專題一-鼓勵社會辦醫(yī)必須厘清的幾個問題教程文件

1、專題一 豉勵社會醫(yī)必須厘清的幾個問題按照新一輪醫(yī)改方案確定的正確目標和黨的十八屆三中全會決定精神， 促進社會辦醫(yī)健康發(fā)展，就要對一些基本問題理清思路。 在進一步明確公立醫(yī)院 地位的前提下，動員社會力量辦醫(yī)，提升整體服務(wù)能力、拓展服務(wù)范圍、滿足多 樣化需求是鼓勵社會辦醫(yī)的最主要目標和功能；政策重點為是激勵和約束并舉， 促進非營利機構(gòu)健康發(fā)展。當前醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)的“混合所有制改革”“股份制非營利機構(gòu)”等改革思路和做法，在邏輯上、法理上都行不通，現(xiàn)實危害很大， 必須從嚴控制，存在明顯念頭的做法要及時制止。一段時期以來，社會辦醫(yī)的熱度很高。學術(shù)界有很多鼓勵與呼吁，社會資本 有了更大熱情，一些地方政府

2、也開始進行不同形式的政策鼓勵甚至“政策創(chuàng)新”。 對于其中的一些理念、走向和做法，質(zhì)疑的聲音也很多。毫無疑問，在國家政策 層面、隨后的一系列相關(guān)政策文件以及黨的十八屆三中全會通過的 中共中央關(guān) 于全面深化改革若干重大問題的決定（以下簡稱決定）都對此有明確的表述 和要求。我們認為，對于社會辦醫(yī)，不存在要不要發(fā)展的問題，重要提如何按照 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)存規(guī)律，按照新一輪醫(yī)改方案確定的正確目標和三中全會 決定的精神，促進其健康發(fā)展。對一些基本問題，必須理清思路，防止走彎、 走偏。一、進一步明確鼓勵社會辦醫(yī)的目標長期以來特別是新一輪醫(yī)改啟動，國家一起明確鼓勵社會辦醫(yī)，并陸續(xù)出臺 了一系列鼓勵性政策。

3、但迄今為止，社會上對為什么要鼓勵社會辦醫(yī)一直有不同 的解讀。有觀點認為，通過鼓勵社會辦醫(yī)，可以提升整體的醫(yī)療服務(wù)能力，提供 多層次、多樣化的服務(wù)，滿足多樣性需求；有觀點座談，當前公立醫(yī)院改革滯后， 通過社會辦醫(yī)，可以成為新的經(jīng)濟增長點，可以為社會資本提供新的投資出路，動員社會力量軟件工程，提升整體服務(wù)能力、拓展服務(wù)范圍、滿足多樣化需 求是鼓勵社會辦醫(yī)的最主要目標和功能。 這也有利于動員公共服務(wù)領(lǐng)域的社會參 與，完善政府與社會力量的關(guān)系。從發(fā)達市場經(jīng)濟國家的經(jīng)驗看，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng) 域，也大都以不同方式鼓勵社會力量參與。應(yīng)該說，鼓勵社會辦醫(yī)是正確的方向。通過鼓勵社會辦醫(yī)促進公立醫(yī)院改革是一個值得探討

4、的問題。在一定程度上,社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)具有較強的自主性， 在治理方式、人事與薪酬制度以及 成本控制等不少方面可以進行更加靈活的探索，可以為公立醫(yī)院在相關(guān)領(lǐng)域推進 改革提供示范。適度引入競爭也可以改變公立醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境， 形成一定的改革 壓力。但從本質(zhì)上講，我國公立醫(yī)院的核心問題并不是競爭不足抑或簡單意義上 的內(nèi)外部治理方式問題，而是相當長一段時期以來簡單套用經(jīng)濟領(lǐng)域和企業(yè)改革 做法，政府責任不到位、激勵和約束及評價機制等出現(xiàn)嚴重偏差， 導致了公立醫(yī) 院定位、目標和行跡方式的全面扭曲。對于這些問題，單靠引入社會辦醫(yī)是不可 能解決的。如果公立醫(yī)院面臨 的基本的體制機制缺陷得不到解決，引入社會

