從jnc看中西結(jié)合高血壓診療概述

1、從JNC8看高血壓中西結(jié)合診療 高血壓 是最常見的心血管病 多種心腦血管疾病的導火索 促使冠心病、心力衰竭、腦卒中、腦出血及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風險大大增高 50%無癥狀被稱為人類健康的“無形殺手”。 是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題 高血壓已納入中國公共衛(wèi)生慢病管理 2002年發(fā)病率18.8% 總體上升總體上升每10個成年人中就有2人患有高血壓， 約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。 中國心血管病報告 2012 我國2.9億心血管疾病病種分布 高血壓2.66 億 ，發(fā)病率24% 腦卒中至少 700 萬 心肌梗死 250 萬 心力衰竭 450萬 肺心病 500 萬 風濕性心臟病 250 萬 先天性心臟

2、病200萬中國心血管病報告 2014 我國3.0億心血管疾病病種分布 高血壓2.7 億 發(fā)病率25.5% 從2002年到2014年隨著人口增長，高血壓成人發(fā)病率維持在10人中2人的水平發(fā)病率知曉率治療率控制率1991年26.3%12.1%2.8%2000年44.7%28.2%8.1%2002年30.2%24.7%6.1%2012年42.6%34.1%9.3% 按照目前發(fā)病率計算，目前高血壓2.7億，有2.7億X90.7%=2.43億未達標 按照 2010年石家莊市人口總量第一次突破1000萬計算，石家莊有9千萬血壓未達標 如果不控制，510年后這9千萬都有因為心血管、腦血管、腎病躺在石家莊的醫(yī)

3、院的危險高血壓不控制會導致多少心腦血管??？ 主動脈夾層50%與高血壓相關(guān) 房顫50%與高血壓相關(guān) 高血壓加速糖尿病人腎損傷 高血壓與腦卒中密切相關(guān) 高血壓與冠心病密切相關(guān) 高血壓致心力衰竭發(fā)病率增高 妊娠高血壓導致子癇 沒有誰敢讓病人不控制高血壓而觀察事件發(fā)病率 上工治未病 高血壓是心腦血管病的未病 “控制好高血壓”功在千秋如何控制高血壓？ 2003年美國JNC7高血壓指南 2010中國高血壓指南 2013歐洲高血壓指南 2013年底，ASH/ISH美國社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南 2014美國JNC8高血壓指南（引起更多爭議）2014年JNC8美國高血壓治療指南推薦與新視點 主要有九條新推薦和

4、三個常見臨床問題解答 九條推薦均圍繞三個問題展開 今天內(nèi)容，從三個問題揭開高血壓診療面紗JNC8提出的臨床問題 （1）高血壓患者開始治療的時間點。 （2）降壓目標值。 （3）高血壓治療起始用藥。問題一：治療時間對于小于30歲、3059歲一般高血壓患者，強烈推薦在DBP90mmHg時起始藥物治療生活方式干預對舒張壓無效？18歲不能改良生活方式？合并危險因素多，等待生活方式改良后的降壓風險大嗎？降壓時機 對于60歲的一般高血壓患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg時開始使用降壓藥物治療， 比原來的指標高出10mmHg，導致收縮壓140-150mmHg大于60歲者，暴露于心血管病危險之中

5、大于60歲150/90mmHg合并靶器官功能損害者？癥狀明顯？合并其他危險因素？ 那什么時候開始降壓？ 只要發(fā)現(xiàn)就開始 高血壓損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮修復形成斑塊 什么時候開始服用藥物？ 1級高血壓，可以首先運動+飲食調(diào)控，但幾周（3個月內(nèi)）后無效，應該積極啟動藥物降壓治療 高血壓2級或3級，都應該積極啟動藥物治療指南是基礎(chǔ)知識、須結(jié)合臨床實際高血壓是需要評估后才開始治療的2013歐洲高血壓指南危險分層更實用問題二：目標值管理 小于30歲、3059歲一般高血壓患者，將血壓降至DBP90mmHg的目標值。 對于60歲的一般高血壓患者，降壓目標值為SBP150mmHg和DBP90mmHg 大于60歲的個

