危重患者的病情觀察

1、危重患者的病情觀察我們的工作場(chǎng)所-急診ICU 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）又稱(chēng)加強(qiáng)醫(yī)療病房，是利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對(duì)急危重癥病人和大手術(shù)后的病人進(jìn)行連續(xù)的病情觀察，并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療及護(hù)理，是挽救病人生命的重要場(chǎng)所。急診ICU工作人員的組成 護(hù)士阿姨 護(hù)士是監(jiān)護(hù)病房中接觸病人時(shí)間最長(zhǎng)，次數(shù)最多的人。扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有助于我們更加全面、系統(tǒng)的去觀察病人的病情變化，從體征到癥狀，從心理到生理，都要面面俱到，這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確的給醫(yī)生提供第一手的資料，使病人盡早得到最正確的診斷、治療和護(hù)理。同時(shí)有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。病情重病情復(fù)雜變化快ICU病人的病情特點(diǎn)ICU

2、病人的病情特點(diǎn) 護(hù)士通過(guò)對(duì)病人的一般情況、生命體征、意識(shí)、尿量等的觀察結(jié)合病人的病情病種，去提高護(hù)理工作的預(yù)見(jiàn)性，找準(zhǔn)護(hù)理工作的方向和明確護(hù)理工作的傾向性，從而提高工作效率，保證護(hù)理工作質(zhì)量。病情觀察的八個(gè)方面生命體征一般情況心率呼吸血壓血氧飽和度意識(shí)尿液體溫病人的一般情況一般情況發(fā)育與體型飲食與營(yíng)養(yǎng)姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與粘膜面容與表情體位生命體征的監(jiān)測(cè) 生命體征是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本最重要的資料，具有重要的臨床意義。 通常我們是利用心電監(jiān)護(hù)儀獲得病人的基本信息，從而去了解和判斷病人的一般情況。報(bào)警即求救信號(hào)！ 對(duì)于獲得的信息我們要準(zhǔn)確、清晰的表示在我們的護(hù)理記錄單上。體溫的觀察 通常情況

3、下我們是通過(guò)測(cè)量病人的腋溫來(lái)掌握病人的體溫情況。正常范圍36-37低熱37.537.9中等熱3838.9高熱3940.9超高熱41體溫的觀察要點(diǎn) 1、按時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，了解病人的情況。 2、體溫每增高1，病人的心率加快 10-13 次/分，呼吸加快2-4 次/分，基礎(chǔ)代謝率增加8-13%。所以通過(guò)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)病人心率突然加快，呼吸急促，畏寒、發(fā)抖，除了按時(shí)測(cè)量體溫外，我們需要及時(shí)的給病人加測(cè)體溫，以了解病人的病情變化。 3、老年病人、各類(lèi)炎癥患者，急性心肌梗死等病人，我們需要密切測(cè)量病人的體溫以掌握其病情的發(fā)展方向。脈搏的觀察 脈搏的正常范圍60100次/分。通常情況下病人的心率和脈率一致，脈搏

4、短絀的病人，脈率小于心率。HR:66次/分異常脈搏分HRP-R間期 0.06秒，HR:134次/分竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩提早的P波房早 室早二聯(lián)律三聯(lián)律心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯心率、心律的觀察要點(diǎn) 1、加強(qiáng)對(duì)心衰、心肌梗死病人，心率、心電波形的觀察。 2、加強(qiáng)既往或一直存在各種心律失常病人的觀察。 3、心肺復(fù)蘇術(shù)后病人生命體征的觀察。 4、加強(qiáng)對(duì)老年病人、心功能不全病人的觀察。 5、了解病人的基礎(chǔ)心率、心律，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。 6、了解靜脈及口服藥物對(duì)病人心率及心律的影響，觀察時(shí)做到心中有數(shù)（如利多卡因、胺碘酮、美托洛爾等）。呼吸的觀察 正常成人呼吸：1620次/分。 患者胸

