QHSE管理體系記錄表格

1、XXX部門發(fā)文稿紙編碼：QHLQ/JL-01-001密級緊急程度簽發(fā):擬稿單位：電話:標題:擬稿人:審核:會簽:主送單位:抄送（抄報）單位:主題詞:發(fā)文登記表編碼：QH/JL-01-002日期文號主送單位抄送單位標題備注收 文登記 表編碼：QH/JL-01-003收文編號收義日期文件標題密級份數(shù)處理情況領導批示送辦時間承辦部門簽收退文時間歸檔銷毀發(fā)放部門:文件清單編碼：QHLQ/JL-01-002序號文號主送單位抄送單位標 題備注文件更改申請（審批）表編碼：QHLQ/JL-01-003序號部門內(nèi) 容部門（科） 長簽字主管領 導簽字文件處理卡編碼：QH/JL-01-007來文機關*收文時間*收*

2、文第*號正文 編號*正文份數(shù)*密級*附件份數(shù)*文件*標題擬辦意見閱文簽名/日期領導批示辦理 結果項目生產(chǎn)周報編碼：QHLQ/JL-06-001施工單位：二00年 月 日序 號項目名稱完成實物工作量耗材（能）單位：噸、（KW機械臺班人工柴 油汽 油煤瀝 青水 泥電水注明：1、在“項目名稱”欄中，要全稱填寫2、在“完成實物工作量”欄中，要按分部、分項工程及自行完成、外包完成分開填寫3、在“人工”欄中，要把職工、零工分開填報4、周報是以班組日報為原始依據(jù)，進行匯總填報并逐星期累計匯總文字說明：填報人:單位主管:項目生產(chǎn)月報編碼：QHLQ/JL-06-002施工單位：二00年 月 日序 號項目 名稱建

3、設 單位開、竣 工時間完成實物 工作量完成產(chǎn)值 （萬元）耗材（能）單位：噸、（KW機械臺班人工柴 油汽 油煤瀝 青水 泥電水注明：1、在“項目名稱”欄中，要全稱填寫2、在“完成實物工作量”、“完成產(chǎn)值”欄中，要按分部、分項工程及自行完成、外包完成分開填寫3、在“人工”欄中，要把職工、零工分開填報4、周報是以班組日報、周報為原始依據(jù)，進行匯總填報并逐月累計匯總上報文字說明：填報人:單位主管:項目安全 周報編碼：QHLQ/JL-06-003填報單位：二OO年 月 日序 號工作及檢查內(nèi)容存在問題整改意見或措施/未整改項原因分析整改完 成期限整改 負責人驗證 人文字說明：單位領導:填報人:項目安全月報

4、編碼：QHLQ/JL-06-004填報單位：二OO年 月 日序 號工作及檢查內(nèi)容存在問題未整改原因分析月發(fā)現(xiàn)問 題（個）當場整 改（個）限期整 改（個）發(fā)現(xiàn)違 章人次違早 記分文字說明：單位領導:填報人:監(jiān)視和測量裝置臺帳編碼：QHLQ/JL-06-005序 號裝置名稱類 別規(guī)格 型號制造 廠家出廠 編號精度使用 日期使用 單位校準 周期管理狀態(tài)備注有用封存報廢監(jiān)視和測量裝置檢定計劃表編碼：QHLQ/JL-06-006序裝置名稱類規(guī)格制造出廠精度使用使用校準上次檢計劃檢檢定號別型號廠家編號單位地點周期定時間定時間單位青海油田公司危害因素辯識、風險評價表編碼：QH/JL-07-016序 號活動產(chǎn)

5、品服務危害因素時態(tài)狀態(tài)可導致事故LECD風險等級風險控制措施重大危害因素清單編碼：QH/JL-07-017序 號重大危害因素存在地點/部門可能導致事故風險級別控制方法/措施備 注環(huán)境因素識別及評價表編碼：QH/JL-07-018序 號活動產(chǎn)品服務環(huán)境因素狀態(tài)環(huán)境影響環(huán)境因素評價總 分是 否 重 要過 去現(xiàn) 在將 來正常異 常緊 急是 非 判 斷 法打分法影響 范圍A影響 程度B發(fā)生 量C發(fā)生 頻次D法規(guī) 符合 性E社區(qū) 關注 程度F重要環(huán)境因素清單編碼：QH/JL-07-019廳P重要環(huán)境因素存在地點/部門控制方法/措施備注削減措施驗收表編碼：QHLQ/JL-06-007措施名稱措施實施/完成