6、體仍可繼續(xù)使用2003年JNC7基于專家意見的SBP目標值140mmHg。 SBP130mmHg是糖尿病合并高血壓患者通常推薦的目標值更新研究目標值 2015年9月出來的SPRINT研究納入9300余例50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者， 原計劃隨訪4-6年，但因強化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。 與收縮壓140mmHg目標相比，收縮壓控制在120mmHg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25。 到底血壓該控制到多少？糖尿病指南高血壓控制（130/80）腎臟病指南高血壓控制(120/80)冠心病（急、慢性事件）高血壓控制(130/80或更低)急性梗死指南高血壓控制（小于1

7、80不處理血壓）急性腦出血高血壓控制（140-180）圍手術(shù)期高血壓控制（急診小于180/110，擇期中青年、糖尿病130/80、高血壓腎125-130/75-80）高血壓急癥/次急癥高血壓控制（降低20%）主動脈夾層高血壓控制（120/80）妊娠高血壓控制（140/90）兒童高血壓管理(年齡X2+80)能低更低最好達到這些目標就安然無恙了嗎？ 合并危險因素? 不良生活方式持續(xù)? 僅控制血壓、不控制其他危險因素、不改變不良生活方式，心腦血管疾病危險仍存在了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素 血脂代謝異常 糖代謝異常 高同型半胱氨酸水平 高尿酸血癥 脂肪肝怎么就知道達標了呢？ 晨峰高血壓 清晨高血壓

8、隱匿性高血壓 白大衣性高血壓 體位性低血壓 夜間高血壓動態(tài)血壓評估更重要 24小時動態(tài)血壓的評估全天全天130/80，白天135/85，夜間125/75夜間血壓下降率10-20%血壓負荷小于10% 診室血壓140/90，家庭自測血壓135/85問題三：高血壓起始藥物應用有關(guān)疑問 首選降壓藥物相當明確（ACEI、ARB、CCB） 合并冠心病是否可以首選受體阻滯劑？ -受體拮抗劑何時應用？夜間高、老年男 腎素抑制劑阿利吉侖？按照指南血壓不達標腫么辦？ 頑固性高血壓？ 原發(fā)性高血壓 強化生活方式改良 藥物重新滴定 利尿劑使用 新技術(shù)的應用 繼發(fā)性高血壓治療高血壓新技術(shù) 一. 去腎交感神經(jīng)術(shù) 射頻消融

9、系統(tǒng) 治療性血管內(nèi)超聲 藥物灌注性消融系統(tǒng) 二. 壓力反射激活治療三. 髂動靜脈吻合術(shù)常見不良生活方式 吸煙 大量飲酒：男20克，女18克 鹽攝入量 緊張和熬夜 少運動（運動標準） 肥胖（體重指數(shù)）高血壓常用藥物有哪幾類？ ACEI：普利 ARB：沙坦 CCB：地平 利尿劑：托、布、帕、螺、噻 受體阻滯劑： 洛爾 -受體拮抗劑 ：嗪、酚妥拉明 腎素抑制劑 ：阿利吉侖繼發(fā)性高血壓有哪些？甲亢甲亢妊娠妊娠腎實質(zhì)和腎血管疾病腎實質(zhì)和腎血管疾病原醛原醛嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥大動脈炎大動脈炎主動脈縮窄主動脈縮窄先天大動脈血管畸形先天大動脈血管畸形 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫

10、停低通氣綜合征繼發(fā)性高血壓的常規(guī)輔助檢查 四肢動脈血壓四肢動脈血壓 血電解質(zhì)：低鉀血電解質(zhì)：低鉀 甲狀腺功能甲狀腺功能 高血壓四項：低腎素型高血壓四項：低腎素型 腎上腺腎上腺CT/CT/彩超：腎上腺增生彩超：腎上腺增生/ /腺瘤腺瘤/ /占位等占位等常見繼發(fā)性高血壓的特殊檢查低鹽后的立、臥位高血壓四項檢測低鹽后的立、臥位高血壓四項檢測 2424小時尿鉀、尿鈉小時尿鉀、尿鈉血、尿兒茶酚胺血、尿兒茶酚胺血漿皮質(zhì)醇節(jié)律血漿皮質(zhì)醇節(jié)律地塞米松抑制試驗地塞米松抑制試驗腎動脈造影腎動脈造影腎圖腎圖腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描腎髓質(zhì)、皮質(zhì)核素掃描睡眠監(jiān)測睡眠監(jiān)測中醫(yī)治療高血壓 ( (一一) )對原發(fā)性高血壓的病因認