5、廓一起一伏為1次。觀察呼吸的節(jié)律、性質(zhì)、聲音、形式（胸式或腹式）、深淺、有無(wú)特殊氣味，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)等。異常呼吸的觀察頻率異常呼吸急促大于24次/分呼吸過(guò)緩小于10次/分潮式呼吸間歇樣呼吸嘆息樣呼吸節(jié)律異常吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難的類(lèi)型異常的呼吸氣味 糖尿病酮癥酸中毒常伴爛蘋(píng)果味 尿毒癥多伴有氨味 肝性腦病伴有肝腥味 有機(jī)磷中毒多伴有蒜味 支氣管擴(kuò)張和肺膿腫常伴有惡臭味呼吸觀察的要點(diǎn) 1、著重觀察病人有無(wú)自感胸悶、呼吸費(fèi)力、不能平臥、煩躁、發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、張口呼吸、點(diǎn)頭呼吸等。 2、加強(qiáng)對(duì)藥物中毒患者，特別是大劑量有機(jī)磷藥物患者呼吸頻率和深度的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處

6、理可能出現(xiàn)的呼吸衰竭。 3、加強(qiáng)對(duì)老年患者、嚴(yán)重肺部感染患者、心力衰竭等患者呼吸的觀察，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 4、加強(qiáng)對(duì)重癥肌無(wú)力患者呼吸的觀察。 5、加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患者痰液量、血樣飽和度等的觀察。 6.加強(qiáng)對(duì)意識(shí)障礙患者呼吸的觀察。血壓的觀察 血壓的正常范圍 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg。 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。 測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過(guò)緊測(cè)得數(shù)偏低，過(guò)松測(cè)得數(shù)偏高。 血壓觀察的要點(diǎn) 1.應(yīng)用升壓藥物（去甲腎上腺素、多巴胺

7、、多巴酚丁胺等），降壓藥物（硝酸甘油、硝普鈉等）時(shí)密切測(cè)量病人的血壓，掌握血壓的變化趨勢(shì)和波動(dòng)范圍，以便隨時(shí)增減用藥劑量。 2.急性心肌梗死病人利用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血時(shí)密切注意血壓變化，以免低血壓的發(fā)生。 3.急性呼吸衰竭病人，心衰病人等，氣管插管后密切關(guān)注血壓的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血壓。 4.休克病人的血壓監(jiān)測(cè)。 5、懷疑夾層的病人要密切監(jiān)測(cè)雙上臂的血壓。 6.血液透析病人避免監(jiān)測(cè)存在透析瘺的手臂。血氧飽和度的觀察 血氧飽和度(SPO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理

8、參數(shù)。正常值為95-100%。意識(shí)的評(píng)估 患者能夠認(rèn)識(shí)自己及周?chē)h(huán)境，并能做出正常的反應(yīng)。意識(shí)的觀察-瞳孔 1、正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑25mm，對(duì)光反射靈敏。 2、雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑5mm，稱(chēng)瞳孔散大，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)等。 3、 雙側(cè)瞳孔縮?。和字睆?mm，稱(chēng)為瞳孔縮小，常見(jiàn)于嗎啡、巴比妥類(lèi)中毒等。 4、一側(cè)瞳孔散大：見(jiàn)于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。 5、一側(cè)瞳孔縮?。阂?jiàn)于腦疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。 6、雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等。意識(shí)的觀察-格拉斯哥評(píng)分正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。意識(shí)障礙的分類(lèi)意識(shí)障礙昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷昏睡嗜睡譫妄意識(shí)模糊尿液的觀察尿量 正常成人24小時(shí)尿量1000ml2000ml,平均1500ml。 多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。 少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。 無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。 尿液的顏色 血尿：尿呈洗肉水色。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。 膽紅素尿：尿呈黃褐色。 乳糜尿：尿呈乳白色。尿液的性質(zhì) 是否有沉淀物，沉淀物的顏色，量等。常見(jiàn)的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