6、情況：申請驗收單位負責人：年 月 日驗收意見：驗收負責人：年 月 日項目存在的的問題：驗收負責人：年 月 日驗收小組序號單位姓名職務或 崗位日期12345678910備注：HSE教育培訓記錄編碼：QHLQ/JL-06-008序 號時間地點主辦單位參加單位及人數(shù)宣傳教育與 培訓對象授課教師宣傳教育與培訓的簡要內(nèi)容及活動主題：參加培訓人員情況序 號姓名性 別工種或 職務成績序 號姓名性 別工種或 職務成績效果評價：注：1宣傳教育與培訓的具體內(nèi)容應單獨另附在本記錄之后。2效果評價以培訓內(nèi)容是否理論聯(lián)系實際，啟發(fā)指導意義是否突出，參加者反映情況來測度，分優(yōu)良、一般、差。HSE 宣 傳臺帳編碼：QHLQ

7、/JL-06-009廳P日期地 點主辦單位活動主題參加單位人數(shù)評價效果ABCD說明：效果評價以主題內(nèi)容理論是否聯(lián)系實際，啟發(fā)指導意義是否突出，參加者反映情況來測度。A-為優(yōu)；B-為良；C-為可；D-為差。在空格中畫HSE教育培訓計劃臺帳編碼：QHLQ/JL-06-010廳P日期地 點主辦單位教育培訓主題教育培訓對象參加單位人數(shù)授課老師完成情況特種作業(yè)人員培訓記錄編碼： QHLQ/JL-06-011序 號姓名性 別民族出生 年月文化 程度參加工 作年月工種從事本工種年 月持證情況培訓內(nèi)容考證類別證號培訓時間發(fā)證年月簽發(fā)單位級安全教育記錄編碼：QHLQ/JL-06-012序 號單位姓名性 別民族出

8、生 年月學歷入廠 時間工種技術 等級入廠教育教育 貝克人備注原現(xiàn)時間成績消防設施、器材登記表編碼：QHLQ/JL-06-013序 號單位規(guī)格型號數(shù)量配發(fā) 日期擺放 部位責任人使用 時間使用原因新配維修換粉備注糾正措施通知單編碼：QHLQ/JL-06-014下發(fā)部門/單位編制部門編制人負責人不合格事實稱述：年 月 日原因分析：糾正和預防措施：完成情況：年 月日審核人意見：審核人：年 月 日驗證效果：驗證人：年 月 日安全活動記錄（第次）體系運行檢查記錄編碼：QHLQ/JL-06-016檢查部門檢查人受檢部門受檢人檢查地點檢查時間檢查內(nèi)容：檢查記錄：注：對檢查出的不合格應根據(jù)需求出具“糾正措施通知

9、單”。駕駛員統(tǒng)計表編碼：QHLQ/JL-06-017廳P單位姓名性 別年 齡工齡駕駛 年限籍貫準駕 車型身份 證號駕駛 證號發(fā)證 日期年度安全行 駛公里數(shù)累計安全行 駛公里數(shù)備注機動車輛統(tǒng)計表編碼： QHLQ/JL-06-018序號單位牌照號車輛型號車輛類別出廠日期駕駛員姓名車身顏色備注機動車輛駕駛員安全公里評定統(tǒng)計表編碼：QHLQ/JL-06-019序 號車隊性 別出生年月考證日期駕駛證號碼駕駛車型年度行駛公 里年度評定 安全公里歷年累計 安全公里備注員工健康監(jiān)測情況統(tǒng)計表編碼：QHLQ/JL-06-020序 號單位工種接觸后害 因素名稱監(jiān)測 人數(shù)正常人數(shù)異常 人數(shù)職業(yè)病或職業(yè) 禁異處理情況

10、有毒有害作業(yè)人員療養(yǎng)記錄編碼：QHLQ/JL-06-021廳P姓名單位性別年齡工種參加工作時間從事本工種時間療養(yǎng)時間療養(yǎng)地點療養(yǎng)證編號備注有毒有害保健津貼發(fā)放（匯總）表編碼： QHLQ/JL-06-022序 號工程名稱作業(yè)崗位塵、毒、高溫名稱類別享受標準（元/天）接觸人數(shù)合計作業(yè)天數(shù)實發(fā)金額（元）備注質(zhì)量安全環(huán)保檢查及隱患問題整改表編碼：QHLQ/JL-06-023受檢單位陪同人員檢查人員檢查時間檢查項目或內(nèi)容存在問題及整改情況序號檢查部位存在問題整改措施整改負責人整改完成期限驗收結果驗收人/驗收日期檢查負責人:受檢單位負責人:隱患整改通知單編碼：QHLQ/JL-06-024單位：經(jīng)檢查，你單