11、識對原發(fā)性高血壓的病因認識 以內(nèi)傷為主，病位主要在肝腎，肝與腎的陰陽失調(diào)是基以內(nèi)傷為主，病位主要在肝腎，肝與腎的陰陽失調(diào)是基本因素。本因素。 本病總屬本虛標實、虛實夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、本病總屬本虛標實、虛實夾雜證，其中虛證：肝腎陰虛、氣血不足、脾腎兩虛為病之本；氣血不足、脾腎兩虛為病之本； 實證：肝火上炎、風陽上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡為病實證：肝火上炎、風陽上擾、痰阻情竅、瘀血阻絡為病之標。之標。 辨證時應分清病期、臟腑虛實及氣血陰陽的盛衰。辨證時應分清病期、臟腑虛實及氣血陰陽的盛衰。 2002中醫(yī)內(nèi)科學陳可冀1 1、肝：、肝： 情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪傷陰耗液，情志內(nèi)傷，肝

12、氣郁結(jié)，氣郁化火，火邪傷陰耗液，即可出現(xiàn)本虛標實的陰虛陽亢證；即可出現(xiàn)本虛標實的陰虛陽亢證； 肝陽升動無制，即可發(fā)生肝陽升動無制，即可發(fā)生肝風內(nèi)動肝風內(nèi)動； 肝腎陰虛肝腎陰虛，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽，可，失于調(diào)治，日久傷氣，氣損傷陽，可致致氣陰兩虛、陰陽兩虛及脾腎陽虛證氣陰兩虛、陰陽兩虛及脾腎陽虛證 肝氣郁結(jié)，肝氣郁結(jié)，木不疏土，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻木不疏土，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻塞中焦，使清陽不升，濁陰不降或氣郁日久，影塞中焦，使清陽不升，濁陰不降或氣郁日久，影響血分，血瘀血內(nèi)停，也時導致本病響血分，血瘀血內(nèi)停，也時導致本??；2 2、脾：、脾： 飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過食肥甘，

13、脾胃失運，聚濕生痰，飲食失節(jié)，平素嗜食高梁厚味，過食肥甘，脾胃失運，聚濕生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，痰濁中阻，上蒙清竅，可致本病?？芍卤静　?過食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾腎陽虛，清陽不展，或過食寒涼，或久服苦寒瀉火之品，使脾腎陽虛，清陽不展，或陽虛水泛，上凌清竅陽虛水泛，上凌清竅也可導致本??；也可導致本?。? 3腎：腎： 勞倦虛衰，房室過度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎水不足，木少滋榮，勞倦虛衰，房室過度，耗傷腎陰，或年老體衰，腎水不足，木少滋榮，可致可致陰虛陽亢型陰虛陽亢型高血壓病高血壓病 若水虧不能濟火致心火上炎，或勞心過度，耗傷陰血，心火熾盛，下若水虧不能濟火致心火上炎，或勞心過度，耗傷

14、陰血，心火熾盛，下汲腎水，均可導致以失眠、多夢為主的汲腎水，均可導致以失眠、多夢為主的心腎不交型心腎不交型高血壓病。高血壓病。 中醫(yī)對高血壓的辨證分型和治療1、肝火上炎 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦咽 干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)干，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù) 治療法則：清肝瀉火治療法則：清肝瀉火方劑選擇方劑選擇: :龍膽瀉肝湯加減龍膽瀉肝湯加減方藥組成：方藥組成：龍膽瀉肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，木通甘草當歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。 化裁加減：天麻、鉤藤、防風、谷精草、密蒙花化裁加減：天麻、鉤藤、防風、谷精草、密

15、蒙花2、陰虛陽亢 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠頭暈脹痛，耳鳴耳聾，煩躁易怒，失眠健忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌健忘，腰膝酸軟，口燥咽干，兩目干澀，舌紅少苔，脈弦細數(shù)紅少苔，脈弦細數(shù)治療法則：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽治療法則：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽 方劑選擇方劑選擇: :陽亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減陽亢偏重者，以天麻鉤藤飲加減 陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減陰虛偏重者，以杞菊地黃丸加減 方藥組成：方藥組成：天麻鉤藤石決明，杜仲牛膝桑寄生， 梔子黃芩益母草，茯神夜交安神寧。 杞菊地黃丸（略）杞菊地黃丸（略）3 3、肝風內(nèi)動、肝風內(nèi)動(1)實風 癥狀特點：癥狀特點： 眩暈欲仆

