尿崩癥優(yōu)秀PPT課件

1、尿尿 崩崩 癥癥煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病?患者，女，患者，女，52 歲。歲。主訴：口干、多飲、多尿五年，加重一月，嗜睡四小時(shí)主訴：口干、多飲、多尿五年，加重一月，嗜睡四小時(shí)現(xiàn)病史：患者五年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血現(xiàn)病史：患者五年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，體重下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體數(shù)值不詳），經(jīng)糖升高（具體數(shù)值不詳），經(jīng) OGTT 診斷為診斷為“2 型糖尿病型糖尿病”，予門冬胰島素，予門冬胰島素30及口服二甲雙及口服二甲雙胍片至今，目前胰島素用量早胍片至今，目前胰島素用量早 20u 晚晚 15u，

2、二甲雙胍片每次，二甲雙胍片每次 0.5 g，每日，每日 3 次，平素血糖未次，平素血糖未檢測(cè)。一月前患者飲食控制不佳，經(jīng)常進(jìn)食甜食、飲料等，用藥不規(guī)律，口干、多飲、多尿檢測(cè)。一月前患者飲食控制不佳，經(jīng)常進(jìn)食甜食、飲料等，用藥不規(guī)律，口干、多飲、多尿癥狀逐漸加重，每日飲水癥狀逐漸加重，每日飲水 20003000mL、尿量、尿量 20003000mL，無多食、無易饑，未引，無多食、無易饑，未引起重視。兩天前患者出現(xiàn)食欲不振，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約起重視。兩天前患者出現(xiàn)食欲不振，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約 500 mL。伴右。伴右下腹疼痛，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢測(cè)靜脈血糖值下

3、腹疼痛，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢測(cè)靜脈血糖值 18.4 mmol/L，血鈉，血鈉 146 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力降低（具體數(shù)值不詳），尿酮體（二氧化碳結(jié)合力降低（具體數(shù)值不詳），尿酮體（+）。診斷為）。診斷為“糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒”，給，給予靜脈胰島素持續(xù)靜滴、補(bǔ)液對(duì)癥治療，四小時(shí)前患者出現(xiàn)嗜睡，測(cè)血壓予靜脈胰島素持續(xù)靜滴、補(bǔ)液對(duì)癥治療，四小時(shí)前患者出現(xiàn)嗜睡，測(cè)血壓 60/30 mmHg，立，立即快速靜脈滴注膠體、多巴胺，至轉(zhuǎn)來我院前靜脈補(bǔ)充液體即快速靜脈滴注膠體、多巴胺，至轉(zhuǎn)來我院前靜脈補(bǔ)充液體 4000 mL，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，目，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，目前癥狀煩渴、多飲、多尿，無

4、惡心嘔吐，右下腹間斷隱痛。前癥狀煩渴、多飲、多尿，無惡心嘔吐，右下腹間斷隱痛。煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病煩渴、多飲、多尿：不只是糖尿病?既往史：無特殊病史。家族史：其弟弟患既往史：無特殊病史。家族史：其弟弟患 2 型糖尿病。型糖尿病。體格檢查：體溫體格檢查：體溫 35. 8，脈搏，脈搏 110 次次 /min，呼吸，呼吸 24 次次 /min，血壓，血壓 105/63 mmHg，發(fā)育，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)模糊，言語欠流利，煩躁，平臥位，查體合作。全身皮膚、黏膜干燥，正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)模糊，言語欠流利，煩躁，平臥位，查體合作。全身皮膚、黏膜干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性彈性差

5、，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰啰音，心率音，心率 130 次次 /min，律齊，腹部平坦，全腹無，律齊，腹部平坦，全腹無壓痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。壓痛，肝脾未及，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：尿常規(guī)示酮體（輔助檢查：尿常規(guī)示酮體（+），尿糖（），尿糖（+），尿比重），尿比重 1.005；血生化示血糖；血生化示血糖 15. 6 mmol/L，血鈉血鈉 147 mmol/L，血氯，血氯 115 mmol/L，血鉀，血鉀 4.26 mmol/L,(有效血漿滲透壓有效血漿滲透壓 318.12mOsm/kgH2O)；腎功能檢查示尿素氮；腎功能檢查示尿素氮 23.3 mmol

