冠心病的外科治療解答

1、冠心病的外科治療單支血管回旋枝病變單支血管左前降枝病變單支血管右冠狀動(dòng)脈病變【疾病概述】冠心?。–AD ）是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。廣義冠心病所包括的病因范 圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等, 但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見（V10%），故窄義上的冠心病就是指冠狀動(dòng)脈 粥樣硬化性心臟病。臨床上，可分為無癥狀性冠心病、心絞痛型、心肌梗死型、 缺血性心肌病型及猝死型冠心病。冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，粥樣斑塊繼發(fā)出血、壞死、潰瘍、鈣化或血栓形成, 使管腔逐漸變窄甚至完全閉塞。心絞痛（Angina）以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)為：部位：胸骨后及 心前區(qū)，有手掌大小

2、范圍，甚至界限不清，常有放射痛。性質(zhì)：胸痛常為壓迫、 發(fā)悶或緊縮性，偶伴瀕死的恐懼感。誘因：常由勞累、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷 等激發(fā)。持續(xù)時(shí)間：35分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘能緩解。心肌梗死（Myocardial Infarction）臨床表現(xiàn)為持久性的胸骨后劇烈疼痛或持續(xù)胸悶，含服硝酸甘油不能緩解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心電圖動(dòng)態(tài)變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥。 【治療程序】無癥狀或輕微心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/無 Q波心肌梗死ETT陰性T運(yùn)動(dòng)耐受試驗(yàn)（ETT）ST段抬高（有Q波）的心肌梗死ETT陽性T內(nèi)科治療T冠狀動(dòng)脈造影左主干病變遠(yuǎn)端病變內(nèi)科治療

3、近端病變無鈣化P TCA遠(yuǎn)端病變近端病變無鈣化內(nèi)科治療復(fù)發(fā)病情穩(wěn)定狹窄 80%半擇期性冠狀動(dòng)脈搭橋病情不穩(wěn)定狹窄 90%t冠狀動(dòng)脈搭橋峙主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏【治療方案】1、首先安靜休息及相應(yīng)的對(duì)癥治療。2、藥物治療:（1）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈類藥物硝酸酯類（消心痛，異樂定）B阻滯劑（倍他樂克）鈣拮抗劑（合心爽）（2）抗凝藥物（血小板抑制劑）阿司匹林（拜阿司匹林）氯吡格雷（波立維，泰嘉）低分子肝素（速碧林，法安明，克賽）華法林（3）調(diào)脂藥他汀類藥物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）（4）降血壓藥、抗心律紊亂藥、抗心力衰竭藥物以及心肌梗死的溶栓藥物等。3、介入治療1978年Gruntzig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前

4、降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。用導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。屬血管再通術(shù)的范疇，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一 種。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，斑塊消蝕(包括左主干或回旋支技術(shù)(debulking)等，通稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。PCI由于應(yīng)用簡(jiǎn)便, 避免全身麻醉、 開胸患者痛苦小， 恢復(fù)快， 并且在緊急情況下可以迅速達(dá)到血管 重建，因而應(yīng)用日益廣泛。其相對(duì)禁忌證包括左主干病變 近端梗阻 )，彌漫的多處病變或梗阻范圍過長(zhǎng)或完全梗阻且比較陳舊的病變。目 前公認(rèn)，急性心肌梗死( AMI )發(fā)病 12 小

5、時(shí)以內(nèi)或雖發(fā)病超過 12小時(shí)，但仍由胸痛及心電圖 ST 抬高者，以及 AMI 并發(fā)心源性休克者應(yīng)當(dāng)直接 PCI 治療；適 合再灌注治療但對(duì)融栓禁忌者也應(yīng)行 PCI。1978 年 Gruntzig 實(shí)行了首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (percutaneous transluminal coron ary an gio plasty , P TCA)獲得成功。1987年Sigwart首先將冠脈內(nèi)支架植入術(shù) 應(yīng)用于臨床。介入治療技術(shù)的發(fā)展結(jié)束了只有心外科醫(yī)生才能進(jìn)行血運(yùn)重建的歷 史，對(duì) CABG 提出了巨大的挑戰(zhàn)。4、外科治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG )是 20 世紀(jì)人類醫(yī)學(xué)史上的重大發(fā)明之一。自