16、，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項強硬，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，煩躁不安眩暈欲仆，頭痛如劈，腦響耳鳴，頸項強硬，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，煩躁不安 甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；甚至昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)； 治療法則：涼肝熄風治療法則：涼肝熄風 方劑選擇方劑選擇: :羚羊鉤藤湯加減羚羊鉤藤湯加減 方藥組成：方藥組成：羚角鉤藤茯菊桑, 貝草竹茹芍地黃, 涼肝熄風又養(yǎng)陰,肝熱生風急煎嘗?；眉訙p：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母化裁加減：黃連溫膽湯、石決明、珍珠母(2)虛風癥狀特點：癥狀特點： 頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕頭痛眩暈，頭搖肢額，唇舌肢體麻木，筋惕肉瞤，兩目于澀，視物昏花，舌紅少苔，脈弦肉瞤，兩目于澀

17、，視物昏花，舌紅少苔，脈弦細數(shù)細數(shù)治療法則：育陰攝納治療法則：育陰攝納 斂陽熄風斂陽熄風方劑選擇方劑選擇: :大定風珠加減大定風珠加減 方藥組成：方藥組成：大定風珠雞子黃，芍麥麻仁干地黃， 三甲阿膠五味子，滋陰熄風是妙方。化裁加減 ：天麻、鉤藤4氣陰兩虛 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健頭暈耳鳴，咽干口燥，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動則心忘，五心煩熱，神疲乏力，氣短懶言，動則心悸汗出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈悸汗出，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細無力。細無力。治療法則：益氣養(yǎng)陰治療法則：益氣養(yǎng)陰 方劑選擇方劑選擇: :參芪參芪+ +

18、杞菊地黃湯加減杞菊地黃湯加減 方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯方藥組成：黨參、黃芪、杞菊地黃丸其中茯苓苓 澤瀉重用澤瀉重用 化裁加減：牡蠣、龍骨等鎮(zhèn)心安神5 陰陽兩虛 癥狀特點：癥狀特點： 頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，烘熱，神疲乏力，夜間多頭暈眼花，耳鳴健忘，腰膝酸軟，面色少華，烘熱，神疲乏力，夜間多尿，四肢不溫，形寒怯冷，陽痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細無力尿，四肢不溫，形寒怯冷，陽痿遺精，舌質(zhì)淡，脈沉細無力 治療法則：治療法則：滋陰助陽 方劑選擇方劑選擇: :右歸丸加減 方藥組成：方藥組成：右歸丸中地附桂,山藥茱萸菟絲歸, 杜仲鹿膠枸杞子,益火之源此方魁?；眉訙p：龍骨、牡蠣、潛

19、鎮(zhèn)虛陽化裁加減：龍骨、牡蠣、潛鎮(zhèn)虛陽6 脾腎陽虛癥狀特點：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，癥狀特點：畏寒肢冷，頭頂冷痛，面色爸白，頭目眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，頭目眩暈，精神萎靡，腰膝酸軟，食欲不振，大便搪瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈大便搪瀉，夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細無力。沉細無力。 治療法則：治療法則：溫補脾腎 方劑選擇方劑選擇: :附子理中丸加減 方藥組成：方藥組成：制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘制附子、黨參、炒白術(shù)、干姜、甘草草?；眉訙p：葛根、桂枝、當歸、杜仲、牛膝化裁加減：葛根、桂枝、當歸、杜仲、牛膝7 痰濁中阻 癥狀特點：癥狀特點： 頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重

20、如蒙，胸院頭痛昏蒙，或眩暈而見頭重如蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔滿悶，嘔惡痰涎，身重困倦，肢體麻木，苔白膩，脈弦滑或濡滑白膩，脈弦滑或濡滑治療法則：治療法則：燥濕祛痰 健脾和胃 方劑選擇方劑選擇: :半夏白術(shù)天麻湯加減。 方藥組成：方藥組成：半夏白術(shù)天麻湯，苓草橘紅棗生姜； 眩暈頭痛風痰盛，痰化風熄復正常。化裁加減：羌活、防風、葛根化裁加減：羌活、防風、葛根8 瘀血內(nèi)阻 癥狀特點：癥狀特點： 頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸頭痛如刺，痛有定處，胸悶或痛，心悸怔仲，兩脅刺痛，四肢作痛，麻木，夜間怔仲，兩脅刺痛，四肢作痛，麻木，夜間尤甚，舌質(zhì)紫或有痰斑，脈細澀或細結(jié)。尤甚，舌質(zhì)

