xueniao(血尿)

1、小兒血尿的診斷思維全網(wǎng)發(fā)布：2015-04-21 22:13 發(fā)表者：劉曉鷹 5269人已訪問(wèn)最近看了許多家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)小兒血尿問(wèn)題，其共性特點(diǎn)是對(duì)血尿成因、涉及的疾病等不了解，因此發(fā)表此文，為大家提供一個(gè)了解血尿的途徑。 小兒血尿的診斷思維湖 北 省 中 醫(yī) 院 兒 科   劉曉鷹血尿是兒童泌尿系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀。國(guó)外統(tǒng)計(jì)，學(xué)齡兒童中無(wú)癥狀血尿發(fā)生率為0.4-4.1%。國(guó)內(nèi)中華兒科學(xué)會(huì)腎臟組1986年對(duì)21省市2-14歲224291名健康兒童尿篩查結(jié)果，無(wú)癥狀血尿發(fā)生率為0.42%,而1996年中華兒科學(xué)會(huì)腎臟組收集20個(gè)單位2315例患兒腎活檢

2、資料，單純性血尿341例，占14.7%?？梢?jiàn)血尿在我國(guó)兒童中發(fā)生率較高。引起血尿的病因很多，包括各種腎實(shí)質(zhì)疾患、尿路感染、結(jié)石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。其病因復(fù)雜，診斷困難,尤其是不伴蛋白尿、水腫、高血壓的孤立性血尿患兒,往往不易明確病因。因此對(duì)血尿患兒如何進(jìn)行有選擇、有計(jì)劃的檢查，以盡早明確病因、判斷預(yù)后并制定隨訪和治療方案甚為重要。關(guān)于血尿的診斷可按下列步驟進(jìn)行。1、血尿的分類(lèi)1.1 據(jù)尿液中紅細(xì)胞數(shù)鏡下血尿與肉眼血尿在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多者稱(chēng)為鏡下血尿。常用標(biāo)準(zhǔn)：離心尿紅細(xì)胞個(gè)高倍視野；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10。肉眼即能見(jiàn)尿呈“洗肉水”色或血樣者稱(chēng)為“肉眼

3、血尿”。一般當(dāng)尿紅細(xì)胞2.5×10(1000尿中含0.5血液)即可出現(xiàn)肉眼血尿。1.2 據(jù)癥狀有無(wú)癥狀性血尿與無(wú)癥狀性血尿癥狀性血尿是指患兒除血尿外還伴一些泌尿系統(tǒng)癥狀，如水腫、高血壓等，或血尿?yàn)槿硇约膊?，如出血性疾病、全身性感染和凝血障礙的臨床表現(xiàn)之一。無(wú)癥狀性血尿是指患兒除血尿外不伴任何其他癥狀。又稱(chēng)單純性血尿（2001年更名為孤立性血尿）。1.3據(jù)尿中紅細(xì)胞來(lái)源腎小球性血尿及非腎小球性血尿1979年Birch和Fairly首次報(bào)告根據(jù)尿形態(tài)來(lái)區(qū)分血尿的來(lái)源，這有利于臨床診斷。腎小球性血尿指血尿來(lái)源于腎小球。原發(fā)性腎小球疾病:如急性或和慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、腎

4、病、遺傳性腎炎等;繼發(fā)性腎小球疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、紫癜腎炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜合征等;單純性血尿(孤立性血尿)。非腎小球性血尿血尿來(lái)源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)。泌尿道急性及慢性感染;腎盂、膀胱、輸尿管結(jié)石及特發(fā)性高鈣尿癥;特發(fā)性腎出血(左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃?jiàn)A現(xiàn)象);先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤等;腫瘤、外傷及異物;藥物所致腎及膀胱損傷如環(huán)磷酰胺、磺胺類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)抗生素如慶大霉素等;結(jié)核、原蟲(chóng)及螺旋體等感染。全身疾病引起的出血:如血小板減少紫癜、新生兒自然出血、血友病等。2、血尿的診斷步驟2.1判斷是否為真性血尿血尿的診斷首先要排