6、從 1962 年以來，全球平均每年數(shù)十萬人通過搭橋手術(shù)挽救了生命，改善了生 活質(zhì)量。今天已成為治療冠心病最常用和最有效的方法之一， 而它的發(fā)展史卻充 滿了失敗和坎坷。4.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)證 無癥狀或輕微心絞痛對(duì)于不目前認(rèn)為左主干和類似左主干病變、三支病變是很明確的行 CABG 的手術(shù) 指征；對(duì)于包括左前降支近端狹窄的單支或雙支病變較傾向于手術(shù)治療；CABG。涉及左前降支近端的單支或雙支病變傾向于內(nèi)科治療， 但若其他檢查發(fā)現(xiàn)有大面 積的心肌瀕臨死亡，左心室功能低下則強(qiáng)烈建議 穩(wěn)定性心絞痛適應(yīng)癥同上述無癥狀或輕微心絞痛，但如有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈多支近端病變、 左心室功能不全、 運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)

7、荷實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性、 存在合并癥如外周血管病變和糖CABG。尿病等建議行CABG ;對(duì)有明顯左前降支近端狹窄在內(nèi)的兩支病變?nèi)?EF值小于 50%，或無創(chuàng)檢查提示心肌缺血存在，也強(qiáng)烈建議行Q 波心 不穩(wěn)定性心絞痛 /無 Q 波心肌梗死適應(yīng)癥同無癥狀及穩(wěn)定性心絞痛，但在急性期不穩(wěn)定性心絞痛或無肌梗死患者 CABG 術(shù)后死亡率較高。建議對(duì)此類患者使用其可耐受的最大劑量的藥物治療，待病情穩(wěn)定，進(jìn)行性缺血緩解后再行CABG。 ST段抬高（有Q波）的心肌梗死一般不主張對(duì)急性心肌梗死患者行急診 CABG ，對(duì)經(jīng)非外科治療（溶栓或PTCA）后仍有殘余的進(jìn)行性缺血，同時(shí)造影顯示梗死區(qū)和非梗死區(qū)均有合適的目標(biāo)血管才考慮

8、行早期 CABG 。4.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備除按一般心臟直視手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外， 應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng) 的內(nèi)科藥物治療， 術(shù)前應(yīng)注意調(diào)整全身狀況， 改善心肺功能， 應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾 點(diǎn)：八、 藥物調(diào)整： 手術(shù)前 35天停服抗凝劑， 必要時(shí)肌注低分子肝素， 術(shù)前一天 停用。洋地黃及利尿劑于術(shù)前 3 天停用。有心絞痛發(fā)作的患者需繼續(xù)服用硝酸酯 類藥物。合理用藥，控制血壓及血糖于正常范圍。有高血脂癥者，也應(yīng)給予降脂 治療。 認(rèn)真閱讀冠狀動(dòng)脈造影資料： 在病人存活的條件下， 要了解心外膜下的冠 狀動(dòng)脈的情況， 唯一途徑是冠脈造影。 通過造影可明確冠脈病變的部位， 程度和 范圍，以

9、明確搭橋的部位及支數(shù)， 擬定手術(shù)方案。 滿意清晰的冠狀動(dòng)脈造影和左 室造影是決定冠脈搭橋手術(shù)方案的必備條件。 心臟結(jié)構(gòu)及心功能的評(píng)價(jià)： 缺血性心臟病人左室功能對(duì)影響手術(shù)預(yù)后尤其 重要。術(shù)前需有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師做詳細(xì)的檢查， 精確測(cè)定左室舒張末容積/左室舒張末壓，左室射血分?jǐn)?shù)及各瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能。若左室射血分?jǐn)?shù) <30%， 提示左室功能明顯受損， 對(duì)這類病人術(shù)前應(yīng)進(jìn)行藥物治療， 以盡量改善心肌供血， 增加心功能儲(chǔ)備。 肺功能評(píng)估： 合并慢阻肺， 有長(zhǎng)期吸煙史及合并上呼吸道感染的病人需做 肺功能檢查。所有手術(shù)患者術(shù)前需查動(dòng)脈血?dú)狻?常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查， 包括三大常規(guī)， 凝血方面的檢查，

