附件3 具有內(nèi)鏡診療技術(shù)能力2-附件

1、附件3受理編號(hào)：具有內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)審核申請(qǐng)表 （申報(bào)資質(zhì)人員填寫）申 請(qǐng) 人： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)碼： 申請(qǐng)技術(shù)名稱： 內(nèi)鏡診療技術(shù) 申請(qǐng)技術(shù)級(jí)別：四級(jí) 三級(jí)所在單位： 申請(qǐng)日期：年月日陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)填表說明一、陜西省內(nèi)凡申請(qǐng)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用的醫(yī)師，在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的與相關(guān)技術(shù)規(guī)范。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容完整填寫，要求內(nèi)容真實(shí)、表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨。三、如是選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)相應(yīng)的中打“”。四、執(zhí)業(yè)證號(hào)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師證書填寫。五、請(qǐng)同時(shí)提交下列材料：1.申請(qǐng)人執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、技術(shù)職稱證書復(fù)印件。2.申請(qǐng)須需提

2、交申請(qǐng)人作為術(shù)者近5年開展的申請(qǐng)技術(shù)的病例清單，須為病案統(tǒng)計(jì)軟件直接打印，包括住院號(hào)、患者姓名、入院診斷、住院時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間等信息，醫(yī)院病案室蓋章確認(rèn)。六、本申請(qǐng)書一式3份，打印時(shí)請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)報(bào)電子文件，加蓋單位公章。姓 名性別出生年月工作單位科室名稱職務(wù)技術(shù)職稱任職年限執(zhí)業(yè)號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍從事本專業(yè)年限開展內(nèi)鏡診療技術(shù)工作年限內(nèi)鏡診療技術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成病例數(shù)（例）：其中每年獨(dú)立完成例數(shù)2009年2010年2011年2012年2013年例例例例例按照三級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成病例數(shù)（例）：其中每年獨(dú)立完成例數(shù)2009年20

3、10年2011年2012年2013年例例例例例按照四級(jí)手術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成病例數(shù)（例）：其中每年獨(dú)立完成例數(shù)2009年2010年2011年2012年2013年例例例例例3年內(nèi)是否發(fā)生過二級(jí)以上與內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故是 例；否本人承諾：已詳細(xì)閱讀相關(guān)技術(shù)管理規(guī)范，此申請(qǐng)?zhí)峤毁Y料完全屬實(shí)。 申請(qǐng)醫(yī)師簽名： 年 月 日具備按照 級(jí)手術(shù)管理的 內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力執(zhí)業(yè)醫(yī)師推薦表申請(qǐng)人姓名： 單位：科室： 職稱： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)：執(zhí)業(yè)范圍：推薦人1姓名： 單位：科室： 職稱： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)：執(zhí)業(yè)范圍：推薦意見簽名： 日期：推薦人2姓名： 單位：科室： 職稱： 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證號(hào)：執(zhí)業(yè)范圍： 推薦意見簽名： 日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見： (蓋章) 年 月 日縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見：(（蓋章) 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見（蓋