β-阻滯劑圍術(shù)期

1、 除按作用的受體分類外,這些受體阻滯劑有新的分類方式:     經(jīng)肝臟代謝 此類藥物的代表是普萘洛爾和美托洛爾。它們幾乎完全由小腸吸收,由于其親脂性,高濃度下易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)。這類藥的生物利用度變化大,血漿半衰期短。     經(jīng)腎臟以原型排泄 此類藥物的代表是阿替洛爾和索他洛爾。他們經(jīng)腸道吸收不完全,由于其親水性,不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),故不會導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)。此類藥物生物利用度變化不大,血漿半衰期長。     酯酶代謝 此類藥物的代表是艾司洛爾,由于它

2、可被血和肝臟中的脂酶迅速代謝,半衰期僅10 min,故又被稱作超短效1受體阻滯劑,術(shù)中使用機動性大。     目前,圍手術(shù)期常用的1受體阻滯劑有美托洛爾和阿替洛爾,前者既有口服緩釋片劑,又有注射針劑,而阿替洛爾只有口服劑型而沒有注射針劑。1受體阻滯劑有心臟選擇性,但這種選擇性是相對的,大劑量應(yīng)用時仍會同時阻滯1和2受體。    重新認(rèn)識受體阻滯劑在圍手術(shù)期的作用     在2001年舉行的第23屆歐洲心臟病年會上,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)將既往被視作慢性心衰患者禁用藥物的受體阻滯劑作

3、為這類患者的常規(guī)治療用藥,因為它可降低心肌能耗,讓“疲憊”的心臟得到適當(dāng)休息,并通過逆向心室重塑,調(diào)節(jié)心臟收縮和舒張過程,從而改善心臟舒縮功能。受體阻滯劑還可被用于治療原發(fā)性高血壓和動脈粥樣硬化。由于受體阻滯劑對離子通道有多重作用(減少鈉、鈣內(nèi)流和鉀外流),因此具有“以一當(dāng)三”的抗心律失常作用。受體阻滯劑還可用于有心衰癥狀和射血分?jǐn)?shù)降低(<35%)的患者,以及近期或曾經(jīng)發(fā)生過心梗的患者,因而使用范圍可進(jìn)一步擴大到圍手術(shù)期。在不良反應(yīng)方面,尚無科學(xué)證據(jù)證明,它會加重患者的跛行、抑郁、低血糖、性功能障礙或損害神經(jīng)-肌肉的傳導(dǎo)等。    受體阻滯劑在圍手

4、術(shù)期的應(yīng)用     約2%5%接受非心臟手術(shù)的患者會發(fā)生致命性心臟不良事件,死亡率達(dá)60%。受體阻滯劑治療可降低手術(shù)患者發(fā)生心臟不良事件的危險,并降低他們的圍手術(shù)期死亡率。Schouten等對納入1077例手術(shù)患者的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果表明,受體阻滯劑可降低心肌缺血(65%)、心肌梗死(56%)和心源性死亡(67%)的發(fā)生率,從而顯著減少心臟不良事件的發(fā)生。Lama用循證醫(yī)學(xué)方法評估全身和經(jīng)眼使用受體阻滯劑的不良反應(yīng),結(jié)果并非如既往報告的那樣嚴(yán)重和多見。因此,除那些有潛在心、肺禁忌證的患者外,多數(shù)患者完全可以使用受體阻滯劑,但醫(yī)師在用藥之前應(yīng)當(dāng)詳

5、細(xì)詢問病史,并在使用過程中監(jiān)測患者的血壓和心率(律)。具體用藥方法如下:     術(shù)前用藥 接受冠脈搭橋的患者術(shù)前1 h可口服美托洛爾23.547.5 mg或阿替洛爾6.2512.5 mg。如合并不穩(wěn)定型心絞痛,還可加服地爾硫 15 mg,以降低心臟的應(yīng)激性。     氣管內(nèi)插管或拔管 行氣管內(nèi)插管或拔管時患者易出現(xiàn)心血管反應(yīng),從而出現(xiàn)心動過速和高血壓,因此在插、拔管前可靜注艾司洛爾12 mg/kg,對合并高血壓者可加用尼卡地平0.51 mg,以抑制交感神經(jīng)的過度興奮。    

6、; 術(shù)中控制室上性心動過速 對術(shù)中發(fā)生室上性心動過速或快速房顫的患者,可靜注美托洛爾12 mg(負(fù)荷量為15 mg)。     術(shù)中控制性降壓 當(dāng)使用硝普鈉或尼卡地平控制性降壓時,往往誘發(fā)心動過速而影響降壓效果,此時可使用美托洛爾12 mg,使心率降至7080次/分,這種治療還可協(xié)同增強降壓的效果。     預(yù)防復(fù)發(fā)性室顫 心室纖顫可因交感神經(jīng)的過度興奮(或交感風(fēng)暴)而變得頑固,為防止除顫后室顫的復(fù)發(fā),可靜注美托洛爾25 mg,以阻斷心肌上的2受體,防止因心肌缺血誘發(fā)的室顫。   &#