10、 肝腎功能的檢 查，各項(xiàng)心肌酶學(xué)檢查。 心電圖及胸片檢查。 術(shù)前做好宣教工作， 訓(xùn)練患者咳嗽及在床上排便， 并做好患者的心理護(hù)理，讓其對(duì)手術(shù)有一基本了解，解除恐懼心理。 術(shù)前一天使用抗生素， 如患者術(shù)前有感染的征象， 可根據(jù)病情提前使用抗 生素。術(shù)前一天備皮，術(shù)前晚上常規(guī)灌腸，必要時(shí)給安定等藥物，保證患者術(shù)前 睡眠好。術(shù)晨給予術(shù)前針，一般用嗎啡或度冷丁，及東莨菪緘。術(shù)晨的常規(guī)口服藥繼續(xù)使用，以保證患者心率血壓在正常范圍。4.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中橋血管的選擇目前常的搭橋材料有乳內(nèi)動(dòng)脈（IMA ）、大隱靜脈（SVG）、橈動(dòng)脈（RA）、 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（GEA）等，孚L內(nèi)動(dòng)脈搭橋與大隱靜脈搭橋相比

11、能夠提高遠(yuǎn)期通暢率和存活時(shí)間 4 。研究證實(shí)，許多病人的大隱靜脈橋是以一定的速度發(fā)生阻塞 的?；谝陨侠碛桑?應(yīng)該優(yōu)先選擇乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋， 一些經(jīng)驗(yàn)豐富的外科小組提倡 更廣泛地使用乳內(nèi)動(dòng)脈， 不僅用帶蒂血管或游離下的血管搭橋， 而且遠(yuǎn)端可行多 處吻合。目前尚無資料支持上述應(yīng)用的效果。一般首選帶蒂的孚內(nèi)動(dòng)脈搭橋，如果存在鎖骨下動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈長(zhǎng)度不足時(shí)，也可以選擇游離下的乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋。 近來報(bào)告了一些游離下的乳內(nèi)動(dòng)脈直接 吻合在升主動(dòng)脈上或大隱靜脈橋近端的病例。 其他可供選擇的血管通道有游離下 的橈動(dòng)脈、 游離或帶蒂的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、 游離的腹壁下動(dòng)脈。 橈動(dòng)脈的近期通暢率 令人滿意， 有報(bào)道顯示 62

12、 例橈動(dòng)脈術(shù)后 324 個(gè)月造影通暢率為 96.8。對(duì)有橈 動(dòng)脈痙攣的患者可使用抗痙攣藥物。靜脈搭橋的遠(yuǎn)期通暢率低， 典型的病變是靜脈橋發(fā)生了嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化 病變，幾乎有 40的患者在術(shù)后 10 年出現(xiàn)再狹窄情況。自身動(dòng)脈可同時(shí)受累或不受累。這種情況在主訴很重而冠心病的誘發(fā)因素減少的患者中發(fā)生更頻繁和嚴(yán) 重。手術(shù)前潘生丁和手術(shù)后阿司匹林的使用已被證實(shí)可減少大隱靜脈橋的堵塞。其他搭橋管道還有冷凍保存的同種大隱靜脈， 小管徑的人造血管， 如聚四氟 乙烯管道。目前尚未廣泛使用冷凍保存的同種異體靜脈搭橋， 其近期和中期的堵 塞率都很高。人造血管橋與之類似，易于形成血栓。4.4冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)步

