剖宮產術后腸球菌感染分布及體外耐藥性監(jiān)測

1、    作者：劉亞萍，張荻華，陸平芳，張莉   【摘要】  目的 了解剖宮產術后患者腸球菌感染菌種的分布及體外耐藥特性。方法 對手術切口及陰道分泌物分離出的46株腸球菌感染標本按全國臨床檢驗操作規(guī)程進行分離鑒定并以K-B法進行藥敏試驗。結果 在臨床分離的腸球菌以糞腸球菌為主，占84.78%，其次為屎腸球菌和鳥腸球菌，有合并感染和定植感染的特性；對常用抗菌藥物青霉素、氨芐西林、紅霉素的耐藥性，屎腸球菌明顯高于糞腸球菌。結論 腸球菌感染以糞腸球菌為主，各菌種對抗菌藥物的耐藥譜有明顯差異，微生物室必須準確鑒定菌種及做好藥

2、敏試驗，指導臨床合理選擇抗菌藥物；應強化手術規(guī)范化操作，提高細菌送檢率，對控制院內感染有重要意義。 【關鍵詞】  剖宮產術；腸球菌屬；交叉感染；抗藥性；微生物敏感性試驗有研究顯示1，腸球菌是引起院內感染的第二大病原菌；高水平耐氨基糖苷類腸球菌和耐萬古霉素腸球菌的出現，使得耐藥腸球菌的感染成為臨床治療的難點。為了解我院剖宮產術后腸球菌感染和耐藥情況，我們對2003年1月2006年10月我院剖宮產術后腸球菌感染進行調查，并對耐藥性進行回顧性分析。1  資料與方法1.1  臨床資料  患者系我院產科病房2003年1月20

3、06年10月行剖宮產術后臨床疑為細菌感染的病人，從切口分泌物和陰道分泌物中分離出46株標本。1.2  標本采集  傷口常規(guī)消毒后以無菌棉拭子蘸取炎癥分泌物，置于干燥無菌試管內，立即送檢。1.3  菌株分離鑒定  按全國臨床檢驗操作規(guī)程 Fackam collins生化鑒定表進行菌株的分離鑒定1。    根據革蘭陽性菌，觸酶試驗陰性，在含40%膽汁中可水解七葉苷，在65g/L氯化鈉肉湯中和45中生長，吡咯烷酮芳基酰胺酶（PYR）試驗陽性，葡萄糖不產氣而歸于腸球菌屬，根據4個關鍵表型特性試驗進行分群

4、，然后根據各群內鑒別試驗鑒定到種。腸球菌屬鑒定的4個關鍵性試驗為甘露醇、山梨醇、山梨糖和精氨酸脫氨基試驗，分解甘露醇、山梨醇、山梨糖，精氨酸水解酶陰性的菌株歸入群，不分解甘露醇、山梨醇、山梨糖，精氨酸水解酶陽性菌株歸入群，發(fā)酵甘露醇、水解精氨酸；不分解山梨糖，山梨醇不定的菌株歸屬群。再根據阿拉伯糖、棉子糖、乳糖、蔗糖、動力、色素、丙酮酸鹽等生化試驗鑒定到種。1.4  藥敏試驗  采用紙片擴散法（K-B法），藥敏紙片采用北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司產品。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。操作及結

5、果判讀嚴格按照美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）制定的最新標準進行。耐萬古霉素腸球菌（VRE）的測定：用含量為30g/片萬古霉素藥敏紙片進行藥敏試驗，抑菌環(huán)直徑14mm判定為耐萬古霉素腸球菌。高耐氨基糖苷類（HLAR）腸球菌的篩選：采用M-H瓊脂平板篩選法，應用含有120g/片慶大霉素和300g/片鏈霉素藥敏紙片對試驗菌株進行藥敏試驗，如果抑菌環(huán)直徑6mm判定為HLAR株，抑菌環(huán)直徑10mm判定為敏感株。-內酰胺酶測定采用硝噻吩紙片顯色法進行檢測，顏色變紅為陽性。2  結果2.1  試驗菌株菌種分布  臨床標本共分離46株腸球菌，

6、其中糞腸球菌（群）39株（84.78%），屎腸球菌（群）6株(13.04%)，鳥腸球菌（群）1株(2.17%)。2.2  合并感染  46例患者中8例（17.39%）合并或繼發(fā)于其他細菌感染，以大腸埃希氏菌最多（7株），易變微球菌1株。2.3  腸球菌對抗菌藥物的耐藥率  比較糞腸球菌和屎腸球菌對11種抗菌藥物的耐藥性，結果見表1。屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥性普遍高于糞腸球菌，特別對氨芐西林和青霉素，耐藥率分別為83.33%和100%，明顯高于糞腸球菌的38.46%和35.90%。對紅霉素、環(huán)丙沙星、頭孢曲松，兩種腸