11、位存在以下問題，限定在 年 月 日前進行全面整改，報驗收，并將整改結果報 。隱患問題：檢查人員：簽發(fā)人：簽收人:日期:年 月日日期:違章（事故）處罰通知單編碼：QHLQ/JL-06-025單位：由于你單位根據(jù)公司月 日前向財務科繳納,的有關規(guī)定，向你單位收取元的罰款，限定于 年逾期不交，每天加罰 10%勺滯納金。被處罰單位負責人簽字：簽發(fā)人:四聯(lián)人事科保存部門：一聯(lián)施工（安全）管理部 二聯(lián)受罰單位三聯(lián)財務科中國石油天然氣股份有限公司環(huán)境保護統(tǒng)計季(月)報 表編碼：QHLQ/JL-06-026填報單位(蓋章)：青海油田路橋建設有限責任公司主管單位：中國石油天然氣股份有限公司07 年6月項目代碼計

12、量單位本月實際本年累計項目代碼計量單位本月實際本年累計一、工業(yè)耗排水及污染物情況(3)硫化氫Ga8噸1.工業(yè)用水總量(生活污水)Wa1萬噸(4)煙塵及生產(chǎn)性粉塵Ga9噸其中：新鮮用水量Wa2萬噸(5)二氧化碳Ga10噸重復用水量Wa3萬噸(6) 一氧化碳Ga11噸2.工業(yè)廢水產(chǎn)生量Wa4萬噸(7)甲烷Ga12噸3.需要處理的廢水量Wa5萬噸三、工業(yè)固體廢物情況4.工業(yè)廢水處理量Wa6萬噸1.產(chǎn)生量So1噸5.需處理廢水處理率%(1)化工廢渣So2噸5.工業(yè)廢水回用量Wa7萬噸其中：堿渣So3噸7.工業(yè)廢水回用率%酸渣So4噸8.廢水排放總量Wa8萬噸廢催化劑So5噸9.工業(yè)廢水排放量Wa9萬噸

13、白土So6噸10.排放全面達標水量Wa10萬噸(2)粉煤灰So7噸11.全面達標外排水達標率%(3)爐渣So8噸12.石油類、CODW項達標的外排水量Wa11萬噸(4)油泥So9噸項目代碼計量單位本月實際本年累計項目代碼計量單位本月實際本年累計13.考核指標外排達標率%(5)活性污泥So10噸14.污染物排放量(6)落地原油So11噸(1)石油類Wa12噸(7)鉆井廢棄泥漿So12噸 CODcrWa13噸(8)鉆井巖屑So13噸(3)氨氮Wa14噸2.綜合利用量So14噸(4)硫化物Wa15噸3.貯存量So15噸(5)揮發(fā)酚Wa16噸4.處置量So16噸(6)懸浮物Wa17噸5.排放量So17

14、噸(7)氧化物Wa18噸四、其他二、工業(yè)廢氣排放及污染物情況1 .污染事故次數(shù)Ot1次1.工業(yè)廢氣排放總量Ga1萬標立方米其中：特大污染事故Ot2次2.燃料燃燒過程中廢氣排放量Ga2萬標立方米重大污染事故Ot3次其中：排放達標量Ga3萬標立方米較大污染事故Ot4次3.生產(chǎn)過程工藝廢氣排放量Ga4萬標立方米一般污染事故Ot5次其中：經(jīng)過凈化處理的量Ga5萬標立方米2.排污費Ot6萬元4.污染物排放量3.污染賠償費Ot7萬元(1)二氧化硫Ga6噸4.罰款Ot8萬元(2)氮氧化物(換算成 NO2Ga7噸負責人:審核人:填報人:填報日期：年 月 日能源名稱計量單位代號年初 庫存量購進量消 費 量年末庫

15、存量采用折標系數(shù)參考折標系數(shù)實物量金額（千元）合計1.工業(yè)生 產(chǎn)消費用于原材料2.非工業(yè) 生產(chǎn)消費合計中：運輸工 具消費甲乙丙12345678910丁京煤噸1先精煤噸2其他洗煤噸3型煤噸4事碳噸5一其他焦化產(chǎn)品噸6一熏爐煤氣萬立方米7一高爐煤氣萬立方米8一其他煤氣萬立方米9一天然氣萬立方米10-夜化天然氣萬立方米11法人單位名稱:有效期至：200年月法人單位代碼:工業(yè)企業(yè)能源購進、消費及庫存編碼：QHLQ/JL-06-027表 號：p 2 0制表機關：國 家文 號：國統(tǒng)字（統(tǒng)計局2006) 185號2 0 0 年- 月原油噸12一氣油噸13某油噸14柴油噸15然料油噸16-彼化石油氣噸17凍廠

