二甲醫(yī)院等級達(dá)標(biāo)實(shí)施計劃方案

1、XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)立二級甲等綜合醫(yī)院的實(shí)施案醫(yī)院等級評審是衛(wèi)計委對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和平安、醫(yī)院效勞、技術(shù)水平、人才隊伍、教學(xué)科研、文化建設(shè)、醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)、財務(wù)治理、醫(yī)院績效及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行的綜合評價.省新一輪醫(yī)院評審工作即將全面展開,評審結(jié)果將對醫(yī)院的長 期開展產(chǎn)生極大的影響.為了保證我院順利通過二級甲等綜合 醫(yī)院以下簡稱“二甲評審,根據(jù)衛(wèi)計委?二級綜合醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版?要求,結(jié)合我院實(shí)際情況特制訂 本實(shí)施案.一、指導(dǎo)思想以新時代中國特色社會主義實(shí)現(xiàn)為指導(dǎo),全力實(shí)施健康中國戰(zhàn)略,全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 ,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療專業(yè)資料 效勞需求,我院將認(rèn)真根據(jù)衛(wèi)計委

2、?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí) 施細(xì)那么2021年版?要求,切實(shí)做好各項工作.緊密圍繞醫(yī) 院水平建設(shè),以提升醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療平安,優(yōu)化醫(yī)療效勞, 降低運(yùn)行本錢為重點(diǎn).增強(qiáng)細(xì)節(jié)治理,全體發(fā)動,提升各項工 作質(zhì)量,全面到達(dá)二級甲等醫(yī)院評審評價新標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步完善 醫(yī)院科學(xué)治理的長效機(jī)制,提升醫(yī)院整體實(shí)力,促進(jìn)醫(yī)院科學(xué) 開展、快速開展,更好地履行社會責(zé)任和義務(wù).二、目標(biāo)任務(wù)一全力以赴,在2021年順利通過省級醫(yī)院評審專家委 員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審.二以評促建、以評促改、評建并舉,重在涵,進(jìn)一步把“三好一滿意 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞示工程和創(chuàng)立“平安醫(yī)院 活動等工作扎實(shí)推進(jìn).三通過二甲評審工作,建立一支醫(yī)德醫(yī)

3、風(fēng)好、醫(yī)術(shù)精 湛、效勞優(yōu)良的職工隊伍和一套有秩序、有約束、有鼓勵、有 活力的運(yùn)行機(jī)制,使醫(yī)院綜合實(shí)力得到強(qiáng)有力提升醫(yī)院整體實(shí) 力和技術(shù)水平進(jìn)入州同級醫(yī)院前列,促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可 持續(xù)開展.三、組織機(jī)構(gòu)為保證達(dá)標(biāo)工作順利進(jìn)行, 醫(yī)院成立“二甲達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組, 院長是“二甲達(dá)標(biāo)工作第一責(zé)任人,達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)達(dá)標(biāo)專業(yè)資料 辦公室,負(fù)責(zé)起草制定達(dá)標(biāo)工作案、任務(wù)分解、組織實(shí)施、工 作檢查、督辦問責(zé)等,并負(fù)責(zé)全院達(dá)標(biāo)資料的收集、整理、分 類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)等工作；科室成立達(dá)標(biāo) 工作小組,科主任是科室達(dá)標(biāo)工作第一責(zé)任人,各科室設(shè)審員、 資料員負(fù)責(zé)科室的根底資料的建立、收集、整理、分類、編

4、排 目錄、保管工作.一達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組及責(zé)任組長：XX副組長：XX成員：XX責(zé)任：1 .在組長領(lǐng)導(dǎo)下,研究和決策迎評工作實(shí)施案和工作方案;2 .聽取評審辦在不同推進(jìn)階段存在的問題并提供解決案的 匯報,研究和決策,解決問題；3 .根據(jù)不同領(lǐng)導(dǎo)成員所負(fù)責(zé)的專業(yè)治理委員會,定期召開 多部門協(xié)作會議原那么上每月不少于一次,研究解決跨部門 協(xié)作面的問題,統(tǒng)籌各組做好達(dá)標(biāo)工作的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作 ；4 .授權(quán)評審辦可結(jié)合醫(yī)院獎懲方法對準(zhǔn)備推進(jìn)過程中不作 為因素每階段工作中落實(shí)不力,整改不到位,督查不格的科 室及個人有權(quán)實(shí)施處分,并保證任務(wù)下達(dá)及政令暢通；二達(dá)標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)達(dá)標(biāo)辦公室簡稱達(dá)標(biāo)辦,成專業(yè)資料員如下:主任