21、紫或有痰斑，脈細澀或細結(jié)。治療法則：治療法則：活血化瘀 方劑選擇方劑選擇: :桃紅四物場加減 方藥組成：方藥組成： 四物湯中桃紅入,活血行血又逐瘀。化裁加減：地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶9 心腎不交 癥狀特點：癥狀特點： 心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢，頭暈心煩不寐，心悸不安，夜寐多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。治療法則：治療法則：滋水清心 方劑選擇方劑選擇: :黃連阿膠湯合交泰丸加減 方藥組成：方藥組成：黃連阿膠治少陰,煩躁不寐脈數(shù)頻。 舌尖如梅是的候,芩連芍膠黃攪勻化裁加減：炒棗仁、磁石、知母、麥冬10沖任失調(diào)癥狀特點：癥狀特點： 頭面烘熱汗出，頭暈頭

22、痛，煩躁不寧，咽干口燥，腰頭面烘熱汗出，頭暈頭痛，煩躁不寧，咽干口燥，腰膝酸軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌膝酸軟，兩足發(fā)涼，月經(jīng)紊亂，經(jīng)量澀少，以致絕經(jīng)，舌質(zhì)談紅，脈弦細或細數(shù)。質(zhì)談紅，脈弦細或細數(shù)。治療法則：治療法則：補腎瀉火 調(diào)理沖任 方劑選擇方劑選擇: :二仙湯加減 方藥組成：方藥組成：二仙湯將癮疹醫(yī),仙茅巴戟仙靈脾, 方中知柏當歸合,調(diào)補沖任貴合機。化裁加減：杜仲，牛膝、細辛、桂枝從高血壓癥狀，看中醫(yī)研究的范疇 臨床上約半數(shù)病人多年無癥狀。臨床上約半數(shù)病人多年無癥狀。 早期癥狀常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力早期癥狀常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中

23、、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲不集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦慮和容易疲勞等。勞等。 后期由于小動脈硬化及大、中動脈的粥樣硬化引起腦、后期由于小動脈硬化及大、中動脈的粥樣硬化引起腦、心、腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎心、腎等器官的病變，出現(xiàn)心絞痛、心衰、腦卒中、腎功能衰竭等。功能衰竭等。 我們還可以在我們還可以在 “ “眩暈眩暈”、“頭痛頭痛”文獻中，獲得初期高文獻中，獲得初期高血壓病的研究和治療思路血壓病的研究和治療思路 在在“胸痹胸痹”、“關(guān)格關(guān)格”、“中風中風”、“卒中卒中”、“厥證厥證”等文獻中，找到終末期靶器官損害的研究范疇。等文獻中，找到終末期靶器官

24、損害的研究范疇。李士懋教授辨治特色溯本求源 平脈辨證 根于中醫(yī)理論基礎(chǔ)：根于中醫(yī)理論基礎(chǔ)：認為任何偏離中醫(yī)辨證論治體系的理論，都不是中醫(yī)； 溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法溯本求源，主張以脈診為重心的辨證論治方法：認為脈可定病因、病性、病位、病勢； 以“沉取有力為實，無力為虛沉取有力為實，無力為虛”為診脈綱領(lǐng) “恒動觀恒動觀”：認為疾病是不斷的發(fā)生、發(fā)展和變化的 善用經(jīng)方善用經(jīng)方 強調(diào)整體觀下的靈活辨證論治靈活辨證論治，形成“方無定方、方無定方、法無定法法無定法”的診療特色。 在靈活的平脈辨證治療高血壓時發(fā)現(xiàn) 萬因可致高血壓 千方可療高血壓 關(guān)鍵在辨證準確、選方對證我傳承李教授經(jīng)驗治療

25、高血壓的驗案我傳承李教授經(jīng)驗治療高血壓的驗案 1 1 通腑治療高血壓病通腑治療高血壓病 2 2 汗法治療高血壓病汗法治療高血壓病 王某，女，王某，女，8080歲。歲。 高血壓病史高血壓病史3030余年。余年。 入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，入院后予以硝苯地平等降壓藥物治療，血壓控制不平穩(wěn)，波動在波動在120-180/70-100mmHg120-180/70-100mmHg。 頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)，頭暈、頭痛、胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)，3-53-5日日一行、口干、口苦、納少、寐差，一行、口干、口苦、納少、寐差， 舌紅苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)有力。舌紅苔黃厚膩

