診斷學基礎重點

1、診斷學重點內容6) 以發(fā)熱為訴的問診要點:(1）應注意詢問與感染有關的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結膜充血，肝脾腫大等；3、牽涉痛: 當某些內臟器官發(fā)生病變時,常在體表的一定區(qū)域產生過敏或痛覺,此現象稱為牽涉痛 .如膽囊疾病右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內側甚至牙痛;腎絞痛會陰部;闌尾炎轉移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內病變;顱外病變;全身性疾病;神經癥4胸痛的病因及問診要

2、點：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等3)呼吸系統疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等胸痛問診要點:1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等5,胸痛常見病因的鑒別:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經走向,不越過正中線患側腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內側胸骨后性質隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓

3、榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(15分鐘)心肌梗死時長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽,呼吸時加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時出現或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)12,咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血 嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血

4、中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰(紫癜是指皮下出血直徑約35mm)13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費力;客觀上表現為呼吸頻率節(jié)律與深度的異常，嚴重時出現鼻翼扇動,發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動14、三種肺性呼吸困難表現（尤期前二種）鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現吸氣顯著困難

5、,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸15、心源性呼吸困難的特點: 呼吸困難活動出現或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現為:勞力性呼吸困難:在體力活動時出現或加重,休息時減輕或緩解端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫采取端

6、坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.16、中心與周圍性紫紺不同中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動過速18、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，

7、蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質比較堅實，移動性較少質軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質彌漫性變19、肝源性水腫表現特點:常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現.22,嘔血與便血的相互關系:(上消化道出血表現為柏油樣大便) 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出

8、現紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現黑便23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.134.2umol/L時,常無黃疸出現,叫隱性黃疸24.三種黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結石者反復腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢膽紅素測定UCBUCB,CBCBCB/TB30%60%尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或

9、消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實驗室表現,如網織紅細胞增多肝功能試驗檢查結果有異影像學發(fā)現膽道梗阻病變43 健康人及3種黃疸實驗室檢查鑒別表鑒別血清膽紅素定量umol/L尿液糞便總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原健康人3.417.11.710.206.81:20(-)-黃褐色正常溶血性黃疸輕度或正常強+-加深增加阻塞性黃疸輕度或正常-+變淺或灰白色或消失肝細胞性黃疸+或-+變淺或正常或正常(尿膽原增多見于重癥肝炎) 25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛28、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識障礙程度最輕, 處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近

10、乎不省人事,處于熟睡狀態(tài)喚醒所需刺激輕刺激,如推動或喚醒不易喚醒,強刺激可喚醒醒后醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡29,淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應,對疼痛等各種刺激均無反應,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消失,可出現病理反射(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應)第三篇 檢體診斷8.常見面容:二尖瓣面容: 面色晦暗,雙頰

11、紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.傷寒面容: 表情淡漠,反應遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.苦笑面容: 發(fā)作時牙關緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風.10,端坐呼吸: 強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)12,紅疹與出血點的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色.13,蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張

12、所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.14,局限性淋巴結腫大常見于:感染,結核,腫瘤; 左鎖骨上窩淋巴結腫大,多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結腸癌); 右鎖骨上窩淋巴結腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)15、頭部不隨意顫動見于Parkinson病;與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動,稱De Musset征,見于嚴重主動脈關閉不全.落日眼見于腦積水.16，瞳孔大小的改變瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機磷農藥中毒,巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴大見于阿托品中

13、毒;雙側瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側眼神經)20,口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見于有機磷農藥中毒.22、頸靜脈怒張的定義及意義：在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).:28、深大呼吸: 當嚴重代謝性酸中毒時,亦出現深而大的呼吸,此因細胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進行代償,以調節(jié)細胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸29.潮式呼吸: 潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由