6、/L，肌酐，肌酐 111mol/L，二氧化，二氧化碳結(jié)合率碳結(jié)合率 6.4 mmol/L；血?dú)夥治觯谎獨(dú)夥治?pH 6.9；血常規(guī)示白細(xì)胞；血常規(guī)示白細(xì)胞 15.8109/L，血紅蛋白，血紅蛋白 173 g/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 12.6109/L；心電圖示竇性心動(dòng)過速。；心電圖示竇性心動(dòng)過速。初步診斷：初步診斷：1、2 型糖尿病型糖尿病 2、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒 3、高鈉血癥查因、高鈉血癥查因 高鈉血癥？高鈉血癥？ 濃縮性：失水（尿崩癥濃縮性：失水（尿崩癥?） 潴鈉性：腎排鈉減少、鈉攝入過多（原發(fā)性醛固潴鈉性：腎排鈉減少、鈉攝入過多（原發(fā)性醛固酮增多癥酮增多癥? 皮質(zhì)醇增

7、多癥皮質(zhì)醇增多癥?） 特發(fā)性：特發(fā)性：AVP釋放的滲透壓閾值提高，體液明顯釋放的滲透壓閾值提高，體液明顯高高 滲時(shí)才釋放滲時(shí)才釋放AVP 定義定義 尿崩癥尿崩癥 指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對(duì)AVP不敏感，致腎小管重吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征?；靖拍罨靖拍?正常人尿量：1000-1500ml/d 多尿：2500ml/d尿PH值：弱酸性 尿比重：1.015-1.025 尿滲透壓：600-800 mOsm/(kgH2O)

8、 血漿滲透壓：290-310 mOsm/(kgH2O) 晝尿：夜尿 = 34:1 血漿AVP: 2.37.4pmol/LAVP的結(jié)構(gòu)、合成與作用的結(jié)構(gòu)、合成與作用下丘腦視上核，室旁核 AVP前體分子（信號(hào)肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II（NP II）、 殘基多肽（39a） AVP-NP II分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉儲(chǔ)存 降低血漿滲透壓 血漿容量、血滲透壓感受器 釋放入血 水分重吸收 腎臟遠(yuǎn)曲小管、集合管 水孔蛋白2表達(dá) AVP受體（G蛋白偶聯(lián)受體，加壓素/催產(chǎn)素受體家族） 腺苷環(huán)化酶激活 cAMP增多 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化ADH釋放的控制調(diào)節(jié) 滲透壓調(diào)節(jié)： 下丘腦視上核細(xì)胞及

9、附近的滲透壓感受器 血滲壓在280284mOsm/kgH2O時(shí)，AVP分泌 血容量及血壓調(diào)節(jié)： 左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍 口渴 糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值病因分類病因分類 下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足：中樞性中樞性 腎臟對(duì)AVP反應(yīng)缺陷：腎性腎性 主要表現(xiàn)：多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥 妊娠期尿崩癥中樞性尿崩癥中樞性尿崩癥 血漿滲透壓感受器敏感性受損 下丘腦視上核、室旁核合成AV

10、P-NP II 或異常 軸突通路或垂體后葉受損 (1) 原發(fā)性：原發(fā)性：1/31/2，神經(jīng)元數(shù)目減少，神經(jīng)元數(shù)目減少，AVP合成酶缺陷，神經(jīng)垂體合成酶缺陷，神經(jīng)垂體縮小縮小 (2) 繼發(fā)性：外傷或手術(shù)后、鞍繼發(fā)性：外傷或手術(shù)后、鞍區(qū)區(qū)腫瘤腫瘤、感染感染、浸潤性疾病、浸潤性疾病、自身免疫自身免疫性疾病性疾病 (3) 遺傳性：滲透壓感受器缺陷遺傳性：滲透壓感受器缺陷 20號(hào)染色體上編碼號(hào)染色體上編碼AVP-NP II基因突變，基因突變， wolfrarn綜合征綜合征（尿崩癥、尿崩癥、1型型糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾糖尿病、視神經(jīng)萎縮和耳聾）腎性尿崩癥腎性尿崩癥 腎臟對(duì)AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害 (1)(

11、1)遺傳性：遺傳性：X-連鎖隱性遺傳：編碼腎連鎖隱性遺傳：編碼腎AVPAVP受體基因突變（受體基因突變（90%90%） 常染色體隱性遺傳：編碼水孔蛋白常染色體隱性遺傳：編碼水孔蛋白2 2基因突變（基因突變（10%10%） (2) (2)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，代謝紊亂（低鉀血癥、高鈣血癥），繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，代謝紊亂（低鉀血癥、高鈣血癥）， 藥物藥物妊娠期尿崩癥妊娠期尿崩癥 妊娠中期開始，分娩后終止 可能原因： （1 1）基礎(chǔ)血漿滲透壓降低，口渴閾值下降）基礎(chǔ)血漿滲透壓降低，口渴閾值下降 （2 2）腎小球）腎小球?yàn)V濾過率增加過率增加 （3 3）腎小管對(duì)）腎小管