13、驟1）體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)步驟常規(guī)胸骨正中切口， 切開皮膚和皮下組織， 電鋸鋸開胸骨。 如采用乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，置入特制的乳內(nèi)牽開器，暴露乳內(nèi)動(dòng)脈，電凝調(diào)至25W，取下乳內(nèi)動(dòng)脈,修剪備用。切開并懸吊心包，顯露心臟。全身肝素化。分別升主動(dòng)脈雙荷包縫合，右 心耳單荷包縫合， 插入升主動(dòng)脈灌注管和右心房下腔靜脈雙腔管， 并將其連接體 外循環(huán)，核對(duì)管道無誤后，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。 分離升主動(dòng)脈， 與稍遠(yuǎn)端用主動(dòng)脈阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈， 同時(shí)用一帶三通 的停跳灌注管道（一頭接心臟停跳液，一頭接心臟吸引） ，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注 含血心臟停跳液，首次劑量600800ml，心臟在13min內(nèi)停跳滿意后，停灌注,

14、改為根部吸引，代替左心引流。心肌保護(hù)： 是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)， 包括冠狀動(dòng)脈順行灌注、 冠狀靜脈逆行灌 注、血管橋灌注和溫心肌術(shù)。 多數(shù)情況下經(jīng)升主動(dòng)脈順行灌注心臟停跳液， 結(jié)合 血管橋灌注可達(dá)到良好的心肌保護(hù)，又可以提供無血術(shù)野，簡(jiǎn)便而實(shí)用。 確切找到需要搭橋的冠狀動(dòng)脈是最基本和最重要的步驟之一。 應(yīng)熟悉掌握并對(duì)冠脈造影作詳細(xì)分析。 冠狀動(dòng)脈的主要回旋支及其主要鈍圓支； 右冠狀動(dòng)脈及其后冠狀動(dòng)脈的正常解剖和常見的變化， 分支包括左前降支及其主要對(duì)角支；降支和左室后支。冠狀動(dòng)脈吻合口的選擇和切開：術(shù)者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影決定冠脈手術(shù)部位，在術(shù)中進(jìn)一步確定。為保證遠(yuǎn)期效果，通常左前降支的切口選在中遠(yuǎn) 1

15、/3，回旋支上多選在鈍圓支，右冠狀動(dòng)脈則選在后降支或左室后支。切開冠脈時(shí)， 術(shù)者和助手用鑷子反方向提起心外膜， 小圓刀切開冠脈表面的810mm。心外膜，暴露出約 1cm 的冠狀動(dòng)脈，冠脈尖刀縱向切開血管前壁（防止誤傷后 壁），以冠脈成角剪刀向近、 遠(yuǎn)端將切口擴(kuò)大， 用冠脈探子測(cè)量遠(yuǎn)端和近端口徑， 切開的長(zhǎng)度應(yīng)稍長(zhǎng)于移植血管的管徑，通常為血管橋遠(yuǎn)端吻合技術(shù)： 冠狀動(dòng)脈口徑小， 需要良好的顯微吻合技術(shù)和微血 管器械。吻合遠(yuǎn)端血管時(shí)，多采用 7-0 Prolene 縫線。為保證無血的手術(shù)視野， 可用生理鹽水間斷沖切口，還可用 4-0 Prolene 線套縫吻合口近端，暫時(shí)阻斷血 流。助手適當(dāng)牽拉橋血