14、深快轉為淺慢,隨之出現一段呼吸暫停后,又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)530秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內壓增高等30.間停呼吸又稱biots呼吸.表現為有規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時間,又開始呼吸,即周而復始的間停呼吸,為臨終前危象.31、觸覺語顫定義: 被檢查者發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.語顫減弱見于: 肺泡內含氣量過多,如肺氣腫；支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫.語顫增強見于: 肺實變,如大葉性肺炎實變期,肺梗塞等；壓迫性

15、肺不張,如大量胸腔積液的上方.淺而大的肺空洞如肺結核,肺膿腫所形成的空洞34胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞,必須具備肺內空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.36、病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強,如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音, 見于肺內局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄病理支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內大空腔(3)壓迫性肺不張37、二種啰音的鑒別鑒

16、別干啰音濕啰音機理由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時，氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產生的聲音聽診特點1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯;2,性質多邊且部位變換不定;3,音調較高,持續(xù)時間較長;4,幾種不同性質的干啰音可同時存在;5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚B,常數個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質不易改變D,大中小濕啰音可同時存在;E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失臨床意義支氣管病變表現肺與支氣管病變,如肺水腫39、胸膜磨擦音的聽

17、診特點:胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時消失. 捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細而均勻的高音調的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的臨床意義: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:胸膜炎癥,結核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤; 肺部病變累計胸膜,如肺炎,肺梗死;胸膜高度干燥:如嚴重脫水;其他,如尿毒癥.心尖搏動增強見于: 生理性,如劇烈運動,精神緊張或情緒激動 病理性:如甲狀腺功能亢進癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.44、震顫定義: 震顫

18、為觸診時手掌感到的一種細小震動感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質性病變的體征41、肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒別 視診 觸診叩診 聽診胸廓呼吸動度氣管位置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實變對稱患側減弱居中患側增強濁音、實音支氣管呼吸音濕啰音患側增強阻塞性肺不張胸廓凹陷患側減弱拉向患側患側消失濁音、實音消失無消失、減弱壓迫性肺不張不定患側減弱不定患側增強濁、濁鼓音支氣管呼吸音無患側增強肺水腫對稱減弱居中正常、減弱正常、減弱減弱濕啰音正常、減弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長多無減弱肺空洞正常、凹陷局

19、部減弱居中或偏患側增強鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強氣胸患側飽滿患側減弱推向健側患側減弱鼓音減弱或消失無減弱、消失胸腔積液患側飽滿患側減弱推向健側患側減弱實音或、濁音減弱或消失無減弱、消失胸膜增厚患側凹陷患側減弱拉向患側患側減弱濁音減弱或消失無減弱消失48.心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液，左氣胸及胸腔積液）51.早搏的體征:聽診特點為原來整齊的心律中突然提前出現一個心臟搏動,繼而有一較長的代償間期,且第一心音明顯增強,第二心音多數減弱.52. 房顫的體征:其聽診特點為: A.心律絕對不規(guī)則,B.第一心音強弱不等C.心率快于脈率,稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄,冠心

20、病和甲狀腺功能亢進癥54、第一、二心音的鑒別:區(qū)別點第一心音S1第二心音S2聲音特點音強,調低,時限較長音弱,調高,時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及頸動脈搏動關系與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現心尖搏動之后出現與心動周期的關系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短S2到下一心動周期S1的間隔(舒張期)較長55、第一心音增減意義: Sl增強：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導阻滯,出現“大炮音”;C.發(fā)熱,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大,心動過速和心肌收縮力加強.S1減弱：常見于二瓣辦關閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增減的意義: 第二心音強度的改變：循環(huán)阻

21、力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.S2增強：主動脈壓增高,主動脈瓣關閉有力,振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.;或肺動脈壓升高,如原發(fā)性肺動脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關閉不全.57,鐘擺律: 心音性質改變,心肌嚴重病變時,第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等,此時聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律: 當鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴重. 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌

22、炎等.58、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義:生理性分裂：多數人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關閉明顯延長，因而出現分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關閉不全）固定分裂：指分裂不受吸氣、呼氣、的影響，分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關閉明顯延遲，導致分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流