12、對(duì)AVPAVP敏感性降低敏感性降低 （4 4）前列腺素）前列腺素 ，孕酮，孕酮 ，甲狀腺激素，甲狀腺激素 ，拮抗，拮抗AVPAVP作用作用 （5 5）腺垂體充血腫大，局部壓迫）腺垂體充血腫大，局部壓迫 （6 6）胎盤產(chǎn)生）胎盤產(chǎn)生AVPAVP酶，酶，AVPAVP降解滅活加速降解滅活加速臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、低滲性多尿多尿和失水： 尿量 2.5-20L/d （有報(bào)道達(dá)40L/d者） 尿比重1.001-1.005 起病緩慢或驟然，煩渴、多飲（喜冷飲） 飲水和排水大致相等，體力下降 可正常生活、學(xué)習(xí)和和工作 部分患者：失水、皮膚干燥、心悸、汗液和唾液減少，便秘、乏力、頭痛、頭暈、部分患者：失水、皮膚干

13、燥、心悸、汗液和唾液減少，便秘、乏力、頭痛、頭暈、 失眠、焦慮、煩躁、記憶力減退，消瘦、電解質(zhì)紊亂等失眠、焦慮、煩躁、記憶力減退，消瘦、電解質(zhì)紊亂等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嬰幼兒的特殊表現(xiàn) 多飲、多尿（出生即有，尿布更換頻繁，如未及時(shí)發(fā) 現(xiàn)，多因嚴(yán)重 失水、高鈉血癥、高滲性昏迷而夭折） 智力遲鈍臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、原發(fā)病的表現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀顱腦外傷或手術(shù)繼發(fā)性腎性尿崩癥輔助檢查輔助檢查尿量：血和尿滲透壓： 血滲透壓正常或稍高，尿滲透壓50-200mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗(yàn)：清晨排空膀胱，15分鐘內(nèi)飲入1%氯化鈉溶液1000ml，記錄2小時(shí)尿量，尿崩癥者650ml，尿比重3%3%5% 5% （2 2

14、）BPBP下降下降20mmHg20mmHg以上以上 （3 3）體位性低血壓）體位性低血壓 （4 4）連續(xù)）連續(xù)2 2次尿滲壓上升次尿滲壓上升 30mOsm/kgH1.020，尿滲壓 800mOsm /kg H2O 尿滲壓血滲壓 體重、血壓、脈率、血漿滲透壓（-） 輔助檢查輔助檢查尿崩癥患者禁水后: 體重 ，血壓 ，脈率 ，血漿滲透壓 800mOsm /kg H2O 尿滲壓 1.015，但是 1.020 尿滲壓 血滲壓輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查血漿AVP測(cè)定： 中樞性：低于正常。 腎性：可測(cè)出或偏高，高滲狀態(tài)時(shí)AVP 尿液不能濃縮 精神性多飲：偏低或正常，高滲狀態(tài)時(shí)尿滲透壓與 血漿AVP成

15、比例升高。 輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查 蝶鞍X光檢查：擴(kuò)大，鞍上占位 垂體CT或MRI（診斷價(jià)值更高）：垂體容積小，垂體柄增粗、中斷，垂體后葉高信號(hào)消失（中樞性尿崩特征改變） 輔助檢查輔助檢查其他檢查： 血電解質(zhì)，腎功能，甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、性激素 眼底檢查 診斷流程診斷流程 治療治療一般治療中樞性尿崩癥的治療腎性尿崩癥的治療 一般治療一般治療低鹽飲食，限制咖啡、茶類或高滲飲料口渴時(shí)飲用淡水，少量多飲 中樞性尿崩癥的治療中樞性尿崩癥的治療 AVP制劑（激素替代治療）（1）1-脫氨-8-右旋-精氨酸加壓素（DDAVP) ，增加抗利尿作用， 縮血管作用只有AVP的1/400，抗利尿與升壓作用之比

16、4000作 用時(shí)間達(dá)1224小時(shí)，是目前最理想的抗利尿劑。 鼻腔吸入（鼻腔吸入（1 10 020g20g/ /次，次，2 2次次/ /日）日） 肌肉注射（肌肉注射（1 144g/g/次，次，1-21-2次次/ /日）日） 口服（商品名口服（商品名 彌凝，彌凝，0.1-0.4mg/0.1-0.4mg/次，次，3 3次次/ /日）日） 中樞性尿崩癥的治療中樞性尿崩癥的治療 （2）長效尿崩停: （鞣酸加壓素油劑）肌注，5U/ml ， 0.10.2ml 開始, 使用量以尿量 利水，血容量減少刺激AVP釋放，使腎小球?yàn)V過率降低, 增加近曲小管水分吸收, 進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管原尿減少。 （2）氯磺丙脲：0.125