5、除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況:攝入含大量人造色素(如苯胺)、食物(如蜂蜜)或藥物(如大黃、利福平、苯妥英鈉)等可引起紅色尿;血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;卟啉尿;初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色;血便或月經(jīng)血污染。真性血尿是指取10清潔新鮮中段尿(晨尿?yàn)楹?,離心（1500轉(zhuǎn)）,取沉渣鏡檢,當(dāng)紅細(xì)胞3個(gè)高倍視野時(shí),且出現(xiàn)3次以上才有病理意義。目前常用的尿液分析儀（試紙法）檢測(cè)尿潛血，不能作為診斷血尿的依據(jù)，僅能作篩查。2.2確定出血部位血尿確定后,首先應(yīng)判斷出血尿來(lái)源, 然后方能確定原發(fā)病因。2.2.1尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是目前常用的檢驗(yàn)方法。若畸形紅細(xì)胞為主(%)則提示為腎小球性血尿。紅細(xì)胞形

6、態(tài)基本正常，以均一形為主者則提示非腎小球性血尿,血尿來(lái)源于腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱或尿道,多見(jiàn)于泌尿道感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷等。影響尿紅細(xì)胞形態(tài)的因素有：年齡、尿比重、尿值、利尿劑的應(yīng)用、泌尿系感染、肉眼血尿發(fā)作等。2.2.2尿沉渣檢查見(jiàn)到紅細(xì)胞管型和腎小管上皮細(xì)胞，表明血尿?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性。若鏡下血尿時(shí),尿蛋白定量50024；肉眼血尿時(shí),尿蛋白99024，或660，則多提示腎小球疾病。2.2.3尿中紅細(xì)胞平均體積測(cè)定:采用自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定尿中紅細(xì)胞平均體積()和分布曲線,若72且呈小細(xì)胞分布,則說(shuō)明血尿來(lái)源于腎小球，此法敏感性為95%，特異性為96%，且可克服檢測(cè)者主觀的誤差。2.2.4

7、尿紅細(xì)胞電泳:觀察尿中紅細(xì)胞一定距離內(nèi)移動(dòng)的速率,腎小球性者為(20.64±1.72),非腎小球性者為(27.27±1.66)。2.2.5尿中免疫球蛋白的顆粒管型:如尿中能發(fā)現(xiàn)含大量I蛋白的管型則多為腎實(shí)質(zhì)出血,主要為腎小球腎炎,部分為間質(zhì)性腎炎。3、血尿與疾病的相關(guān)分析3.1腎小球性血尿3.1.1血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿或全身癥狀，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病:新近有皮膚感染、咽喉炎后出現(xiàn)血尿,首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎;伴有出血點(diǎn)、貧血、黃疸、腎功能不全應(yīng)考慮血尿毒綜合征;伴有水腫、大量蛋白尿應(yīng)考慮腎病綜合征;伴有皮膚紫癜,應(yīng)考慮紫癜性腎炎

8、;伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等應(yīng)考慮狼瘡性腎炎;伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血史,應(yīng)考慮肺出血腎炎綜合征;發(fā)熱伴顏面、頸、上胸部潮紅,熱退后出現(xiàn)低血壓、休克、少尿時(shí)應(yīng)考慮流行性出血熱;伴耳聾、貧血、腎功能進(jìn)行性惡化,尤其男孩,應(yīng)考慮遺傳性腎炎(綜合征)。3.1.2以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的應(yīng)考慮以下幾種疾病:腎小球疾病恢復(fù)期:急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和過(guò)敏性紫癜腎炎等恢復(fù)期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈。故追詢(xún)急性期癥狀和體征頗為重要。這些疾病經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史后多數(shù)能明確診斷。腎病:此病在兒童多數(shù)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性血尿,20%左右表現(xiàn)為腎病綜合征。起病多在學(xué)齡期,表現(xiàn)為血尿者預(yù)后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見(jiàn),免疫熒光檢