7、球菌的耐藥率均保持在較高水平，占60%以上；對呋喃妥因有較高的敏感性；對萬古霉素兩種腸球菌均表現出良好的敏感性，均在97.44%以上。對左氧氟沙星、氯霉素糞腸球菌的耐藥率在中等水平以下，而屎腸球菌的耐藥率較低。2.4  VRE的分離率  對萬古霉素耐藥的菌株進一步驗證，結果抑菌環(huán)的直徑14mm。VRE中糞腸球菌占2.17%（1/46），其他腸球菌未發(fā)現耐藥菌株。2.5  HLGR情況  糞腸球菌中高濃度慶大霉素耐藥株（HLGR）占46.15%（18株）、高濃度鏈霉素耐藥株（HLSR）占41.02%(16株)。屎腸球

8、菌中因菌株較少，HLGR和HLSR均占66.67%(各4株)。2.6  對46株腸球菌-內酰胺酶的測定  通過對46株腸球菌-內酰胺酶的測定，未檢出陽性菌株（0/46）。表1  糞腸球菌及屎腸球菌對11種抗生素的耐藥性比較（略）3  討論3.1  腸球菌主要有三種鑒定方法分別為：Fackam collins生化鑒定表，溶菌檢測技術和分子生物學檢測技術。我們在多年臨床微生物檢測工作中，常采用Fackam collins生化鑒定表進行腸球菌的鑒定，以甘露醇、山梨醇、山梨糖和精氨酸脫氨基試驗等4項生化

9、試驗將腸球菌分為3個生化群，再根據阿拉伯糖、棉子糖、乳糖、蔗糖、動力、色素、丙酮酸鹽等生化試驗鑒定到種。該方法簡便易行，非常適于在二級醫(yī)院推廣。多年的臨床實踐顯示，糞腸球菌最為常見也最好鑒定；但在鑒定時，應注意少數不發(fā)酵乳糖的糞腸球菌的生化鑒定結果與同在群的孤立腸球菌極為相似，極易誤診為孤立腸球菌；如在群的鑒別生化項目中增加核糖發(fā)酵（孤立腸球菌為陰性，糞腸球菌為陽性）或增加亞碲酸鹽還原試驗（孤立腸球菌為陰性，糞腸球菌為陽性）。可將二者正確鑒定。腸球菌為需氧或兼性厭氧菌，對營養(yǎng)要求較高，在含有血清的培養(yǎng)基上生長良好，在培養(yǎng)和藥物敏感性試驗中，應在培養(yǎng)基中加入5%的新鮮脫纖維羊血。3.2 

10、; 在本次調查中我們發(fā)現，46例患者中8例（17.39%）合并或繼發(fā)其他細菌感染，以大腸埃希氏菌最多（7株），易變微球菌1株。腸球菌屬為一種醫(yī)院常見條件致病菌，臨床檢出率逐年增高，特別是在使用廣譜抗菌藥物和自身免疫功能低下的手術患者中，腸球菌屬感染明顯增加，NISS已將其列為醫(yī)院感染的第二大病原菌。生殖道是人體4大菌庫之一，健康婦女的生殖道菌群種類和比例分布是相對穩(wěn)定的。正常情況下，生殖道粘膜的完好性對機體有保護作用，雖然生殖道粘膜內有各種細菌存在，但并不引起疾病。一旦粘膜和周圍皮膚破損，和術后機體抵抗力的下降，可引起其它微生物繼發(fā)感染。據劉亞萍等3報道剖宮產術后糞腸球菌可在腹腔內定

11、植，但無明顯感染癥狀，但再次行剖宮產術后隨機體抵抗力下降，引發(fā)大面積的腹腔感染，其感染特性為這種感染僅以手術切口出現化膿現象為主，患者始終體溫不高，菌株呈現多重耐藥性。3.3  腸球菌屬包括糞腸球菌、屎腸球菌、雞腸球菌、鳥腸球菌、堅韌腸球菌等18種和一個變異株。引起醫(yī)院感染的主要是糞腸球菌和屎腸球菌，本組分離的46株腸球菌中糞腸球菌39株，占84.78%，屎腸球菌6株，占13.04%；兩者占腸球菌的97.83%，其他腸球菌僅占2.17%。與文獻報道相似4，其菌種分布基本代表了腸球菌屬的耐藥性。3.4  耐萬古霉素腸球菌在國外報道較多，可能與國外萬古霉素、