5、：XX副主任：XX成員：XX責(zé)任：評審辦為院等級評審的統(tǒng)籌部門,為院領(lǐng)導(dǎo)決策評審相關(guān)事 宜提供參謀和建議,并負(fù)責(zé)傳達(dá)和執(zhí)行評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議有關(guān) 決定,制訂和推進(jìn)整體工作進(jìn)度,監(jiān)督和檢查各部門迎檢準(zhǔn)備 推進(jìn)情況.具體職能如下.1 .制定迎評工作實(shí)施案和具體工作方案,研究和落實(shí)不同 階段工作部署；2 .結(jié)合評審標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù),并負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)、督導(dǎo)任務(wù) 完成；3 .收集準(zhǔn)備階段中相關(guān)問題,為院領(lǐng)導(dǎo)決策評審相關(guān)事宜 提供解決案和建議；4 .制定等級醫(yī)院評審培訓(xùn)方案,督辦各部門落實(shí)培訓(xùn)任務(wù)；5 .負(fù)責(zé)督查各治理組達(dá)標(biāo)工作的落實(shí)、檢查、改良情況并提由指導(dǎo)性意見；6 .根據(jù)醫(yī)院評審小組的授權(quán),代表院針對推進(jìn)

6、階段存在的 問題,下達(dá)督辦通知并限期整改,督辦問責(zé),對工作主動、任務(wù)完成成效突生的科室提由獎勵；專業(yè)資料7 .統(tǒng)籌協(xié)調(diào)主控部門與責(zé)任部門間任務(wù)關(guān)聯(lián),協(xié)調(diào)好各面 關(guān)系；8 .做好醫(yī)院評審期間的有關(guān)院外交流與參加外部培訓(xùn)；9 .組織做好醫(yī)院的自評與申報工作.10 .現(xiàn)場評價后,做好各部門存在問題的督辦與整改,并向 衛(wèi)生主管部門反應(yīng).三科室成立達(dá)標(biāo)工作小組各科室成立達(dá)標(biāo)工作小組,由科主任任組長,護(hù)士長任副 組長,設(shè)審員可由科主任兼任、資料員.全院各科室在醫(yī) 院達(dá)標(biāo)辦的統(tǒng)一部署下,成立各科室的達(dá)標(biāo)工作小組,在科主 任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下,責(zé)任到人,有方案、有步驟的完成 本科室的達(dá)標(biāo)方案、醫(yī)院階段性工作

7、安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作審員責(zé)任：1 .受科室負(fù)責(zé)人的委派,熟悉掌握有關(guān)專業(yè)知識及審核技 能,負(fù)責(zé)科室部質(zhì)量治理體系的部審核工作；2 .監(jiān)管科室部日常運(yùn)行情況與評審標(biāo)準(zhǔn)的依從性和符合性；3 .通過審,對不符合要求的工作提由糾正和改良舉措；4 .跟蹤、驗(yàn)證糾正舉措的落實(shí)情況；5 .參與院組織的各項相關(guān)培訓(xùn)并組織做好科二次培訓(xùn)；6 .與評審辦主動溝通,定期完成科責(zé)任條款的自評.專業(yè)資料資料員責(zé)任：1 .受科室負(fù)責(zé)人的委派,協(xié)助科室負(fù)責(zé)人分解資料建設(shè)任務(wù)；2 .催促科文檔、資料建設(shè)進(jìn)度,并做好相關(guān)資料的匯總和 整理；3 .參與院組織的各項相關(guān)培訓(xùn),做好與主控部門及時溝通, 指導(dǎo)科室部人員規(guī)和完善各項工