16、管， 使術(shù)者的每次進(jìn)針出針均很清楚。 橋血管應(yīng)剪成斜面， 作連續(xù)縫合。 縫合時(shí)必須縫上并對(duì)齊內(nèi)膜， 出針處可穿過心外膜脂肪或心肌， 離 切緣約23mm，每針收緊縫線，這有利于防止漏血?？p線打結(jié)時(shí)，力量合適, 既要防止漏血，又要避免吻合口狹窄。主動(dòng)脈端橋血管的吻合： 遠(yuǎn)端吻合完成后， 開放升主動(dòng)脈， 多數(shù)心臟可自動(dòng)復(fù)律，少數(shù)需除顫復(fù)律。 用主動(dòng)脈側(cè)壁鉗鉗夾部分前壁。 確定近端吻合口部位， 剪去表面脂肪及血管外膜。 11#尖刀全層切開小口，用主動(dòng)脈打孔器打孔。橋血管以哈巴狗鉗夾閉，防止血液倒流，理順血管走向，避免扭曲打折，修建血管至 合適長(zhǎng)度，剪成 450斜面。用 6-0 Prolene 雙頭針縫

17、線縫合橋血管和主動(dòng)脈壁， 注意針距均勻。最后的近端吻合縫線打結(jié)前，放松縫線，緩慢松開側(cè)壁鉗，讓血 液噴出排氣，再收緊縫線打結(jié)。橋血管用細(xì)針頭穿刺徹底排氣后，松開哈巴狗。然后抬起心臟檢查各個(gè)吻合口，確認(rèn)無活動(dòng)出血。 體外循環(huán)輔助灌注和停機(jī)： 心臟恢復(fù)正常收縮功能需要一定時(shí)間。 逐漸減 少灌注流量， 慢慢增加心臟的負(fù)荷， 循環(huán)穩(wěn)定后逐漸停機(jī)。 可適量使用正性肌力 藥，仍無法停機(jī)者應(yīng)及時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助。拔除心臟插管：順利停機(jī)后，可經(jīng)主動(dòng)脈灌注管補(bǔ)充血容量。血壓、心率 穩(wěn)定后即可拔管。 拔升主動(dòng)脈插管時(shí)應(yīng)將兩個(gè)荷包線分別打緊。 所有心臟插管拔 除后，用魚精蛋白中和肝素。逐層關(guān)胸并置心包縱隔引

18、留，如胸膜已開放，還需置胸腔引留。2)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)步驟OPCAB 采用前胸正中切口，縱行全部劈開胸骨，獲取乳內(nèi)動(dòng)脈及橈動(dòng)脈、大隱靜脈，取完乳內(nèi)動(dòng)脈后全身肝素化，通常12mg/kg，保持ACT在250300S。切開并懸吊心包，顯露心臟。探查病變冠脈血管情況，以冠狀動(dòng)脈固定器固 定左前降支， 分離新外膜及脂肪組織， 切開前降支， 完成作乳內(nèi)動(dòng)脈和左前降支 的端側(cè)吻合，此后心臟就易耐受進(jìn)一步的牽引和壓迫。接著再依次完成后降支、 回旋支和對(duì)角支的血管重建。為 了 讓 目 標(biāo) 血 管 顯 露 得 更 好 ， 可 以 將 手 術(shù) 床 置 于 頭 低 腳 高 位(Trendelenbur

19、g)，并將手術(shù)床右傾。深部心包牽引縫線，開放左側(cè)胸腔，以及使用心尖吸引固定器都將有利于顯露后降支及回旋支。通過使用右心離心泵旁 路，將有助于改善在顯露后降支和回旋支時(shí)出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況。顯露好靶血管后，用冠脈固定器固定，以鈍頭橡皮針縫于靶血管近端和/或遠(yuǎn)端，并阻斷血流， 創(chuàng)造無血手術(shù)野。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即開始進(jìn)行血管的遠(yuǎn)端吻 合。切開冠狀動(dòng)脈， 用不同直徑的探子探查冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的通暢程度， 冠脈內(nèi)置入中空的分流器，松開鈍頭針，恢復(fù)冠脈內(nèi)血流，使用注射器打水或CO2 氣霧吹管，并及時(shí)吸走血液，暴露好手術(shù)視野。采用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作 為血管移植物，將其剪成45°斜面，