16、干氣噸18其他石油制品噸19一熱力百萬千焦20-一電力萬千瓦時21-生物質(zhì)能噸標準煤221工業(yè)廢料噸標準煤231，市固體垃圾噸標準煤241其他燃料噸標準煤2511翁源合計噸標準煤26-一一一一-一一補充資料：一、上年同期：1.綜合能源消費量（27） 噸標準煤，2.工業(yè)總產(chǎn)值（28） 萬元；二、本期：1.綜合能源消費量（29） 噸標準煤，2.工業(yè)總產(chǎn)值（30） 萬元。單位負責人：統(tǒng)計負責人：填表人：報出日期： 年 月 日說明：1、報送時間為月后10日前。2 、主要邏輯審核關系：（1）消費合計=工業(yè)生產(chǎn)消費+非工業(yè)生產(chǎn)消費；（2）工業(yè)生產(chǎn)消費用于原材料；（3）消費合計運輸工具消費。3 、綜合能源消

17、費量的計算方法：非能源加工轉換企業(yè)，綜合能源消費量=工業(yè)生產(chǎn)消費的能源合計；能源加工轉換企業(yè)，綜合能源消費量=工業(yè)生產(chǎn)消費的能源合計-能源加工轉換產(chǎn)出合計（P201-1表第11歹U）。突發(fā)事件（事故）報告單編碼：QH/JL-02-013報告單位報告編號報告時間年 月日 時 分收到時間時 分報告人姓名電話報告地點信息聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話移動電話傳真電話電子信箱事華簡要情況事件發(fā)生時間年 月 日時 分事件發(fā)生地點?。ㄗ灾螀^(qū)）縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)事件發(fā)生單位單位基層單位事件類型： 事故災難 公共衛(wèi)生 自然災害 社會安全井噴失控事故油氣站庫火災爆炸煉化裝置火災爆炸長輸管道事故危險化學品事故公共聚集場所突發(fā)事件重

18、特大交通事故重大突發(fā)疫情重特大環(huán)境污染及生態(tài)破壞事故網(wǎng)絡與信息安全事故重特大自然災害事件重特大中毒事故重特大供電事故重特大供水事故事故經(jīng)過 簡要描述目前人員 傷亡情況目前環(huán)境污染情況目前造成周邊影響現(xiàn)場負責人姓名聯(lián)系電話突發(fā)事件（事故）報告單續(xù)表：單位應急 人員情況應急職務姓名聯(lián)系電話移動電話總指揮信息聯(lián)絡現(xiàn)場指揮事件初步 原因描述已經(jīng)實施或正在采 取的控制措施事件潛在后果以及 可能對周邊造成的 影響現(xiàn)場氣象及主要自然天氣情況信息報送情況本單位領導：本單位有關部門：上級部門：政府部門：此報告信息 接收人接收時間時 分備 注事故險情記錄編碼：QH/JL-02-012匯報單位匯報人匯報時間接話人接

19、話時間匯報上級時間事故險情 發(fā)生時間、 地點、米取 的處理 方式處領導 指示公司領導 指示最后處理 結果應急演習記錄編碼：QH/JL-02-011演習項目時間總指揮負責部門發(fā)令人發(fā)令時間應急領導小組到位時間演習地點現(xiàn)場指揮到位時間演習方式通知相關單位時間記錄人演習參加單位及人數(shù)演習過程簡述存在問題應急演習評價整改要求負責人：應急狀態(tài)啟動令編碼：QHLQ/JL-06-028下達人：下達部門：接受人：接受單位：時間：地 點：年 月日 時 分，單位發(fā)生事故（事件、災害）。從即刻起，公司（項目部、隊立即啟動（解除） 公司所屬各單位，必須嚴格和準確執(zhí)行應急指揮部下達的各項指令。行為消極，行動遲緩，不負責任者，將按規(guī)定嚴肅處理。此令年 月日應急狀態(tài)解除令編碼：QHLQ/JL-06-029下達人：下達部門：接受人：接受單位：時間：地 點：年 月 日 時 分，單位發(fā)生事故（事件、災害）已得到控制，險情區(qū)域內(nèi)人員和財產(chǎn)已經(jīng)脫離 危險和危害。危害已全部消除。從即刻起，解除應急狀態(tài)。此令應急物資臺帳