8、作制度與醫(yī)療文書；規(guī)資料標(biāo) 識,治理好各類評審相關(guān)資料.(四)全院總體上分為醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組、綜合管理組三個治理組,每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé),相關(guān)院級領(lǐng)導(dǎo)、部門及相關(guān)負(fù)責(zé)人任成員,根據(jù)醫(yī)院等級評審工作實(shí)施案、各 階段工作安排和要求,對照二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),做好各組 的組織實(shí)施、自查整改、自評評審工作.具體成員及責(zé)任如下：1 .醫(yī)療藥事組組長：XX副組長：XX成員：XXX責(zé)任：(1)負(fù)責(zé)對臨床、醫(yī)技和相關(guān)職能部門的檢查,對手術(shù)科室主要關(guān)注手術(shù)分級授權(quán)治理制度,院科兩級治理規(guī)定具體落 實(shí)過程,質(zhì)量治理體系對質(zhì)量平安的保證情況,發(fā)現(xiàn)問題有無專業(yè)資料 改良舉措及能否解決情況；對非手術(shù)科室重點(diǎn)關(guān)

9、注對復(fù)雜疾病 如實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診治,藥物授權(quán)使用、藥品治理及平安、藥 師的作用等評審標(biāo)準(zhǔn)的資料準(zhǔn)備和工作落實(shí)；(2)負(fù)責(zé)所涉及的評審標(biāo)準(zhǔn)的解析, 發(fā)現(xiàn)問題的解決問題 的案,供醫(yī)院決策；(3)負(fù)責(zé) 檢查、督導(dǎo)本小組所涉及的各項工作的落實(shí)；(4)負(fù)責(zé)評審專家的陪檢、 資料的準(zhǔn)備、訪談人員的安排、 問題的梳理和總結(jié).2 .護(hù)理院感組組長：XX副組長：XX成員：XX責(zé)任：(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床護(hù)理、醫(yī)技科室的檢查,對手術(shù)和有創(chuàng) 操作主要關(guān)注圍手術(shù)期治理,包括手術(shù)平安核查、切口標(biāo)識、 接送患者以及院感的預(yù)防等；對非手術(shù)科室的檢查選擇護(hù)理難 度和護(hù)理量大的科室,重點(diǎn)是在操作過程中的查對、患者權(quán)益、 藥品使用平

10、安和院感預(yù)防舉措的落實(shí)及涉及其他組有關(guān)護(hù)理、 院感治理層面的問題的評審標(biāo)準(zhǔn)的資料準(zhǔn)備和工作落實(shí)；(2)負(fù)責(zé)所涉及的評審標(biāo)準(zhǔn)的解析, 發(fā)現(xiàn)問題的解決問題 的案,供醫(yī)院決策；專業(yè)資料(3)負(fù)責(zé) 檢查、督導(dǎo)本小組所涉及的各項工作的落實(shí)；(4)負(fù)責(zé)評審專家的陪檢、 資料的準(zhǔn)備、訪談人員的安排、 問題的梳理和總結(jié).3 .綜合治理組組長：XX副組長：XX成員：XX責(zé)任：(1)負(fù)責(zé)院級行政治理、職能部門、總務(wù)后勤保證部門、 局部臨床及醫(yī)技科室的評審標(biāo)準(zhǔn)資料準(zhǔn)備和工作落實(shí)；(2)負(fù)責(zé)所涉及的評審標(biāo)準(zhǔn)的解析,發(fā)現(xiàn)問題的解決問題的案,供醫(yī)院決策；(3)負(fù)責(zé) 檢查、督導(dǎo)本小組所涉及的各項工作的落實(shí)；(4)負(fù)責(zé)評審專

11、家的陪檢、 資料的準(zhǔn)備、訪談人員的安排、 問題的梳理和總結(jié).(五)任務(wù)分解達(dá)標(biāo)辦依據(jù)評審分級及評審條款分配原那么將 ?二級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么(2021年版)?評審條款分解后于 XXX年12 月28日下發(fā)至各個科室,希望各個科室認(rèn)真學(xué)習(xí).(六)各職能部門、各科室要克服畏難情緒,增強(qiáng)組織領(lǐng) 導(dǎo),明確責(zé)任分工,根據(jù)醫(yī)院“二甲評審實(shí)施案、各階段的專業(yè)資料 工作安排及要求,及時進(jìn)行部署、落實(shí),認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn), 深刻領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì),加大催促指導(dǎo)、檢查考核力度,做好資 料收集、整理、建冊歸檔工作.四、實(shí)施方案及節(jié)點(diǎn)一學(xué)習(xí)發(fā)動階段XX年12月一XX年1月1 .制定二級甲等醫(yī)院評審的實(shí)施案,組建醫(yī)院