7、160; 解除法樂四聯(lián)癥患兒的缺氧發(fā)作 出現(xiàn)紫紺的法樂四聯(lián)癥患兒在哭鬧掙扎時缺氧情況會急劇加重,這會導(dǎo)致其右室流出道痙攣,這種情況下僅吸氧不能改善患兒缺氧,可試用美托洛爾0.51 mg,以解除右室流出道痙攣,增加肺血流量并促進(jìn)血紅蛋白氧合。     受體阻滯劑的禁忌證有急性失代償性心力衰竭、伴出血或休克的心動過速、嚴(yán)重的心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘或慢性阻塞性肺病。其使用注意事項包括:從小劑量開始,逐漸加至目標(biāo)劑量。使用過程中注意監(jiān)測血壓,保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。對快速房顫患者可先用洋地黃類藥物(如毛花苷C 0.20.4 mg),再加用受體阻滯劑(如美托洛爾

8、23 mg)。如遇嚴(yán)重心動過緩,可用阿托品或異丙腎上腺素對抗,必要時可安置人工心臟起搏器。     總之,只要適應(yīng)證和用藥劑量掌握得當(dāng),對麻醉科醫(yī)師而言,受體阻滯劑不是圍手術(shù)期的“打手”,而是“幫手”。其不僅可用作術(shù)前用藥,還可用于控制患者術(shù)中的心率和血壓,因此它是圍手術(shù)期麻醉科醫(yī)師和ICU醫(yī)師應(yīng)常備的急救藥品。術(shù)前藥物準(zhǔn)備：a.誘導(dǎo)藥：咪達(dá)唑倫 1支5mL 【1mg/mL】 阿托品 1支5mL 【0.1mg/mL】 地塞米松 2支2mL 【5mg/mL】 利多卡因 2支10mL【20mg/mL】 芬太尼 3支6mL 【0.05mg/mL】 維庫溴銨 5

9、支20mL【1mg/mL】(順苯磺酸阿曲庫銨 2支20mL【1mg/mL】) 異丙酚 20mL 【10mg/mL】 b.微泵藥：多巴胺 5支20mL【5mg/mL】 (雙多：多巴胺5支多巴酚丁胺5支20mL【5mg/mL】) 硝酸甘油 4支20mL【1mg/mL】 米力農(nóng) 1支10mL 【0.5mg/mL】(20mL針筒) (氨力農(nóng) 2支20mL【5mg/mL】) 瑞芬太尼 1支20mL【0.05mg/mL】 或2支20mL【0.1mg/mL】 異丙酚 50mL 【10mg/mL】 合貝爽(恬爾心)3支50mL【0.6mg/mL】取(橈A時.) (各微泵藥物需連接延長管) 可達(dá)龍 3支50ml

10、 氨甲環(huán)酸 c.瓶裝藥：去氧腎上腺素 2支500mL 【40ug/mL】 或0.5支100mL 【50ug/mL】 去甲腎上腺素 1支100mL 【20ug/mL】 腎上腺素 1支100mL 【10ug/mL】 d.其他藥：去甲腎上腺素 2支20mL 【0.2mg/mL】(微泵) 或3支50mL【0.12mg/mL】(微泵) 腎上腺素 2支20mL 【0.1mg/mL】(微泵) 或 1支20mL【0.05mg/mL】(微泵) 鉀鎂泵：10Kcl 10mL25MgSO4 2mL(微泵) 或10Kcl 20mL25MgSO4 4mL(微泵) 艾司洛爾 1支20mL【1mg/mL】 甲強龍 2支2m

11、L 【40mg/mL】肝素 1支10mL【10mg/mL】 2支4mL【50mg/mL】(體外) 速尿 2支4mL【10mg/mL】 魚精蛋白 2支10mL【10mg/mL】 或8支40mL【10mg/mL】(50mL針筒 體外) 嗎啡 1支5mL【2mg/mL】液體準(zhǔn)備：1) 外周補液：RL液(500mL)輸血器三通(1個)加溫圈三通(2個) 2) 中心補液：Gel(500mL) 輸液皮條(輸血器)三通(1個)加溫圈三通(6個) 3) Dome：RL液(500mL)肝素20mg；如行漂浮導(dǎo)管監(jiān)測還需在靜脈壓監(jiān)測端做轉(zhuǎn)換接頭 4) cell saver沖洗液：RL液(500mL)肝素100mg