17、0.25g/次，qd/bid，刺激下丘腦釋放 AVP，加強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞AVP受體作用。 （3）氯貝丁酯（安妥明）：0.5-0.75g/次，tid，刺激下丘腦 釋放 AVP, 延緩AVP的降解。 中樞性尿崩癥的治療中樞性尿崩癥的治療（4）卡馬西平： 0.1g,tid， 機(jī)制與氯磺丙脲相似（5）吲噠帕胺：2.5-5mg bid/tid，機(jī)制與氫氯噻嗪相似 腎性尿崩癥的治療腎性尿崩癥的治療繼發(fā)性腎性尿崩癥：停藥，糾正代謝紊亂遺傳性腎性尿崩癥：限制鈉鹽攝入，氫氯噻嗪等繼續(xù)病例分析繼續(xù)病例分析第一天，繼續(xù)大劑量補(bǔ)液，小劑量胰島素降糖治療，4 h 內(nèi)共補(bǔ)充液體 3000 mL，尿量 2800 mL，

18、后患者意識(shí)清楚。進(jìn)一步輔助檢查：血糖 11.0 mmol/L，血鉀 3.96 mmol/L，尿常規(guī)酮體（），二氧化碳結(jié)合率 8.3 mmol/L，血?dú)夥治?pH7.1，尿素氮、血肌酐均有所下降，血鈉持續(xù)明顯升高，由入院時(shí) 147 mmol/L 上升至 158 mmol/L。 尿量增多，尿比重下降，單純用酮癥酸中毒、脫水不能解釋，并存尿崩癥？繼續(xù)病例分析繼續(xù)病例分析第二天，患者因脫水不允許行禁水-加壓試驗(yàn)，先給予垂體后葉素 6 U，皮下注射，1 h 后尿量減少，尿比重上升至 1.020，血鈉 165 mmol/L。24 h 共補(bǔ)液量 6000 ml，尿量 4100 ml，口唇、皮膚黏膜脫水略好轉(zhuǎn)

19、，血鈉 156 mmol/L，血糖 8. 6 mmol/L，血?dú)夥治?pH7.2，考慮患者在脫水、休克狀態(tài)下，尿量增加，且血糖逐漸趨于正常，尿量仍多，經(jīng)垂體后葉素試驗(yàn)性治療，血鈉降低。進(jìn)一步輔助檢查：腎臟、腎上腺 CT 檢查未見異常，垂體核磁示后葉高亮信號(hào)消失，支持中樞性尿崩癥。治療：給予去氨加壓素 4 g，2 次 /d，肌肉注射。繼續(xù)病例分析繼續(xù)病例分析 第 四 天，患者能進(jìn)食，口渴、多飲、多尿緩解，停止靜脈補(bǔ)充液體，給予胰島素皮下注射。 進(jìn)一步輔助檢查：24 h 尿量 2800 ml，血鈉 143mmol/L，血?dú)夥治?pH7.4，血糖 6.08.0 mmol/L，血常規(guī)白細(xì)胞正常，尿素氮

20、、肌酐正常，甲狀腺功能及皮質(zhì)醇正常。繼續(xù)病例分析繼續(xù)病例分析第十二天，24 h 尿量 20003000 ml，血糖可，進(jìn)一步支持中樞性尿崩癥。糖尿病合并尿崩癥： 該患者糖尿病病史時(shí)間長，血糖控制不佳，推測(cè)可能系糖尿病血管病變引起下丘腦、神經(jīng)垂體供血障礙，導(dǎo)致抗利尿激素合成、釋放受到抑制，引起中樞性尿崩癥。AVP的結(jié)構(gòu)、合成與作用的結(jié)構(gòu)、合成與作用下丘腦視上核，室旁核 AVP前體分子（信號(hào)肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II（NP II）、 殘基多肽（39a） AVP-NP II分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉儲(chǔ)存 降低血漿滲透壓 血漿容量、血滲透壓感受器 釋放入血 水分重吸收 腎臟遠(yuǎn)曲小管、集合管 水孔蛋白2表達(dá) AVP受體（G蛋白偶聯(lián)受體，加壓素/催產(chǎn)素受體家族） 腺苷環(huán)化酶激活 cA