23、稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其分裂的時距比較固定。反常分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，59、奔馬律:在S2后出現的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律. 60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現于心尖內側第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其聽診特點為:音調高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.61.心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.62.主要額外心音比較:鑒

24、別S3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內上方心尖部及其內上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側臥位平臥或左側臥位平臥位或坐位體位無影響出現時間第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質低調,音弱,占時約0.05s低調,音較響,心率快高調,清脆,拍擊樣中調,有時尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末,壓迫肝臟后更響產生機制心室快速充盈期,心房內血液快速流入心室,引起心室壁的震動心室快速充盈期,心房內血液快速進入擴大的張力很差的心室,引起心室壁的震動加強病變的二尖

25、瓣突然開放受阻或突然短暫的關閉而產生的振動心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見于心包積液64、器質性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質吹風樣，粗糙吹風樣，柔和傳導較廣而遠比較局限強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常65.心臟雜音產生的機制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關閉不全： 4

26、)異常血流通道 5)心腔異物或異常結構6)大血管瘤樣擴張66、Austin Flint的定義:主動脈瓣關閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現的相對性狹窄的舒張期雜音,稱為奧-弗雜音.67. Grahan Steell 定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強,緊接S2肺動脈瓣成分后出現,常伴P2亢進,稱為格-斯雜音.69,心包摩擦音: 心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產生振動傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結核性,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統性紅斑狼

27、瘡等非感染性情況.71、水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴重貧血,動脈導管未閉等; 交替脈: 節(jié)律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關閉不全等.重搏脈: 正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病奇脈: 吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.72.肝-頸靜脈反流征: 患者半臥位,平靜呼吸時,用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝-頸靜脈征陽性,

28、亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.73.毛細血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現象,稱為毛細血管搏動征.見于主動脈瓣關閉不全.腹部觸診的方法和注意事項，觸診時，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟，脾臟觸診時還可以采取側臥位；腎臟觸診時還可以采取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時，可采取肘膝位。醫(yī)生應位于患者右側，面對患者，前臂與腹部表面呈一水平；觸診時指甲剪斷，手要溫暖，動作

29、輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開始逆時針方向對腹部各區(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進行比較；對精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉移其注意力以減少腹肌緊張。病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容,心尖搏動略向左移,中心性發(fā)紺心尖搏動向左移,心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進,心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進,分裂,肺動脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關閉不全心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性心濁音界向左下擴大

30、,后期亦可向右擴大心尖部S1減弱,心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導,并可掩蓋S1,P2亢進,分裂,心尖部有S2主動脈瓣狹窄心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,A2減弱或消失,可聽到高調,粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音,向頸部傳導,可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動脈瓣關閉不全顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,可見點頭運動及毛細血管搏動征心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,有水沖脈心濁音界向左下擴大,心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動脈瓣第

31、二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導,心尖部可有柔和的吹風樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜音,可有動脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失心尖搏動減弱或消失,脈搏快而小,有奇脈,肝-頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側擴大,并可隨體位改變而變化,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致心音遙遠,心率快,有時可聽到心包摩擦音75.心力衰竭：在靜脈回流無器質型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機體代謝雪要的一種綜合征。左心衰竭表現(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。(體

32、征)主要為肺淤血的體征視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。觸診：嚴重有可出現交替脈。叩診：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現。聽診：第一心音減弱,心尖及其內側，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進，根據心力衰竭的嚴重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。l 右心衰竭表現（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢

33、或骶部凹陷性浮腫，嚴重者可有全身浮腫。叩診：可有胸水（右側多見）與腹水體征聽診：由于右心室的擴大不可在胸骨左緣45肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對關閉不全的收縮期吹風樣雜音。83、肝臟觸診應注意哪些內容？答： 大小. 質地. 表面形態(tài)于邊緣. 壓痛. 搏動. 肝區(qū)摩擦感. 肝震顫。87、泌尿系有炎癥時的壓痛點季肋點：第10肋骨前端;上輸尿管點：;中輸尿管點：相當于輸尿管第二狹窄處;肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角(肋脊角)的頂點肋腰點第十二肋骨與腰肌外緣的夾角頂點肋脊點和肋腰點是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎,腎膿腫和腎結核等常出現的壓 痛部位.92.移動性濁音及腹水與巨大卵巢

34、囊腫的鑒別A.患者仰臥位時,卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間,而鼓音在腹兩側,與腹水相反;B.尺壓試驗:當患者仰臥時,醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上,兩手將尺下壓,如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動,則為卵巢囊腫;如尺無此種跳動,則為腹水.(腹部彌漫性膨脹見于卵巢囊腫)95、肝硬化肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征:腹水 是肝硬化最突出的臨床表現.(腹水為漏出液見于肝硬化)靜脈側支循環(huán)的建立與開放 (1)經胃冠狀靜脈,食管靜脈,奇靜脈而入上腔靜脈. (2)經再通的臍靜脈,腹壁靜脈,胸廓內靜脈與上腔靜脈相連 (3)門靜脈系統的直腸上靜脈與腔靜脈系統的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合 脾腫大及功能亢進 有顯著而固定的壓痛96

35、、胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎時的綜合體征:(全腹腹壁板硬見于:急性彌漫性腹膜炎)典型的腹膜刺激征-腹壁緊張,壓痛,反跳痛及板狀強直有較多液體時,呈移動性濁音叩診肝濁音區(qū)縮小或消失聽診腸鳴音減弱或消失97、匙狀甲： 指甲中央凹陷,邊緣翹起,指甲變薄,表面粗糙有條紋.見缺鐵性貧血,高原疾病98. 杵狀指(趾): 末端指節(jié)明顯增寬,增厚,指甲從根部到末端呈拱形隆起.與肢體末端慢性缺氧,代謝障礙及中毒性損害有關常見于支氣管擴張,支氣管肺癌,慢性肺膿腫,發(fā)紺型先天性心臟病.(慢性心功不全)100.嗅神經,視神經,位聽神經為單純感覺神經;動眼神經,滑車神經,展神經,副神經和舌下神經為單純運動神經;三叉神經

36、,面神經,舌咽神經和迷走神經為混合神經.區(qū)別中樞型面神經麻痹和周圍型面神經麻痹(共同點: 鼻唇溝變淺, 口角下垂, 不能吹口哨和鼓腮)鑒別中樞型面神經麻痹周圍型面神經麻痹原因為核上組織(皮質等)受損引起面神經核或面神經受損引起總體表現病灶對側顏面下部肌肉麻痹病灶同側全部面肌麻痹從上到下表現鼻唇溝變淺,露齒時口角下垂,不能吹口哨和鼓腮不能皺額,皺眉,閉目,角膜反射消失,鼻唇溝變淺,不能露齒,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前2/3味覺障礙意義腦血管病變,腦腫瘤和腦炎受寒,耳部或腦膜感染,神經纖維瘤引起的周圍型面神經麻痹101.區(qū)別上、下運動神經元癱瘓(即中樞性癱瘓和周圍性癱瘓)鑒別中樞性癱瘓周圍性癱瘓

37、癱瘓分布范圍較廣,偏癱,單癱,截癱范圍較局限,以肌群為主肌張力過高過低或缺失病理反射有無肌萎縮不明顯較明顯肌束顫動無可有深反射亢進減弱或消失103、震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作。分類：靜止醒震顫：靜止時表現明顯，而在做意向性動作時則減輕或消失，常伴有肌張力增高。見于震顫麻痹。動作性震顫：系動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯。見于小腦疾患。老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震顫，發(fā)生于老年人，常表現為點頭或手抖，通常肌張力不高。撲翼樣震顫:將患者兩臂向前平舉,使其手和腕部懸空,可出現兩手快落慢抬的動作,與鳥撲翼相似.主要見于肝性腦病(即肝性腦病),也可見于肺性腦病和尿毒癥.104、共濟運動