12、阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則勞力性心絞痛應(yīng)以阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主心絞痛發(fā)作時伴隨的循環(huán)動力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時伴有心率增快，應(yīng)加大阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量心功能良好，可給較大劑量阻滯藥和鈣通道阻滯藥心電圖監(jiān)測 以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測較好V5監(jiān)測對心肌缺血檢出的成功率可達(dá)75導(dǎo)聯(lián)CS5即將左上肢（LA）的電極移植于V5的位置可全部監(jiān)測到左心缺血時ST段的變化5個導(dǎo)聯(lián)線，CS5V4R（胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處）

13、可100監(jiān)測到左右心缺血時的ST段改變室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動力時心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動過速緩慢心率時期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率術(shù)中新發(fā)生的房顫由于對血流動力學(xué)的劇烈影響（房顫發(fā)生時往往出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓）須即刻治療，首選措施為電擊去顫不宜一味用藥物治療房顫，喪失救治機會 血管麻痹綜合征定義術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽?，全身血管阻力、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動過速，補充液體后癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征血管麻

14、痹綜合征臨床表現(xiàn)特點較長時間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時內(nèi)即有肢體末端毛細(xì)血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補充液體也不足以恢復(fù)血流動力學(xué)參數(shù)需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物（如去甲腎上腺素）經(jīng)過3648小時縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進(jìn)而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭。血壓對增加縮血管藥物的劑量缺乏反應(yīng)是一個預(yù)后不良的標(biāo)志血管麻痹綜合征的原因可能為長時間的體外循環(huán)導(dǎo)致的嚴(yán)重炎性反應(yīng)、擴血管物質(zhì)的釋放、亞硝酸鹽水平增加及內(nèi)毒素的作用 抗心絞痛藥1硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯2腎上腺素受體拮抗藥3鈣通道阻滯藥硝酸

15、酯類【藥理作用】 松弛平滑肌,對血管平滑肌的作用最顯著。 1降低心肌耗氧量; 2擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注; 3降低左室充盈壓; 4保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 。 【臨床應(yīng)用】 1.各種類型心絞痛; 2.心力衰竭; 3.急性呼吸衰竭及肺動脈高壓。 【不良反應(yīng)及注意事項】 1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng); 2. 耐受性; 3.高鐵血紅蛋白血癥 。 腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1降低心肌耗氧量;2改善心肌缺血區(qū)供血 ;3其他:促進(jìn)氧合血紅蛋白解離 ;促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用; 減少心肌游離脂肪酸含量?！九R床應(yīng)用】 用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛 。對伴有心律失常及高血壓者

16、尤為適用 。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率 。藥物:普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、 阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。受體拮抗藥和硝酸酯類合用: 協(xié)同降低耗氧量;受體拮抗藥能對抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強;硝酸酯類可縮小受體拮抗藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長;合用時用量減少，副作用也減少。【注意事項】1應(yīng)從小量開始逐漸增加劑量; 2停用受體拮抗藥時應(yīng)逐漸減量; 3變異型心絞痛不宜應(yīng)用;4心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動過緩者不宜應(yīng)用;5血脂異常者禁用。 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥，特別是對變異型心絞痛療效最佳。 【抗

17、心絞痛作用及機制】 1降低心肌耗氧量 2舒張冠狀血管 3保護(hù)缺血心肌細(xì)胞 4抑制血小板聚集 【臨床應(yīng)用】 鈣通道阻滯藥用于治療各型心絞痛。 與受體拮抗藥相比有如下優(yōu)點： 變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證； 適于心肌缺血伴支氣管哮喘者； 較少誘發(fā)心衰； 適于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病者。藥物:硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫zhuo（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）硝苯地平與受體拮抗藥合用: 二者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用， 受體拮抗藥可消除鈣通道阻滯藥引起的反射性心動過速，鈣通道阻滯藥可抵消受體拮抗藥收縮

18、血管作用。臨床證明對心絞痛伴高血壓及運動時心率顯著加快者最適宜。 其他抗心絞痛藥物卡維地洛卡維地洛（carvedilol）1、2和受體阻斷藥，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心絞痛、心功能不全和高血壓的治療。嗎多明嗎多明（molsidomine）代謝產(chǎn)物作為NO的供體，釋放NO，發(fā)揮與硝酸酯類相似的作用。舌下含服或噴霧吸入用于穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死伴高充盈壓者療效較好。尼可地爾尼可地爾（nicorandil）是K+通道激活劑，既有激活血管平滑肌細(xì)胞膜K+通道，促進(jìn)K+外流，使細(xì)胞膜超極化，抑制Ca2+內(nèi)流作用，還有釋放NO，增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成的作用。使冠脈血管擴張，減輕Ca2+超