12、工作領(lǐng)導(dǎo)小 組及相關(guān)工作機(jī)構(gòu),分解、落實(shí)工作責(zé)任圍；2 .召開全院發(fā)動誓師大會,宣講“二甲醫(yī)院評審工作對 我院生存和開展的重要意義,布置實(shí)施案、各階段的工作安排 及工作要求,調(diào)動全院每一位職工的積極性,步調(diào)一致、上下 齊心、通力合作,扎扎實(shí)實(shí)地做好“二甲評審工作；3 .全院科室與醫(yī)院簽訂創(chuàng)二甲責(zé)任書4 .醫(yī)院組織中層以上干部認(rèn)真學(xué)習(xí),深刻領(lǐng)會?二級綜合 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?的精神實(shí)質(zhì)、目的要求,并結(jié)合公立 醫(yī)院改革相關(guān)文件精神和我院的工作實(shí)際情況,對照?標(biāo)準(zhǔn)? 分解的支撐材料,落實(shí)各治理組、職能科室及臨床科室任務(wù), 把任務(wù)層層分解,落實(shí)到科室,明確到個人,做到千斤重?fù)?dān)人 人挑,人人肩上有指

13、標(biāo)；5 .各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?,結(jié)合科室治理職能,逐條比對,找由差距,落 實(shí)舉措做好自身及分管科室的“二甲評審工作.專業(yè)資料6 .各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際,認(rèn)真組織學(xué)習(xí)?二級 綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?,按?標(biāo)準(zhǔn)?要求,將工作任務(wù) 逐條落實(shí)、分解到個人,同時做好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安、學(xué)科 建設(shè)及科室治理工作,要將日常治理與評審要求有機(jī)結(jié)合.要 求科室每組織學(xué)習(xí)一次,于月底前完成相關(guān)容學(xué)習(xí)；7 .學(xué)習(xí)結(jié)束后,各職能科室及臨床各科室要理清思路,認(rèn) 真總結(jié),完成達(dá)標(biāo)工作方案交于領(lǐng)導(dǎo)小組治理辦公室.8 二組織實(shí)施階段XX年1月-XX年4月1 .各治理組有

14、關(guān)人員和各級負(fù)責(zé)人根據(jù)?標(biāo)準(zhǔn)?要求進(jìn)一 步梳理完善各項治理規(guī)章制度、工作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù) 案、診療指南與操作規(guī)、應(yīng)知應(yīng)會知識要點(diǎn)等支撐材料,并匯 編成冊,做到容簡潔全面,操作簡單可行；2 .各科室要根據(jù)?標(biāo)準(zhǔn)?要求,有方案、有步驟地逐條落 實(shí),責(zé)任到人.重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位責(zé)任、核心制度及操 作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管 理、醫(yī)院感染限制、應(yīng)急輸血及醫(yī)療平安治理、“三基三及技能操作培訓(xùn)等.能夠立即解決的立即解決,不能解決的要明確 列由并作由應(yīng)對的可行性方案,對于本科室難以解決的硬性指 標(biāo),由醫(yī)院部署,進(jìn)行重點(diǎn)突破；3 .XX年1月份安排輔導(dǎo)老師組織醫(yī)院前期工作

15、指導(dǎo)安排；4 .于XX年3-4月期間邀請上級醫(yī)院治理專家,對醫(yī)院達(dá)標(biāo)專業(yè)資料工作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；5 .定期召開達(dá)標(biāo)專項工作會議,聽取和收集各科室在達(dá)標(biāo) 工作中遇到的困難,并協(xié)調(diào)解決；6 .各部門、各科室在增強(qiáng)工作落實(shí)的同時,進(jìn)一步規(guī)、完 善各類資料,時間涵蓋為 XX-XX年,應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支 撐,并作好達(dá)標(biāo)匯報材料的準(zhǔn)備；7 .各職能科室、臨床科室每月向達(dá)標(biāo)辦上交一份工作總結(jié), 容涵蓋各自管轄圍的工作進(jìn)展情況.8 三督查促進(jìn)階段XX年4月一XX年5月1 .各治理組每月定期督導(dǎo)檢查與質(zhì)量檢查同行,及時 發(fā)現(xiàn)問題,督導(dǎo)相關(guān)科室整改到位；2 .于XX年4月底組織第一階段大型自查,同時邀請上級衛(wèi)生