26、，脈弦滑數(shù)有力。 辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空，辨證為痰熱壅滯、三焦不暢、上擾清空， 法以清熱豁痰、降濁通腑，法以清熱豁痰、降濁通腑， 方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。方宗小陷胸湯合三物厚樸湯加味。 方藥組成：方藥組成： 瓜蔞瓜蔞 20g20g 清半夏清半夏9g9g 黃連黃連6g6g 枳實枳實18g18g、 厚樸厚樸18g18g 大黃大黃10g10g 萊菔子萊菔子10g10g 火麻仁火麻仁20g20g、 茯苓茯苓10g10g 白術(shù)白術(shù)10g10g 陳皮陳皮10g10g 干姜干姜3g3g 3 3劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。劑腹脹消失，大便通暢，血壓逐漸平穩(wěn)。 按： 高血壓病屬于中醫(yī)眩

27、暈、頭痛范疇，臨床治療多采用高血壓病屬于中醫(yī)眩暈、頭痛范疇，臨床治療多采用平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風之法。平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風之法。 本案何以通腑瀉濁？本案何以通腑瀉濁？ 脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰熱邪實之侯。由此可知，脈弦主氣滯，滑數(shù)有力為痰熱邪實之侯。由此可知，胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)為痰熱壅滯于中下焦之胸中窒悶、脘腹脹滿、大便秘結(jié)為痰熱壅滯于中下焦之癥，其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。癥，其口干苦、頭暈、頭痛，皆因邪熱上蒸而致。 故以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，去處中焦壅滯；故以小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，去處中焦壅滯；三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，去處下焦三物厚樸湯行氣除滿、去積通便，

28、去處下焦壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以壅滯，合萊菔子、火麻仁以助瀉濁之力，佐以苓、術(shù)、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧苓、術(shù)、陳皮健脾化生痰之源，加干姜又有顧護脾陽，防止諸藥寒涼傷正之意。護脾陽，防止諸藥寒涼傷正之意。 諸藥合用，便通氣暢。諸藥合用，便通氣暢。所謂所謂“病在上，取之下病在上，取之下”。通腑泄?jié)岱ㄊ骨?。通腑泄?jié)岱ㄊ骨鍤獾蒙?，濁氣得降，氣機升降有度，眩暈自止，氣得升，濁氣得降，氣機升降有度，眩暈自止，血壓得穩(wěn)。血壓得穩(wěn)。1、腹痛腹脹、和/或排氣減少、和/排便不暢、甚至便秘，或者每日進食不減，而排便量少，失氣頻傳，或雖然排便，卻燥如羊糞。2、可兼有口氣臭穢，噯氣吞酸，面紅油

29、赤，痰粘尿黃，口干舌燥，心煩易怒，亂夢繚繞，發(fā)熱汗出，3、立位腹平片或CT:小腸有階梯狀氣液平面、和/或結(jié)腸積氣、和/或糞塊影。4、舌苔厚膩、脈弦滑有力使用下法標準下法說明 無論高血壓、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，還是肺部感染、腦梗死、皮膚病等等，無論病久還是病急，凡符合以上標準，皆可邪熱攻下 大便頭干不出者，當給予開塞露灌腸或蜜煎導開路。 攻下當平脈辨別虛實，“脈沉取有力者為實，沉取無力者為虛”。 如僅有1-3條，而脈虛無力，或細或大，或浮或沉，或弦或緊，當益氣溫陽、填精益血基礎(chǔ)上給予瀉下，不可妄下，傷及正氣瀉熱攻下方 厚樸20g,枳實15g,酒大黃10g,栝樓20g,火麻仁30g，炒杏仁1

30、0g 咳喘者：加清半夏、桔梗、蘆根、冬瓜子 尿黃口苦者:加龍膽草、梔子、黃芩 心煩亂夢者:加黃連、龍骨、牡蠣、炒酸棗仁 脈沉有力者：加升降散 脈洪大有力者：加白虎湯 脈細數(shù)者：加增液湯 脈弱無力者：加人參黃芪湯、濟川煎 脈緊畏寒者：加附子、桂枝、干姜停用下法標準 1、便暢：大便1-3次/天，便量較多，而非日一次，便少如豆。大便從球或硬塊，變成條狀，或稀溏如粥，不可瀉如稀水，恐傷正氣。 2、兼有的癥狀減輕 3、腹平片或CT：氣液平消失，積氣、分塊消失； 4、脈和：脈撫之平緩，不急不燥，按之不硬不軟。膩苔變薄下后調(diào)養(yǎng) 便下后，參其脈證，隨證治之。 納呆者，香砂養(yǎng)胃丸和越菊保和丸主之； 虛弱者，可以