19、載對缺血心肌細(xì)胞的損害。主要適用于變異型心絞痛和慢性穩(wěn)定型心絞痛，且不易產(chǎn)生耐受性。同類藥還有吡那地爾（pinacidil）和克羅卡林（cromakalim）。高血壓急癥的治療原則首先,靜脈給藥,在數(shù)分鐘到 1 小時內(nèi)使平均動脈壓下降幅度不超過25%。如血壓穩(wěn)定，在以后的 26 小時內(nèi)使血壓降至160/100110 mmHg。過多的血壓下降會導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首先治療手段。如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進(jìn)一步在以后的2448小時內(nèi)將血壓降至正常水平。高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間

20、是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-

21、2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次高血壓急癥的治療：尼卡地平規(guī)格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理鹽水或5%GS稀釋10倍后靜脈輸注。靜脈輸注，從5mg/小時開始,可逐步調(diào)量至15 mg/小時(每 5 分鐘增加滴速 2.5mg/小時)。515 分鐘起效，作用持續(xù)46

22、小時不良反應(yīng)：頭痛，心動過速，惡心，嘔吐，潮紅，靜脈炎。適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓急診，注意冠脈缺血。高血壓急癥的治療：硝酸甘油靜脈和外周動脈擴張劑5100 µg/分鐘15分鐘起效，作用維持3-5分鐘。不良反應(yīng)：頭痛，惡心，嘔吐，心動過速，高鐵血紅蛋白血癥，長期使用產(chǎn)生耐受性。尤適用于心肌缺血。高血壓急癥的治療：硝普鈉動脈和靜脈擴張劑靜脈輸注，從0.25µg/kg/分鐘開始，最大滴速 2µg/kg/分鐘即刻起效停止輸注后12分鐘作用消失不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，肌顫，出汗，低血壓，硫氰酸鹽中毒，高鐵血紅蛋白血癥（罕見）。顱內(nèi)高壓和氮質(zhì)血癥。潛在的毒性作用增加顱內(nèi)

23、壓對冠心病患者有冠脈竊血作用僅在無其它靜脈降壓藥，同時肝腎功能正常者中使用。高血壓急癥的治療：酚妥拉明阻滯劑適用于兒茶酚胺過多首劑 15mg 緩慢靜脈注射 即刻起效，維持15分鐘。不良反應(yīng)：潮紅，頭痛，心動過速，快速心律失常，心絞痛。高血壓急癥的治療：艾司洛爾受體阻滯劑250500g/kg/分鐘X1分鐘，隨之50100 µg/kg/分鐘4分鐘12 分鐘起效作用維持1020 分鐘不良反應(yīng)：低血壓，惡心尤其適用于主動脈夾層高血壓急癥的治療：依那普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑每6小時注射 0.6251.25mg(5分鐘)，最大劑量可達(dá) 5mg/次。15 分鐘起效作用維持412 小時不良反應(yīng)：低

24、血壓，腎衰。高血壓亞急癥急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)急性心血管疾病發(fā)作高血壓3級伴視乳頭水腫先兆子癇急性血管炎合并嚴(yán)重高血壓圍手術(shù)期高血壓撤藥綜合征藥物引起的高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血高血壓亞急癥的治療原則應(yīng)避免突然快速降壓，應(yīng)在數(shù)天內(nèi)逐漸降低血壓。休息可使血壓下降，起初數(shù)小時應(yīng)以監(jiān)測為主。應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或含服/口服快速降壓藥。高血壓亞急癥患者更大的危險來自于過度降壓誘發(fā)的低血壓危象非同步直流電復(fù)律主要適用于心室顫動或心室撲動時，心臟已喪失有效的機械性收縮功能，血液循環(huán)處于停頓狀態(tài)的緊急狀態(tài)。無需進(jìn)行麻醉，電量可200-300Ws，最大可達(dá)350Ws，若1次不成功，可同時用利多卡因，溴芐胺或腎上腺素等藥后重復(fù)施行。體內(nèi)非同步電復(fù)律適于心臟手術(shù)中，電量30-50Ws即可。并發(fā)癥1心律失常  轉(zhuǎn)復(fù)后可能有竇性心動過緩、交界性逸搏及房性早搏，此為竇房結(jié)蘇醒或迷走神經(jīng)張力增高所致，往往在短時間自行消失，一般毋須特殊處理。若長時間存在緩慢性心律失常，則可能為竇房結(jié)功能障礙，須采取措施。室性異位心律少見，個別病例若出現(xiàn)心臟停搏或室顫等嚴(yán)重情況，可按心肺復(fù)蘇處理。2栓塞癥  發(fā)生率<1，常見于電復(fù)律后1周內(nèi)。有栓塞史者在復(fù)律前后須抗凝治療，新近栓塞史或超聲檢查疑有巨大血栓者以不作電復(fù)律為宜。3皮膚灼傷  電極板放