期醫(yī)囑：肝癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量預(yù)防性

13、抗生素使用（酌情）監(jiān)測(cè)血糖（酌情） 必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素 臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì)必要時(shí)查肝功能、凝血功能等明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥 6小時(shí)，協(xié) 助改變體位及足部活動(dòng)吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列）腸外營養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、 血生化等

14、）（視情況）更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持口夜間巡視無 有，原因：1.2.主 要 診 療 工住院第12-18天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)通知出院處通知患者及其家屬出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等 向患者告知出院后注意事 項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù) 診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā) 癥的處理等 出院小結(jié)、出院證明及出 院須知并交患者或家屬出院醫(yī)囑：出院相關(guān)用藥出院醫(yī)囑：出院相關(guān)用藥上級(jí)醫(yī)師查

15、房觀察病情變化觀察引流量和性狀復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）重拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）占八、腸外營養(yǎng)支持或液體治療無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡囑復(fù)杳實(shí)驗(yàn)室檢杳（如血常規(guī)、 血生化等）（視情況）更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓住院第8-13天（術(shù)后4-6天）上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn) 行腫瘤分期與后續(xù)治療評(píng)定住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視情況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲 食 拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時(shí)出入量逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治 療傷口換藥/拆線（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能等必要時(shí)行胸片、CT B超等檢查主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名體位與活動(dòng)