38、 檢查方法:1指鼻試驗 2跟一膝一脛試驗 3其他 快復輪替動作;對指試驗;閉目難立試驗意義:A.小腦性共濟失調,多見于小腦腫瘤,小腦炎等;B.感覺性共濟失調,多見于感覺系統病變,如多發(fā)性神經病,脊髓亞急性聯合變性,脊髓空洞癥及腦部病變等;C前庭性共濟失調,多見于Meniere病,橋小腦角綜合征等.105、生理反射:生理反射即淺反射,是刺激皮膚或粘膜引起的反射,健康人存在,故稱生理反射.(包括角膜反射,腹壁反射,提睪反射)腦膜刺激征: 指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時,刺激脊神經根,使相應肌群發(fā)生痙攣,當牽扯這些肌群時出現防御反應的現象.表現(或檢查法): 頸強直;凱爾尼格征;布魯津斯基征臨床意

39、義: 見于各種腦膜炎,蛛網膜下腔出血,腦脊液壓力增高等第五篇 實驗室檢查血液1、 血常規(guī)內容:血紅蛋白測定.紅細胞計數.紅細胞平均值測定和紅細胞形態(tài)監(jiān)測;白細胞計數及其分類計數;血小板計數.血小板平均值測定和血小板形態(tài)檢測白細胞分類計數:N中性粒細胞0.510.75(中性桿狀核0.010.05,中性分葉核0.500.70); E嗜酸性粒細胞 0.0050.05; B嗜堿性粒細胞00.01; L淋巴細胞0.200.40; M單核細胞 0.030.083、絕對性紅細胞增多見于:慢阻肺;慢性肺心病;發(fā)紺型先天性心臟病;肝細胞癌;腎癌等4.堿性點彩紅細胞的出現提示紅細胞再生加速且紊亂,見于增生性貧血,

40、骨纖維化,鉛中毒等中性粒細胞增多:生理性中性粒細胞增多：（劇烈活動、飽餐、高溫、嚴寒、）病理性中性粒細胞增多：反應性增多與異常增生性增多。反應性增多：急性感染或炎性(常見原因,而化膿性感染為最常見原因)廣泛得組織損傷或壞死急性大出血.溶血(白細胞增多可作為早期診斷內出血的參考指標)急性中毒,如有機磷農藥中毒惡性腫瘤,如胃癌,肝癌等其他,如器官移植排拆異常增生性增多：。粒細胞白血病：急性。慢性;骨髓增殖性疾?。赫嫘訰BC(紅細胞)增多癥，原發(fā)性PLT(血小板)增多癥，骨髓纖維化癥中性粒細胞減少某些感染,如最常見的病毒感染,或見于傷寒;某些血液病,如再生障礙性貧血或骨髓纖維化等藥物或理化因素等,如

41、服用抗甲狀腺藥物;自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡;脾功能亢進等6,中性粒細胞中毒性(病理形態(tài))改變見于:大小不均、空泡形成、中毒顆粒、核變性7、中性粒細胞核左移: 周圍血中桿狀核增多,并可出現晚幼粒,中幼粒,及早幼粒等細胞,稱為核左移.中性粒細胞核右移: 正常人血中的中性粒細胞以3葉為主,若5葉者超過0.03,或中性粒細胞分葉過多,大部分為45葉或更多(以至15葉),則稱為核右移. 常見于巨幼細胞貧血,惡性貧血,預后不良. 嗜酸性粒細胞增多: 變態(tài)反應性疾病: 如支氣管哮喘,酸性粒細胞增多癥,銀屑病,過敏性支氣管炎等; 寄生蟲病: 如蛔蟲病,肺吸蟲病 某些血液病,如慢性粒細胞白血病,嗜酸性粒