5、辦 醫(yī)強化市場競爭，還有可能導致公立醫(yī)院行為的進一步扭曲。 對些，我們應(yīng)當有 清醒認識。把鼓勵社會辦醫(yī)的目標定位為替社會資本尋找出路以及為“新的經(jīng)濟增長點”肯定是有問題的，以此為目標，必然導致逐利性資本大量進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域， 進 而導致嚴重的醫(yī)患之間利益目標沖突、 干預手段和技術(shù)路線選擇扭曲、高端服務(wù) 能力的無序擴張以及層級 和而已體系的失衡，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 的宏觀績效會更加 低下，看病會更“貴”。衛(wèi)生經(jīng)濟學的基本理論和世界各國的實踐已經(jīng)充分證明 了這一結(jié)果。這也是世界各國，特別是絕大多數(shù)發(fā)達市場經(jīng)濟國家對社會辦醫(yī)尤 其是社會資本以營利目標進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進行嚴格限制的根本原因。值得高度警覺的是

6、，目前國內(nèi)一些地方鼓勵社會辦醫(yī)，恰恰就是將其視為新“增長點”，視為民間資本投資的“新出路”，不公不把社會辦醫(yī)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，甚至對 以營利為目標的社會辦醫(yī)給予直接或沖撞的公共財政支持。如果這種趨勢大范圍蔓延，必定會對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展構(gòu)成嚴重負面影響。需要強調(diào)的是，隨收入和消費水平的提升，未來作嫁衣裳產(chǎn)業(yè)的確是新的經(jīng)濟增長點，也需要更加突出社會資本和社會力量的。但需要明確，醫(yī)療只是 健 康產(chǎn)業(yè)的一個部分，且是非常特殊 的部分，需要特殊的制度安排。二、激勵約束并舉，促進非營利機構(gòu)健康發(fā)展社會辦醫(yī)有兩種基本方式，一是立足社會公益目標的非營利性質(zhì)機構(gòu)， 二是以追求投資回報為目標的營利性機構(gòu)。

7、發(fā)達市場經(jīng)濟國家普遍優(yōu)先支持 非營利機構(gòu)，因為其既能提升整體服務(wù)能力、擴大社會參與、促進社會互， 又能有效避免醫(yī)患之間的利益目標沖突，盡可能地增加人民福祉。即使在醫(yī) 療服務(wù)市場化程序最高的美國。私立醫(yī)院中非營利機構(gòu)也占大多數(shù)。部分國 家如日本、荷蘭等甚至禁止開設(shè)營利性醫(yī)療機構(gòu)。我國新醫(yī)改以來的一系列 政策文件以及三中全會決定在社會辦醫(yī)方面都明確提出，優(yōu)先支持舉辦 非營利醫(yī)療機構(gòu)，這是符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的正確選擇。從國際經(jīng)驗看，促進非營利醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，核心是建立有效的激勵 和約束機制。一方面，對社會力量出資舉辦非營利機構(gòu)，通常都對出資人給予所得稅稅基抵扣，建設(shè)用地無償劃撥、低價提供或由

8、私人捐贈；在非營 利醫(yī)療機構(gòu)運營過程中，在稅收、服務(wù)采購及公私合作等方面也都給予全面 優(yōu)惠和支持。如德國等國家，政府對非營利醫(yī)療機構(gòu)的支持政策和對公立醫(yī) 院的支持政策幾乎沒有任何區(qū)別，另一方面，發(fā)達市場經(jīng)濟國家對非營利機 構(gòu) 也胡非常嚴格的約束性政策：熱播劇有財務(wù)收支 都 必須 向社會全能型 可以有運營盈余，但盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展，不得向出資人、管理層及員 工分配；資產(chǎn)屬性為社會共有，不得隨意處置。實施充分激勵和嚴格約束的 核心目的就是確保其社會公益目標。從我國的現(xiàn)實情況看，最大的挑戰(zhàn)是激勵和約束政策不完善，尤其是資 產(chǎn)處置和剩余分配方面的約束性政策不完善。導致的結(jié)果是部分醫(yī)療機構(gòu)登 記為非