9、查有不同程度沉積,也可見(jiàn)補(bǔ)體和少量其他免疫球蛋白沉積。診斷須靠腎活檢。薄基底膜病:亦稱(chēng)家族性復(fù)發(fā)性血尿。臨床表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿。肉眼血尿常發(fā)生于呼吸道感染之后。診斷的主要依據(jù)是家族中存在同樣性質(zhì)血尿患者;雙親之一有血尿者對(duì)診斷幫助極大。本病的腎小球病變是基底膜變薄(250,腎活檢后電鏡下可提供診斷。遺傳性腎炎:早期可僅見(jiàn)單純血尿,特別是女孩,臨床癥狀較輕。但病程呈進(jìn)行性,伴神經(jīng)性耳聾、眼疾。結(jié)合家族史常不難鑒別診斷。單純性血尿(孤立性血尿):持續(xù)鏡下血尿和間歇肉眼腎小球性血尿患兒,在排除遺傳性腎炎和家族性復(fù)發(fā)性血尿后,臨床上可診斷為單純性血尿。臨床表現(xiàn)有兩種: 復(fù)發(fā)性肉眼血尿:兩次發(fā)作間尿常規(guī)

10、檢查正?；蛴戌R下血尿,血尿發(fā)作的誘因有呼吸道感染、劇烈體力活動(dòng)等; 持續(xù)鏡下血尿:多數(shù)在體檢或因其他疾病常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)驎r(shí)被發(fā)現(xiàn),尿蛋白不超過(guò)124。腎活檢腎小球病變類(lèi)型有:正常、輕微改變、系膜增生性腎炎(局灶、節(jié)段性或彌漫性)。免疫熒光檢查可為陰性或有免疫球蛋白沉積,其中腎病占。3.2非腎小球性血尿3.2.1血尿伴尿頻、尿急、尿痛和排尿障礙時(shí)應(yīng)考慮泌尿系感染、腎結(jié)核、出血性膀胱炎、膀胱或尿道異物等;血尿伴腰痛或腹痛須考慮泌尿系結(jié)石等;血尿伴全身出血癥狀須考慮全身凝血障礙,如血友病、血小板減少和其他血液病,偶爾維生素或維生素缺乏也可并發(fā)血尿。3.2.2血尿不伴全身或某一系統(tǒng)癥狀,可考慮以下幾種疾病。

11、泌尿系畸形:常見(jiàn)的有腎盂 輸尿管連接部狹窄、腎盂積液和多囊腎等。大量積液和嬰兒型多囊腎有時(shí)可在腹部觸及腫物。多數(shù)經(jīng)型超聲等影像學(xué)檢查即能明確診斷。高鈣尿癥:特發(fā)性高鈣尿癥可占無(wú)癥狀血尿的。診斷主要靠尿鈣測(cè)定:若次或次以上檢測(cè)尿鈣.,或餐后尿鈣和肌酐比值0.2(6個(gè)月嬰兒為0.8;612個(gè)月小兒0.6,即可診斷高鈣尿癥。診斷特發(fā)性高鈣尿癥須排除腎上腺皮質(zhì)病、甲狀旁腺病、腎小管性酸中毒、髓質(zhì)海綿腎和服用皮質(zhì)激素等所導(dǎo)致的高鈣尿癥。由于特發(fā)性高鈣尿癥家族的腎結(jié)石發(fā)病率可高達(dá)30%70%,故如家族中有腎結(jié)石者更應(yīng)考慮高鈣尿癥的可能。胡桃?jiàn)A現(xiàn)象:左腎靜脈行經(jīng)主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈的夾角間,如夾角過(guò)窄,可受