42、細胞白血病等; 其他,如惡性腫瘤,腎上腺皮質減退癥嗜酸性粒細胞減少:見于傷寒,休克,應激狀態(tài)等 (傷寒病白細胞分類中最具診斷意義的改變是:嗜酸性粒細胞減少)淋巴細胞增多見于:感染性疾病,如麻疹,傳染性單核細胞增多癥,病毒性肝炎,結核病等；某些血液病,如急慢性淋巴細胞白血?。患毙詡魅拘约膊』謴推?0. 異形淋巴細胞增多: 主要見于病毒感染性疾病,如傳染性單核細胞增多癥,病毒性肝炎,風診,某些細菌感染,立克次體,螺旋體病等.(傷寒的血象學特點有:白細胞減少;嗜酸性粒細胞減少或消失;中性粒細胞減少或消失)網織紅細胞減小表示骨髓造血功能減低,見于再生障礙性貧血,骨髓病性貧血.12.紅細胞沉降率(ESR

43、),即血沉,指一定條件下紅細胞沉降的速度. 成年男性:015mm/h;成年女性:020mm/h13,血沉增快意義:生理性增快,見于婦女月經期妊娠,年老等病理性增快:各種炎癥,如風濕熱;活動性結核,；損傷及壞死,如手術后,急性心肌梗死(心絞痛時,血沉正常)；惡性腫瘤;；高蛋白血癥,如多發(fā)性骨髓瘤,感染性心內膜炎,系統性紅斑狼瘡,腎炎,肝硬化等；貧血(貧血時紅細胞與血紅蛋白下降的程度不完全平衡是出于:貧血類型不同.)16,貧血的形態(tài)學分類類型MCVMCHMCHC病因正常細胞性貧血801002734320360再生障礙性貧血,急性失血,急性溶血,白血病大細胞性貧血10034320360巨幼細胞貧血單

44、純小細胞性貧血8027320360慢性感染,炎癥,尿毒癥,肝病,惡性腫瘤所致的貧血小細胞低色素性貧血8027320缺鐵性貧血,朱蛋白生成障礙性貧血,鐵粒幼細胞性貧血17、血漿中有大量游離血紅蛋白提示:溶血性貧血.(周圍血圖片中出現 幼紅細胞最可能是溶血性貧血)18,凝血過程分三期,在凝血的第一期中,因啟動因子和參與因子的不同分外源性凝血途徑和內源性凝血途徑(從因子XII激活開始),第二,三期為共同途徑.(血小板凝血過程中的主要作用是提供血小板第三因子)21、APTT， PT，PPP(3p)l APTT:延長見于見于血漿VIII,IX,XI因子嚴重減少,凝血酶原嚴重減少,纖維蛋白原嚴重減少,DI

45、C后期繼發(fā)纖溶亢進.是檢測肝素治療的首選指標; APTT縮短見于血液呈高凝狀態(tài),如DIC早期,腦血栓形成或心肌梗死.l PT:血漿凝血酶原時間,PT值:1113秒.PT延長見于先/后天性凝血因子異常; PT縮短主要見于血液高凝狀態(tài).l PPP(3P). 血漿魚精蛋白副凝試驗,參考值:陰性. PPP值陽性見于DIC的早,中期,假陽性見于惡性腫瘤,大出血,敗血癥,創(chuàng)傷,大手術,;陰性見于正常人,晚期DIC和原發(fā)性纖溶.22. G/E:即粒細胞系與有核紅細胞的比例.G/E比值正常人約為3:1(紅細胞的發(fā)育規(guī)律是:胞體由大到小,胞核由大到小,核仁由清楚到消失)24.缺鐵性貧血的骨髓象特點:(其血液學主