20、使用7-0雙頭無創(chuàng)傷Prolene線進(jìn)行連續(xù)外 翻吻合， 吻合完畢后， 用生理鹽水或血液檢查吻合口是否通暢以及是否漏血。 遠(yuǎn) 端吻合完成后，進(jìn)行近端吻合。使用主動(dòng)脈側(cè)壁鉗部分鉗夾升主動(dòng)脈，使用 6-0雙頭無創(chuàng)傷Prolene線進(jìn)行連續(xù)外翻吻合，血管排氣后打開主動(dòng)脈側(cè)壁鉗。在血管吻合時(shí)，使用冠脈內(nèi)分流器可減少出血， 保證吻合口遠(yuǎn)端的血流灌注， 減少心肌缺血， 向兩側(cè)牽拉有利于顯露切緣， 并能防止縫至后壁或?qū)?cè)面。 在搬 動(dòng)心臟時(shí)會(huì)影響血壓，需麻醉師配合維持血壓。阻斷、吻合右冠脈時(shí)，由于影響 房室結(jié)血液供應(yīng)， 心率可能減慢， 應(yīng)準(zhǔn)備提高心率藥物或起搏器。 在吻合遠(yuǎn)端血管時(shí)應(yīng)通過P受體阻滯劑（艾司洛

21、爾）和鈣通道拮抗劑（地爾硫卓）減慢心率，利于手術(shù)操作。術(shù)中應(yīng)注意保持維持病人體溫在36C以上，包括室內(nèi)溫度、靜脈補(bǔ)液和沖洗液的加溫，減少室顫發(fā)生的可能。最后中和肝素并止血， 逐層關(guān)胸并置心包縱隔引留， 如胸膜已開放， 還需置 胸腔引留。療效觀察與隨訪】冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)治療效果冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)通過大量臨床實(shí)踐表明具有肯定的療效， 手術(shù)能夠有效 得解除心絞痛，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)工作能力和延長(zhǎng)壽命。、早期效果（ Early Results）1.手術(shù)死亡率 單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的手術(shù)死亡率與手術(shù)年代， 手術(shù)技 術(shù)，病人選擇及高危因素等密切相關(guān)。目前國(guó)外總的手術(shù)死亡率低于3%，Cleveland

22、醫(yī)學(xué)中心8545例患者死亡率為1.8%。目前手術(shù)死亡率已明顯下降， 國(guó)內(nèi) 2001 年 11 月至 2003年 1 2月北京、上海、江蘇、廣東等 9 家醫(yī)院的 3000例冠脈搭橋術(shù)的死亡率為 3以下，北京阜外醫(yī)院的 1800 例搭橋手術(shù)死亡率保 持在 1左右。美國(guó) CABG 協(xié)作組對(duì)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的 172， 000 余例患者的統(tǒng)計(jì)表 明，手術(shù)死亡率與是否為急診 CABG，年齡，是否有心臟外科手術(shù)史，性別，左心室功能，左主干狹窄程度， >70狹窄的冠脈支數(shù)等密切相關(guān)。 Tu 等的研究表明 6574 歲組與 >75 歲組的危險(xiǎn)因素分別是 <65 歲組的 2.07 和 3.

23、84 倍，女性患者的危險(xiǎn)性是男性的 1.52倍，而再次 CABG 患者的手術(shù)死亡率為首次 CABG 的3倍。有些因素也能顯著增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，如曾行 PTCA 術(shù)，一周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死，合并心絞痛病史，室性心律失常，慢性心衰，二尖瓣返流，糖尿病，腦血管疾病，外周血管疾病，COPD,肌酐高水平，小體重等。2.心絞痛癥狀的消除 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)冠心病心絞痛癥狀的緩解和消除效果是肯定的。早期心絞痛消除率達(dá) 85 95，510病人的癥狀可明顯緩解改善。術(shù)后即時(shí)而完全的心絞痛緩解消除與手術(shù)后血管再血管化的完全性相關(guān)。二、遠(yuǎn)期效果( Long-term Results)1.心絞痛癥狀 若心肌再血管化完