9、管理機構(gòu)，享受了國家的相關(guān)優(yōu)惠政策，但在資產(chǎn)處置、剩余分配 等方面不受約束或難以約束，以非營利之名，行營利之實，兩方面的利益都 占。當前，還有一個特別值得關(guān)注的問題就是，一些地方在搞股份制非營利 醫(yī)院。這在國際上沒有先例，在法理上也講不通。股份制的核心是股權(quán)，股 權(quán)的核心是剩余索取權(quán)與資產(chǎn)處置權(quán)， 而非營利機構(gòu)要控制的恰恰就是剩余 索取權(quán)和資產(chǎn)處置權(quán)，而非營利機構(gòu)要控制的恰恰就是剩余索取權(quán)和資產(chǎn)處 置權(quán)，兩者天然不相容。如果上述有關(guān)問題不能忙解決，不僅會影響醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，對 其他社會事業(yè)領(lǐng)域的社會參與也會形成非常不良的影響。促進非營利醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的辦法并不復雜，就是要認真總結(jié)國內(nèi)外

10、經(jīng)驗，全面建立并不斷 完善激勵和約束政策體系，用制度保障其規(guī)范運行。三、規(guī)范營利性機構(gòu)發(fā)展，警惕醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“混合所有制改革”鑒于我國國情，在優(yōu)先支持社會力量舉辦非營利發(fā)型躺著也中槍的同時， 允許社會資本舉辦部分營利性機構(gòu)和非營利性機構(gòu) 在目標和定位上完全不同，政府的支持規(guī)范方式也完全不同。在發(fā)達市場經(jīng)濟國家，營利性醫(yī)療 機構(gòu)就是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的私有企業(yè)， 在法定經(jīng)營范圍內(nèi)可以版主選擇服務(wù)對 象和經(jīng)營方式，可以處方選擇獨資、股份合作等組織形式，但必須全成本核 算、照章納稅、自負盈虧，還必須恪守基本的職業(yè)首先底線，接受政府和社 會以服務(wù)質(zhì)量為核心的嚴格監(jiān)管。目前，有人為營利性醫(yī)療機構(gòu)呼吁更多的

11、政府支持政策。在發(fā)展初期或特定情況下，給予適當支持或建立合作關(guān)系是 可以考慮的，但必須明確的是，從理論上來說，政府對營利性機構(gòu)并沒有法定的扶持義務(wù)。在當前部分社會資本以投資營利為目標辦醫(yī)的過程中，有一種“改革” 思路值得高度關(guān)注和警惕，就是套用企業(yè)領(lǐng)域推進混合所有制改革 的思路, 在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤┕?、么混合，包括對部分分立醫(yī)院實施混合所有制“改 造”，引人民間營利性資本?？陀^地說，這種“改革”思路問題非常之大。第一，在企事業(yè) 領(lǐng)域，除少數(shù)特殊類型的國有企業(yè)外，無論是國有資 本還是私人資本，都 需要追求投資效益最大化，搞混合所有制改革是沒有 問題的。但在公共服務(wù)領(lǐng)域，公共資產(chǎn)與公共投入資金追求

12、的是社會公益目 標，而民間營利性資本追求的是利潤，兩者天然不相容，怎么能夠混合？第二， “混合” 后會出現(xiàn)一系列法律和規(guī)制難題。比如， 這樣的機構(gòu)在法律上的公法人還是么法人？在組織形式上是企業(yè)還是事業(yè)單位？在性質(zhì)上是營利還是非營利？應(yīng)該采取何種稅收與財務(wù)管理制度？從國際經(jīng)驗看，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域尚無此類先例。第三，這種“混合所有制醫(yī)院”一旦成立，盈利性目標肯定會遠遠用過公益性目標，因為如果繼續(xù)追求公益性目標，社會資本無利可圖，就不會 “混”，要“混” ，就必須有豐厚利潤。值得注意的是，近些年來，一些機構(gòu)已經(jīng)在暗中搞“混合”，比如與民間資本合股開辦“院中院”、搞員工內(nèi)部集資、持股或管理層持股等，普遍

13、的結(jié)果就是進一步強化了“利潤”動機，大處方、大檢查等過度醫(yī)療更甚，內(nèi)部人控制和國有資產(chǎn)的流失也無法避免。有關(guān)經(jīng)驗教訓值得認真總結(jié)。四、進一步明確政府辦醫(yī)和社會辦醫(yī)的關(guān)系2009 年分布的新醫(yī)改方案明確提出，進一步完善醫(yī)療服務(wù)。堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同辦醫(yī)原則。同埋，也強調(diào)要完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，形成合理的而已體系等等。但是，對于這些已經(jīng)明確的方向，近來也出現(xiàn)了一些質(zhì)疑或其他呼聲。對有關(guān)問題，也需要進一步形成共識。1 .要進一步明確公立醫(yī)院的地位和作用近來，否定公立醫(yī)院價值，要求通過“國退發(fā)進”全面放開醫(yī)療服務(wù)市場的呼聲很高。理由主要有