46、要特征是紅細胞呈低色素性改變)增生明顯活躍;、粒紅比值減低;、紅細胞系明顯增生,以中,晚幼紅細胞為主幼紅細胞體積小,邊緣不規(guī)則,胞核小而致密,胞漿量少;成熟紅細胞體積小,中心淡染區(qū)擴大,嚴重時可呈環(huán)狀紅細胞、骨髓鐵染色陰性.急性再生障礙性貧血(重型再障)的血液學特點:全血細胞減少;增生減低或重度減低;淋巴細胞增多；粒細胞中以成熟粒細胞多見;紅細胞中以成熟紅細胞多見;巨核細胞明顯減少;非造血細胞增多,如漿細胞等.尿液及腎功能26、正常尿量:10002000ml/24h; 超過2500ml/24h為多尿; 少于400 ml/24h為少尿;少于100 ml/24h為無尿或尿閉.血尿:指尿液呈淡紅色,

47、洗肉水樣或混有血凝塊.見于泌尿系統炎癥.結核.結石.腫瘤及出血性疾病等尿比重固定:常在1.010左右,稱為等張尿,見于腎實質嚴重損害.28、蛋白尿的概念:當尿液用常規(guī)定性方法檢查蛋白呈陽性或定量檢查超過120mg/24h者,稱為蛋白尿.三種蛋白尿的區(qū)分如下: 腎小球性蛋白尿,炎癥等因素導致腎小球濾過膜受損以致孔徑增大,或靜電屏障作用減弱,血漿蛋白特別是白蛋白大量進入腎小囊,超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 腎小球蛋白尿特征為其白蛋白大量增多;腎功正常;見于原發(fā)性腎小球疾病) 腎小管性蛋白尿:炎癥或中毒使腎近曲小管受損而對低分子量蛋白質重吸收的功能減退所產生的蛋白尿. 常見于腎盂腎炎,間質性

48、腎炎,中毒性腎病,腎移植術等 溢出性蛋白尿,可見于多發(fā)性骨髓瘤,巨球蛋白血癥,大面積心肌梗死,嚴重骨骼創(chuàng)傷和急性血管內溶血等糖尿:當血糖升高超過腎糖閾8.89mmol/L或血糖正常而腎糖閾值降低時,尿糖定性檢測呈陽性,稱為糖尿酮體陽性意義:提示糖尿病酮酸癥中毒或妊娠劇烈嘔吐.重癥不能食等導致脂肪分解加強的情況.26、白細胞尿，膿尿的意義:見于泌尿系統感染,如腎盂腎炎,膀胱炎,尿道炎及腎結核等30. 管型尿的意義:(大量管型尿最能反應腎小球濾過功能的程度)l 透明管型:提示腎實質病變;l 細胞管型:表示腎臟病變在急性期 .紅細胞管型見于腎小球疾病; 白細胞管型提示腎實質有活動性感染病變,見于腎盂

49、腎炎,間質性腎炎; 腎小管上皮細胞管型,表示腎小管病變,是腎小管上皮細胞脫落指征,見于急性腎小管壞死,腎病綜合征等l 顆粒管型:見于慢性腎小球腎炎或急性腎小球腎炎后期l 脂肪管型:常見于腎病綜合征,慢性腎小球腎炎急性發(fā)作,中毒性腎病等l 蠟樣管型:說明腎小管病變嚴重,預后較差;見于慢性腎小球腎炎晚期,慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性l 腎衰竭管型:腎衰竭32,濃縮稀釋試驗的意義:原發(fā)性腎小球疾病;腎小管病變34.泌尿系統常見疾病尿液特點:(診斷泌尿系統疾病首選的檢查項目是:尿常規(guī)檢查)病名顏色比重蛋白定性紅細胞白細胞管型蛋白尿性質急性腎小球腎炎較深,黃色或洗肉水樣1.0201.030+多量,變形,紅細胞為主少量透明管型及顆粒管型為主,也可見紅細胞及腎上皮細