24、善，心絞痛緩解消除明顯。 80%的病人術(shù)后一年無心絞痛癥狀或改善， 術(shù)后 5年約 65的病人無胸痛。 93.4的病人癥狀得以改善。 1015病人在術(shù)后 10年內(nèi)再現(xiàn)心絞痛， 這種復(fù)發(fā)常表明移植血管的閉塞或其他冠狀動(dòng)脈發(fā)生明顯的病變。 有 6486的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)得到改善。這也是手術(shù)療效的客觀指標(biāo)。2.長(zhǎng)期生存 根據(jù) 1991 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)多中心大組病例統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)存活率為 96.5，1、5、10年和 15年以上存活率分別為 95、88、75和60%。 Emory 大學(xué) 19771994年的 23， 960 例統(tǒng)計(jì)顯示冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的長(zhǎng)期生存率因高齡、左心功能不全、 糖尿病及多支

25、血管病變而顯著降低， 而術(shù)前心絞痛類型和程度、高血壓、心梗史、腎功能不全和慢性心力衰竭也是影響長(zhǎng)期生存的重要因素。3.恢復(fù)工作能力在有效而成功的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后由于心室功能的改善，術(shù)后工作能力比術(shù)前好， 很少由于心臟原因而不能恢復(fù)工作， 除非手術(shù)時(shí) 心肌再血管化無效，多數(shù)病人在 23 個(gè)月可恢復(fù)工作。4.移植血管的通暢率冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果及長(zhǎng)期生存率與移植血管的長(zhǎng)期通暢密切相關(guān)。 早期閉塞率狹窄率較低， 術(shù)后早期 13周，造影顯示通暢率為 95100，隨著時(shí)間通暢率逐步下降。 大隱靜脈橋血管術(shù)后 1個(gè)月、1年、5年、10年通暢率分別為 9495、8089、7080和 40 5

26、0%。Bourassa等報(bào)道術(shù)后57年，每年移植血管的閉塞率為2.1%,術(shù)后611 年其閉塞率增至 5.3。某些特殊因素會(huì)影響移植血管的早期通暢率如：被移植的冠狀動(dòng)脈（左前降支的靜脈移植較回旋支或右冠移植有較高的通暢率） ,被移 植的冠狀動(dòng)脈的粗細(xì)，手術(shù)技術(shù)，移植血管的血流量，性別，術(shù)后是否常規(guī)復(fù)查 冠脈造影。 早期靜脈橋血管的通暢率不受糖尿病、 高脂血癥及抽煙等危險(xiǎn)因素的 影響。但晚期橋血管的狹窄或閉塞在糖尿病或高脂血癥病人中更常見。 術(shù)后應(yīng)用 血小板抑制劑并有效控制糖尿病及高脂血癥有利于提高橋血管的長(zhǎng)期通暢率。內(nèi)乳動(dòng)脈旁路移植術(shù)的通暢率明顯高于大隱靜脈, 術(shù)后大量臨床資料表明應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈作

27、為移植血管的十年通暢率高達(dá)90%。Grondin等報(bào)道在術(shù)后一年保持開放通暢的 20 個(gè) IMA 橋血管中，術(shù)后 10 年只有一個(gè)發(fā)生閉塞。游離的 IMA移植于左前降支（ LAD ）的長(zhǎng)期通暢率雖稍低于原位 IMA 移植，但仍比大隱靜 脈移植血管的通暢率高。 Russo 等報(bào)道的 198 個(gè)接受雙側(cè) IMA 移植的吻合口通 暢率為98.5%,而接受序貫IMA移植的108個(gè)吻合口的通暢率也為98.2%。Ranikn 等的血管造影研究也表明其通暢率達(dá) 99。而胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈橋血管 25 年通暢 率達(dá) 95%。由于 IMA 作為移植血管,產(chǎn)生了良好長(zhǎng)期通暢率和生存率,目前應(yīng) 用左側(cè) IMA 移植至左前