12、壓而發(fā)生血尿或蛋白尿。診斷須憑型超聲或彩色多普勒血管超聲檢查,左腎靜脈遠(yuǎn)端口徑較近端擴(kuò)大倍以上,同時(shí)證實(shí)血尿來(lái)自一側(cè)腎、尿紅細(xì)胞為均一性,才能診斷。在男孩,有時(shí)可并發(fā)左精索靜脈曲張。泌尿系腫瘤:兒童中最為常見(jiàn)的是腎胚胎瘤,但此瘤很少以血尿作為首發(fā)癥狀,當(dāng)出現(xiàn)血尿時(shí)多數(shù)在腹部可觸及腫塊。泌尿系腫瘤易被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。其他:罕見(jiàn)的原因有腎血管瘤破裂、腎盂靜脈 腎盂瘺和自發(fā)性(或腎穿刺所致)動(dòng) 靜脈瘺出血等,血尿來(lái)自一側(cè)腎,且相當(dāng)嚴(yán)重;輕微腎挫裂傷和腎動(dòng)、靜脈栓塞也可引起血尿。上述血尿診斷頗為困難,必須依靠血管造影檢查始能明確;有時(shí)甚至因血尿嚴(yán)重難以止血而行腎切除術(shù)時(shí)始能發(fā)現(xiàn)原因。3.3 

13、 雙向性血尿：3.3.1藥物性血尿:藥物致血尿的發(fā)病機(jī)制有腎毒性、過(guò)敏性和機(jī)械性等種。血尿可以是癥狀性,也可以是無(wú)癥狀性;可以是腎小球性,也可以是非腎小球性。腎毒性:血尿系因腎小管受損傷所致,嚴(yán)重的可致急性腎衰竭。這些藥物包括:氨基糖甙類(lèi)抗生素(慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等)、兩性霉素、對(duì)氨基水楊酸、汞制劑和金制劑等。過(guò)敏性:藥物通過(guò)免疫機(jī)制引起間質(zhì)性腎炎,常見(jiàn)者有青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲異惡唑青霉素、氨芐青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺類(lèi)藥物等。臨床表現(xiàn)有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白細(xì)胞增多等;血尿常伴白細(xì)胞(多數(shù)為嗜酸性白細(xì)胞),多有腎小管功能損害。機(jī)械性:此類(lèi)藥物通過(guò)在腎小管形成

14、結(jié)晶,對(duì)腎小管的機(jī)械性損傷引起血尿。常見(jiàn)者有磺胺類(lèi)及細(xì)胞毒性藥物(體內(nèi)產(chǎn)生大量尿酸,并在腎小管中形成尿酸結(jié)晶),如-巰基嘌呤、環(huán)磷酰胺和長(zhǎng)春新堿等;甘露醇等高滲性利尿劑在腎小管內(nèi)造成的高滲狀態(tài)也可導(dǎo)致腎小管損傷。3.3.2 腎球門(mén)血管病，臨床表現(xiàn)為雙向性持續(xù)鏡下血尿或間歇血尿。4、結(jié)合血、尿生化分析血抗升高伴有補(bǔ)體下降應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎;伴血乙型肝炎表面抗原(+)和或乙型肝炎抗原（+）,腎組織中有乙肝病毒抗原沉積,可診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎;血清補(bǔ)體持續(xù)性下降,考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、慢性腎小球腎炎;抗核抗體、雙螺旋脫氧核糖核酸抗體等陽(yáng)性應(yīng)考慮狼瘡性腎炎;血清免疫球蛋白增高,提示腎病可能;、均增高,可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎;尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿?yàn)橹?多見(jiàn)于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征;小分子蛋白尿?yàn)橹?提示單純性腎病、間質(zhì)性腎炎。5、結(jié)合腎活檢分析  腎活檢病理檢查對(duì)血尿的病因診斷具有極為重要價(jià)值,兒童最常見(jiàn)的是腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化;部分不常見(jiàn)腎小球疾病如綜合征、脂蛋白腎