12、替拉考寧和三代頭孢菌素的廣泛使用有關，國內報道5腸球菌對萬古霉素的耐藥率約為2.0%5.1%，結果與本文相似，在46株腸球菌中發(fā)現1株耐萬古霉素的糞腸球菌，耐藥率為2.17%，目前萬古霉素仍對腸球菌有很強的抗菌活性，因此在臨床上遇到重癥腸球菌感染可首選萬古霉素治療；但應慎用，以免誘發(fā)耐藥株的流行。3.5  -內酰胺酶類抗菌藥物是臨床最常用的抗菌藥物，本研究結果顯示對多種-內酰胺酶類抗菌藥物耐藥，對頭孢曲松耐藥率為71.74%。但通過對46株腸球菌-內酰胺酶的檢測，未檢測到產-內酰胺酶的菌株，與文獻報道相似6。進一步證實腸球菌類對青霉素、氨芐西林，頭孢類等-內酰胺類藥物的耐藥

13、機理，主要為細菌產生一種特殊的低親和力的青霉素結合蛋白（PBPs），使細菌與青霉素類藥物的親和力降低，從而耐藥7；大部分糞腸球菌屬此種情況，為非酶株；而屎腸球菌產生的低親和力的青霉素結合蛋白要遠遠高于糞腸球菌；產生過量的低親和青霉素結合蛋白（PRS），使青霉素不能與靶位PBP結合，產生耐藥，此情況多見于屎腸球菌。腸球菌感染的治療首選藥物為青霉素、氨芐西林和萬古霉素，由于屎腸球菌對青霉素的耐藥率遠遠高于糞腸球菌，雞腸球菌對萬古霉素天然耐藥；腸球菌屬的細菌對抗生素的耐藥性存在種間差別，因此腸球菌的鑒定必須準確到種，才能為臨床治療提供有效的實驗室資料。3.6  糞腸球菌對氨基糖苷

14、類抗菌藥物中度敏感。腸球菌對氨基糖苷類的耐藥機理，是由于腸球菌產生多種氨基糖苷類鈍化糖苷酶對氨基糖苷類抗菌藥物修飾滅活而耐藥8，預示-內酰胺酶與氨基糖苷類藥物聯合使用不會產生協同抗菌作用。    從結果看，糞腸球菌對一些常用抗菌藥物有較高的耐藥性，尤其是糞腸球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星及頭孢曲松的耐藥率均超過50%。對青霉素類中度敏感，如臨床腸球菌感染病情屬輕、中度并對青霉素有一定敏感度可先用大劑量青霉素治療，必要時聯合應用氨基糖苷類抗菌藥物。鑒于腸球菌感染的發(fā)生率和耐藥率升高，今后應加強腸球菌感染的監(jiān)測，重視病原學診斷，依據藥物敏感性試驗結果合理應用抗菌藥物。3.7 

15、 腸球菌醫(yī)院感染的預防：加強培訓，提高認識，做好監(jiān)測工作；加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識的培訓，不斷提高對腸球菌感染的認識，對剖宮產術后疑為細菌感染的患者盡早進行細菌學監(jiān)測，及早診斷，避免傳播。有研究顯示9，腸球菌感染者住院時，從其生活用品分離腸球菌的陽性率為15%，從患者所在病房的桌椅、地板、門窗及其使用過的儀器如心電圖監(jiān)護儀、聽診器、血壓計、靜脈輸液器上及醫(yī)護人員的手，均可分離出腸球菌；因此預防及控制婦產科住院剖宮產患者的術后感染，應從患者進入醫(yī)院后即開始，在診療和護理過程中應嚴格執(zhí)行各種無菌操作規(guī)程，在接觸病人前后要認真洗手，減少腸球菌感染的機會；定期進行空氣和物品消毒，同時對物體

16、表面、室內空氣及醫(yī)護人員的手等定期進行細菌學監(jiān)測，以利于早期發(fā)現病原體，及時采取控制措施；微生物實驗室技術人員應提高對腸球菌的監(jiān)測和鑒定能力，對腸球菌的鑒定必須準確到種，因為腸球菌屬的細菌對抗生素的耐藥性存在種間差別。合理和規(guī)范使用抗生素，預防性應用抗生素應有明確的指征；應特別注意萬古霉素的合理用藥，以保持腸球菌對萬古霉素的高度敏感性?！緟⒖嘉墨I】  1 Murry BE. The life and times of the enterococcus J. Clin Micbiol Bev，1990，3(1)：46-65.2 葉應嫵，王毓三.全國臨床檢驗操作規(guī)程S.南京：東南大學出版社，1997：485-486.3 劉亞萍，張荻華，李鉑銥.剖宮產術后耐藥性糞鏈球菌在腹腔內定植1例報道J.中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（11）：1267.4 上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測協作組.上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測J.中國抗感染化療雜志，2002，2（1）：1.5 彭吉吉，肖永紅，王其南.臨床分離腸球菌對12種抗菌藥物耐藥性監(jiān)測