28、降支冠狀動(dòng)脈已成為冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的首選方 式,也促使人們追求橋血管全動(dòng)脈化以達(dá)到更好的長(zhǎng)期通暢率和生存率。三、 CABG 與藥物治療比較1病變部位和狹窄程度若明確為左主干病變（ >50%）時(shí),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的早期和晚期死亡危險(xiǎn)性并不增加, 而藥物治療者明顯增高。 明確為三支 病變者行 CABG 的療效明顯由于藥物治療,且癥狀、前降支近段病變及左心功 能不全越重者行外科手術(shù)的受益越大。 對(duì)于左前降支正常的單支或兩支病變, 左 心功能正常者行 CABG 與藥物治療的長(zhǎng)期生存率無顯著差異。2左心室功能 對(duì)于左心室功功能正?；颊?CABG 和藥物治療均有較好的 長(zhǎng)期生存率。 左心功能越

29、差, CABG 比藥物治療的長(zhǎng)期效果越好。 核素心肌掃描 顯示心室收縮功能低下主要由于心肌低灌注形成大量冬眠心肌所致， CABG 通過 再血管化改善了冬眠心肌的功能。3. 臨床癥狀表現(xiàn) 一般來說,心絞痛或運(yùn)動(dòng)心電圖檢查結(jié)果越嚴(yán)重,左心功能不全越明顯，就表明心肌缺血越重，藥物治療的效果越不如CABG，通過CABG 達(dá)到心肌的完全血管化能夠消除這些危險(xiǎn)因素。 對(duì)于不穩(wěn)定性心絞痛藥物 治療效果欠佳，宜盡早行 CABG 術(shù)?？傊?， CABG 提高了長(zhǎng)期存活率，比單純藥物治療降低了約 40的危險(xiǎn)性，尤其對(duì)那些高危人群具有更好的遠(yuǎn)期療效。四、 CABG 與 PTCA 療效比較PTCA 等介入治療與 CAB

30、G 相比有其一定的優(yōu)越性， 減少了病人的痛苦， 并 發(fā)癥少，住院時(shí)間短，但再狹窄率高， BARI 臨床試驗(yàn)指出 CABG 術(shù)后 5 年內(nèi)約8患者需再次行再血管化，而 PTCA 術(shù)后的達(dá)到了 54。 PTCA 理想的適應(yīng)癥 為單支、孤立的非鈣化性病變。大量臨床研究表明，對(duì)于左前降支近端狹窄 >70者，無論是單支、二支還是三支病變，CABG的存活率均高于PTCA;明確為三支病變者 CABG的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于PTCA。對(duì)于無左前降支近端狹窄的單支病變，尤其是病灶較孤立者,PTCA 的療效優(yōu)于 CABG ，應(yīng)優(yōu)先選擇。目前介入技術(shù)大大提高，冠狀動(dòng)脈支架在防止再狹窄方面取得的重大的進(jìn) 步; CABG

31、術(shù)隨著 IMA 的廣泛使用，全動(dòng)脈化，微創(chuàng)技術(shù)，非體外循環(huán)下手術(shù) 等技術(shù)進(jìn)展也大大推動(dòng)了短期效果和長(zhǎng)期療效的進(jìn)步。 這也需要更多的臨床研究 做出進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。參考文獻(xiàn)1Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW. The history of surgery for ischemic heart disease. Ann Thorac Surg, 1997, 63: 8698782Shrager JB. The immediate forerunner of coronary artery bypass grafting. AnnThorac Surg, 1994, 5

32、7: 135413643Dubost CH, Piwnica BA, Lenfant WC et al. Syphilitic coronary obstruction:Correction under artificial heart-lung and profound hypothermia at 10°C. Surgery, 1960,48: 5405534Loop FD, Lytle BW, Cossgrove DM et al. Influnce of internal mammary artery graft on 10-year survival after other cardiac event. N Eng J Med, 1986,314:15Forchgott RF, Zwadski JV. The obligatory role of endothelial cell