14、兩點：一是公立醫(yī)院的組織模式存在問題，就是搞不好；二是只要搞了全民醫(yī)保，就可以把服務(wù)市場全面放開。對于第一點，需要明確的是，我國的公立醫(yī)院目前確實存在諸多問題，但問題的根源并不是公立醫(yī)院天然有問題，而是受多方面因素的影響。例如， 在一段時期， 沒有按照公立醫(yī)院應(yīng)有的組織管理方式進行規(guī)劃、投入和監(jiān)管，沒有采取合理的激勵與約束機制。絕不能因為我國公立醫(yī)院發(fā)展中出了些偏差，就簡單否定公立醫(yī)療體系的存在價值。在全球范圍內(nèi)，絕大多數(shù)發(fā)達市場經(jīng)濟國家和多數(shù)發(fā)展中國家都是公立醫(yī)院主導的服務(wù)體系。之所以如此，是因為公立醫(yī)院具有鎖定基準價格（或最低價格）的重大價值，是確保政府意志落實和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益屬性的基礎(chǔ)

15、，是實現(xiàn)基本服務(wù)均等化、提高服務(wù)可及性的重要保障。認為只要搞了全民醫(yī)保就可以放開醫(yī)療服務(wù)市場的觀點也有很大問題。雖然醫(yī)療保障系統(tǒng)比個人有更強的選擇能力，對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有更強的控制能力，但如果完全放開服務(wù)市場，基于服務(wù)領(lǐng)域的高度信息不對稱，加上利益目標沖突，醫(yī)療保障系統(tǒng)的監(jiān)管能力仍不中心確保服務(wù)系統(tǒng)行為的合理性。同時， 全面放開、充分競爭的服務(wù)系統(tǒng)，出于利益最大化目標，一定會提供選擇性服務(wù)，更多提供高端服務(wù)，忽視公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，降低整體的衛(wèi)生投入效率。在全球范圍內(nèi)， 服務(wù)領(lǐng)域競爭水平越高醫(yī)療費用就越高是不爭的事實。這也是為什么諸如德國、法國等實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的國家仍然保持強大的公立醫(yī)院體

16、系的主要原因。從我國現(xiàn)實的情況看，雖然基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但因籌資水平低，醫(yī)保所購買的只是部分服務(wù)，對服務(wù)系統(tǒng)的監(jiān)督和控制力扔非常薄弱。在這種情況下， 如果 全面放開市場，服務(wù)系統(tǒng)的行為幾乎是不可控制的。加上我國地域遼闊、發(fā)展不平衡，指望而已合理、確保服務(wù)可及性與便捷性也是不可能的。因此， 保持一個穩(wěn)定且規(guī)模中心發(fā)揮主導作用的公立醫(yī)院體系，是確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的基石。至于如何推進公立醫(yī)院改革，使其更好發(fā)揮就有作用，是另外一個層面的問題。2 .進一步理順公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)的關(guān)系近來， 讓公立醫(yī)院與民營醫(yī)院平等競爭的呼聲很高。從國際經(jīng)驗看，公立醫(yī)院和非營利醫(yī)院因政府支持和約束政策大致相當，部分國家甚至沒有區(qū)別，在包括患者選擇、醫(yī)保支付等各個方面都可以采取平等政策。但營利性醫(yī)院與公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院之間，不僅目標不同，資產(chǎn)屬性、稅收和財務(wù)制度、成本核算及定價、 付費方式等也根本不同，這就決定了根本不可能平等競爭。期關(guān)系只能量錯位經(jīng)營、相互補充的關(guān)系：公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院面向大眾，主要提供基本服務(wù)；營利性機構(gòu)則更多面向特定人群，提供高端與個性化服務(wù)，如果要講平等， 就是在行醫(yī)資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量標準等方面實施嚴格的一致性要求。至于建立更加完善的社會保障等制度體系，促進人