31、糜粥養(yǎng)之； 便溏者改參苓白術(shù)散化裁； 瀉下不止者：桃花湯或真人養(yǎng)臟湯主之； 食正常，便又不通2日者，可再下，標準同前。 食少便秘者，多虛弱之人，當視其腹部診查情況，確定下法時機。亦可常以蜜煎導入肛，2粒一次，每夜睡前應用一次。 李某，女，李某，女，7474歲歲 高血壓病高血壓病2020余年，余年，1010余年服用尼群地平控制血壓余年服用尼群地平控制血壓 近近2 2月來血壓不穩(wěn)，反復調(diào)整多種降壓藥物不效，波動于月來血壓不穩(wěn)，反復調(diào)整多種降壓藥物不效，波動于90-170/60-100mmHg90-170/60-100mmHg 20122012年年9 9月月1111日初診，面晦、頭暈、畏寒、頸酸軸，

32、頸汗、寐差日初診，面晦、頭暈、畏寒、頸酸軸，頸汗、寐差 脈沉小無力脈沉小無力 辨證為為陽虛寒凝之柔痙，辨證為為陽虛寒凝之柔痙， 予桂枝加葛根湯化裁予桂枝加葛根湯化裁 方藥組成：方藥組成： 桂枝桂枝12g12g 白芍白芍10g10g 炙甘草炙甘草6g6g 生姜生姜5 5片片 大棗大棗5 5枚枚 葛根葛根15g15g 羌活羌活10g10g 防風防風10g10g 3 3副，服如桂枝湯將息法取汗副，服如桂枝湯將息法取汗。 二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉(zhuǎn)佳，僅服用尼群地平，血壓二診，頭暈減輕，汗出已減少，寐轉(zhuǎn)佳，僅服用尼群地平，血壓2 2日來穩(wěn)定在日來穩(wěn)定在100-130/60-80mmHg100-1

33、30/60-80mmHg，仍畏寒、頸酸軸，脈沉無力，囑上方繼續(xù)服用，不必啜，仍畏寒、頸酸軸，脈沉無力，囑上方繼續(xù)服用，不必啜粥覆被取汗，待身不冷、自汗止、咽痛則停。粥覆被取汗，待身不冷、自汗止、咽痛則停。 三診三診20122012年年1010月月2020日，訴應用上方待自汗消失、咽痛后停服，當時血壓平穩(wěn)，日，訴應用上方待自汗消失、咽痛后停服，當時血壓平穩(wěn)，且尼群地平減量，血壓穩(wěn)定在且尼群地平減量，血壓穩(wěn)定在100-120/60-80mmHg100-120/60-80mmHg。 近來感寒，上證又作同初診，診其脈仍沉小無力，仍以初診藥方再服近來感寒，上證又作同初診，診其脈仍沉小無力，仍以初診藥方再

34、服3 3劑又效，劑又效，之后予以益精養(yǎng)血膏方調(diào)養(yǎng)，至今未發(fā)病。之后予以益精養(yǎng)血膏方調(diào)養(yǎng)，至今未發(fā)病。 按： 高血壓病西醫(yī)治療無外乎六類藥物，并主張長高血壓病西醫(yī)治療無外乎六類藥物，并主張長效平穩(wěn)降壓。效平穩(wěn)降壓。 然該案血壓不穩(wěn)，高時服用，導致低血壓，低然該案血壓不穩(wěn)，高時服用，導致低血壓，低時不服，血壓又突然增高，病人痛苦，醫(yī)者束手。時不服，血壓又突然增高，病人痛苦，醫(yī)者束手。 筆者追問筆者追問2 2月前空調(diào)吹拂后誘發(fā)癥狀，畏寒、頸月前空調(diào)吹拂后誘發(fā)癥狀，畏寒、頸軸、頸汗，脈沉小無力，正所謂軸、頸汗，脈沉小無力，正所謂傷寒論傷寒論“太陽病，太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之項