16、行政主管部門和院外醫(yī)院治理專家進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)；3 .于XX年5月中旬召開全院達(dá)標(biāo)工作大會,展示成績,分析缺乏,尋找差距,進(jìn)一步提升全院職工對達(dá)標(biāo)工作進(jìn)展情況的 熟悉；4 .XX年6月底完成醫(yī)院評審自評報告；5 四查漏補(bǔ)缺階段XX年6月1 .XX年6月聘請院外專家對評審工作進(jìn)行檢查,有針對性地開展查漏補(bǔ)缺工作,實(shí)事地分析我院在評審工作中依然存在的 缺陷與缺乏,并予以妥善解決；專業(yè)資料2 .組織進(jìn)行關(guān)于評審迎檢禮儀培訓(xùn).3 五實(shí)地評審階段XX年7月左右1 .增強(qiáng)對外聯(lián)系,保證評審時信息暢通；2 .做好評審接待工作,包括布置評審會議室,安排評審對 接人員等,配合評審專家做好實(shí)地評審工作.五、工作重點(diǎn)要

17、求：一做到杜絕以下情況一票否決發(fā)生：1 .由賣、轉(zhuǎn)讓或由租?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)可證?,外包、由租科室,違規(guī)開展合作工程；2 .未按時完成?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)可證?校驗(yàn)；3 .未依法執(zhí)業(yè),未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；4 .醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)未到達(dá)衛(wèi)生部規(guī)定二 級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)；5 .醫(yī)院部發(fā)生重大平安事件造成惡劣影響；6 .發(fā)生重大醫(yī)療平安事故不按規(guī)定上報,成心瞞報；7 .重違反財務(wù)規(guī)定,發(fā)生違紀(jì)、事件,造成惡劣影響；8 .幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)少于2家；9 .無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治 任務(wù)；10 .未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料,醫(yī)院評審資料及評審

18、過專業(yè)資料 程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為.二條款性質(zhì)評審結(jié)果要求做到：根本條款C > 90%、B > 60%、A > 20% ;核心條款要求做到:C=100%、BA70%、A >20% o三醫(yī)院達(dá)標(biāo)目的旨在建立科學(xué)的長效治理機(jī)制,促進(jìn) 醫(yī)院日常規(guī)的有效治理、醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改良,推動醫(yī) 院各面水平以及自我改良水平的提升,最終營造一個高質(zhì)量的、平安的醫(yī)療環(huán)境.各部門、科室要根據(jù)?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?的要求,繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安 和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改良工作中的缺乏.通過創(chuàng)立評審,理 順并規(guī)各科室、各部門的治理并形成常態(tài),促進(jìn)醫(yī)院各面工作 的可持續(xù)開

19、展.四醫(yī)院將達(dá)標(biāo)工作納入綜合目標(biāo)治理,加大考核獎懲 力度,各科室、各部門要格治理,保證達(dá)標(biāo)工作順利開展.各 分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作案和實(shí)施步驟,有方案的 及時進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo),并與每月質(zhì)量檢查同步進(jìn)行督查, 便于掌握達(dá)標(biāo)工作進(jìn)展情況.督查結(jié)果在月質(zhì)量簡報及季度質(zhì) 量簡報報.對全院職工及中層干部在工作中的表現(xiàn),及時進(jìn)行 記錄,對未完成各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人,按達(dá)標(biāo)獎懲罰 法進(jìn)行肅處理.如順利通過評審,醫(yī)院將對成績突生的集體和 個人予以表彰獎勵,也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、專業(yè)資料 調(diào)績效、調(diào)崗的重要依據(jù).五達(dá)標(biāo)工作堅持“誰主管,誰負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制, 各職能部門負(fù)責(zé)人及各科室主任是本部門和本科室達(dá)標(biāo)工作的 第一責(zé)任人,要以身作那么,起好模帶頭作用.要求各級各類