35、背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之” ” 。在原方之中加入防風、羌活加強祛風除濕、散寒止痙在原方之中加入防風、羌活加強祛風除濕、散寒止痙之功。之功。桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；桂枝湯將息法，一劑汗透，寒解痙除；何以二診不再啜粥取汗？何以二診不再啜粥取汗？只因虛人汗透癥減，恐努爭汗出傷正；只因虛人汗透癥減，恐努爭汗出傷正；何以方藥不變？何以方藥不變？ 殊不知，桂枝湯本調(diào)補陰陽之佳劑，加之葛根養(yǎng)殊不知，桂枝湯本調(diào)補陰陽之佳劑，加之葛根養(yǎng)陰升陽，力求正氣復而邪氣漸出；陰升陽，力求正氣復而邪氣漸出； 何以汗出咽痛則止？何以汗出咽痛則止？素問素問陰陽別論陰陽別論：“陽加陽加于陰謂之汗于陰謂之

36、汗”。陽氣恢復，加之與陰而汗出者，為陰。陽氣恢復，加之與陰而汗出者，為陰陽平之象，如繼續(xù)服用上方，而致咽痛者，知其傷陰陽平之象，如繼續(xù)服用上方，而致咽痛者，知其傷陰化熱矣?；療嵋印＠m(xù)按本為虛人，當重起居、避寒暑本為虛人，當重起居、避寒暑三診受寒又作，脈癥同前，故原方仍用三診受寒又作，脈癥同前，故原方仍用得效。得效。調(diào)養(yǎng)：知其老年素虛，精血不足，僅補調(diào)養(yǎng)：知其老年素虛，精血不足，僅補氣血，勢單力薄，故囑堅持服用調(diào)補精氣血，勢單力薄，故囑堅持服用調(diào)補精血之膏方，則癥狀未作血之膏方，則癥狀未作續(xù)按汗法藥物服用方法 “輔汗三法”：每次趁熱服用湯藥后 （1）啜熱粥200ML，或多飲熱水200ml，促汗；

37、 （2）溫覆：蓋被子，保暖發(fā)汗； （3）連續(xù)服藥：不能早晚各一煎，而是一下煎出兩料來，2-3小時服一次，每次喝完都在喝一碗熱稀粥，糖尿病者飲熱水，直至正汗出乃止。建議最好在晚飯后服用，汗出后可洗熱水澡，不可受涼受風，恐邪氣再入正汗出：實亦為寒邪得以透散外標準，達標者止后服，未達標者堅持繼服。（1）遍體皆見；頭、軀干、四肢皆見汗；（2）持續(xù)不斷；汗出可持續(xù)三四小時甚至大半夜或整夜；（3）微微汗出，不可似水流離；（4）隨汗出而熱衰脈靜。 汗未透，脈未變者繼續(xù)用，可以一天連續(xù)服用2-3劑；也可以第二天晚上繼續(xù)上法服用，直至正汗出。汗效標準 解表之方不必拘泥：外寒內(nèi)熱防風通圣散外寒內(nèi)飲小青龍外寒內(nèi)積五

38、積散表實外寒麻黃湯表虛外寒桂枝湯、荊防敗毒散風邪在表九味羌活湯陽虛內(nèi)飲真武湯陰陽兩虛地黃飲子解表之方然得正汗者，并非均需輔汗三法。對于陽氣充足，寒邪漸輕者，單純服湯藥，不用輔汗三法，就可以使陰充陽盛，陰陽交會，“陽加之于陰”則可汗出而解 。 正汗出者，停后用。過用則大汗亡陽，傷陰，為誤用。若未見正汗而先見變證，則不可續(xù)予發(fā)汗劑，當知犯何逆，隨證治之。出現(xiàn)咽痛、便秘、痔瘡發(fā)作，為寒出熱蘊之象，則停后服汗出不止，則停后服虛者附子+人參湯主之；實者：黃連解毒湯+石膏湯主之陰虛火熱者：增液湯主之；汗后調(diào)養(yǎng) 小結(jié)1、高血壓有原發(fā)、繼發(fā)之分2、高血壓的治療目的是全面保護心腦眼腎及血管3、高血壓治療常用七大類藥物4、中醫(yī)研究高血壓的范疇很廣5、常用中醫(yī)證候分型是學習的基礎(chǔ)但不能僵化應用6、李士懋教授平脈辨證、隨證治之學術(shù)思想更有利于臨床的實際應用7、下法、汗法有其應用標準和方法，不可傷其正氣謝謝！不足請指正 電話2002年發(fā)病率18.8% 總體上升總體上升每10個成年人中就有2人患有高血壓， 約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。 了解高血壓靶器官損害的協(xié)同因素 血脂代謝異常 糖代謝異常 高同型半胱氨酸水平 高尿酸血癥 脂肪肝高血壓常用藥物有哪幾類？ ACEI：