《多發(fā)傷護(hù)理查房》

1、多發(fā)傷多發(fā)傷護(hù)理查房護(hù)理查房 總綱總綱相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理概述概述致傷因素致傷因素死因特點(diǎn)死因特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)治療護(hù)理原則治療護(hù)理原則救治進(jìn)展救治進(jìn)展相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理入院情況入院情況病情演變病情演變檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)患者現(xiàn)狀患者現(xiàn)狀護(hù)理問題護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)總結(jié)總結(jié)概述（多發(fā)傷）概述（多發(fā)傷）v由于認(rèn)識(shí)上的不一致對(duì)多發(fā)傷一不同解釋。由于認(rèn)識(shí)上的不一致對(duì)多發(fā)傷一不同解釋。 DOLANDDOLAND醫(yī)學(xué)辭典說：凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損醫(yī)學(xué)辭典說：凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)性損傷。傷均稱為多發(fā)性損傷。 vNatoNato野戰(zhàn)外

2、科學(xué)指出多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或野戰(zhàn)外科學(xué)指出多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或多個(gè)部位損傷，并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理多個(gè)部位損傷，并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，常有致死性后果。紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，常有致死性后果。 v我們現(xiàn)在對(duì)多發(fā)傷的理解是：多發(fā)、傷重、并發(fā)癥我們現(xiàn)在對(duì)多發(fā)傷的理解是：多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高，其定義為：是指同一致傷因素引起多、死亡率高，其定義為：是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上的解剖部位和臟器的損傷，即使這兩處或兩處以上的解剖部位和臟器的損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨(dú)存在也是較嚴(yán)重的。該定義較為準(zhǔn)確不些創(chuàng)傷單獨(dú)存在也是較嚴(yán)重的。該定義較為

3、準(zhǔn)確不足之處是對(duì)足之處是對(duì)“較嚴(yán)重的較嚴(yán)重的”界定不明確。界定不明確。致傷因素致傷因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷其他其他城市第五死因，農(nóng)村第四死因城市第五死因，農(nóng)村第四死因機(jī)械性的鈍力和利器：機(jī)械性的鈍力和利器：如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸報(bào)告預(yù)測(cè)到報(bào)告預(yù)測(cè)到20202020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人數(shù)將超過呼吸道感染、結(jié)核病、癌癥的總數(shù)將超過呼吸道感染、結(jié)核病、癌癥的總死亡人數(shù)。死亡人數(shù)。死因特點(diǎn)死因特點(diǎn)傷后數(shù)分鐘傷后數(shù)分鐘 50%50%傷后傷后6868小時(shí)小時(shí)30% 30% 傷后數(shù)天或數(shù)周傷后數(shù)天或數(shù)周20%20%臨床表現(xiàn) 7嚴(yán)重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全

4、身性的、嚴(yán)重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、呼吸困難以及不同臟器功能衰竭呼吸困難以及不同臟器功能衰竭臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)v 生理紊亂嚴(yán)重，病情變化快，死亡率高生理紊亂嚴(yán)重，病情變化快，死亡率高v 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高v 嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高v 容易漏診容易漏診v 多發(fā)傷存在處理順序上問題多發(fā)傷存在處理順序上問題v 傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高治療護(hù)理原則治療護(hù)理原則 急救順序（急救順序（VIPC)VIPC)手術(shù)順序及方式手術(shù)順序及方式手術(shù)后的監(jiān)測(cè)及處理手術(shù)后的監(jiān)測(cè)及處理多發(fā)傷救治進(jìn)展多發(fā)

5、傷救治進(jìn)展1院前院前2急診科急診科3?？票O(jiān)護(hù)?？票O(jiān)護(hù)急診急診救治救治4 4創(chuàng)傷病房創(chuàng)傷病房專業(yè)救護(hù)隊(duì)伍專業(yè)救護(hù)隊(duì)伍院內(nèi)救治、手術(shù)院內(nèi)救治、手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)康復(fù)治療及鍛煉康復(fù)治療及鍛煉 多發(fā)傷救治進(jìn)展多發(fā)傷救治進(jìn)展1輸液量輸液量2輸液種類輸液種類液體液體復(fù)蘇復(fù)蘇大量輸液大量輸液限制輸液限制輸液晶體晶體代血漿代血漿 全血或血漿全血或血漿多發(fā)傷救治進(jìn)展多發(fā)傷救治進(jìn)展1基本目標(biāo)基本目標(biāo)2 DC 預(yù)防控預(yù)防控 制方法制方法快速停止體腔內(nèi)出血快速停止體腔內(nèi)出血階段性生理復(fù)蘇階段性生理復(fù)蘇初始簡(jiǎn)化手術(shù)初始簡(jiǎn)化手術(shù)繼續(xù)復(fù)蘇繼續(xù)復(fù)蘇 確定性手術(shù)確定性手術(shù)相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理v1 1、休克的處理：補(bǔ)充有效循環(huán)血量

6、是成功的關(guān)鍵。、休克的處理：補(bǔ)充有效循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。早期處理原則：迅速止血，建立靜脈通道，補(bǔ)充血早期處理原則：迅速止血，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。容量。v2 2、防止窒息。、防止窒息。v3 3、各臟器系統(tǒng)損傷的處理原則、各臟器系統(tǒng)損傷的處理原則v4 4、胸部損傷，呼吸困難的處理。、胸部損傷，呼吸困難的處理。v5 5、顱腦損傷的處理：防止腦水腫，限制輸液量，、顱腦損傷的處理：防止腦水腫，限制輸液量，2000ml/2000ml/日；顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡快鉆孔減壓。日；顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡快鉆孔減壓。v6 6、腹部?jī)?nèi)臟損傷：應(yīng)盡早剖腹探查。、腹部?jī)?nèi)臟損傷：應(yīng)盡早剖腹探查。v7 7、骨科處理：多

7、發(fā)傷者、骨科處理：多發(fā)傷者90%90%合并骨折，骨折本身合并骨折，骨折本身 即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影響其他的治療；要盡早手術(shù)。骨折的存在影響其他的治療；要盡早手術(shù)。擴(kuò)展知識(shí)-顱腦外傷u 顱腦損傷是指顱腦在外顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，力的作用下所致的損傷，約占全身損傷的約占全身損傷的15%-20%，僅次于四肢損傷，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致殘率及致復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位。多見于交死率均居首位。多見于交通事故、工礦作業(yè)等，其通事故、工礦作業(yè)等，

8、其中心問題是腦損傷，且往中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生。發(fā)生。正常與異常-信號(hào)不均影像與解剖-根據(jù)斷面看斷面未然與已然-腦疝的早期發(fā)現(xiàn)v 占位效應(yīng)引起的腦組織移占位效應(yīng)引起的腦組織移位位v 影像上識(shí)別腦疝的關(guān)鍵是影像上識(shí)別腦疝的關(guān)鍵是看腦池的變化看腦池的變化擴(kuò)展知識(shí)-脊髓損傷脊髓損傷脊髓損傷脊髓損傷(spinal cord injury)(spinal cord injury)常由脊柱骨折、脫位，常由脊柱骨折、脫位，或火器傷引起，多見于車禍，跌倒和墜下，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)或火器傷引起，多見于車禍，跌倒和墜下，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷。脊髓損傷是重要的致殘因素，傷、擠壓

9、傷和槍傷。脊髓損傷是重要的致殘因素，常遺留嚴(yán)重的殘疾，包括運(yùn)動(dòng)功能喪失（癱瘓），常遺留嚴(yán)重的殘疾，包括運(yùn)動(dòng)功能喪失（癱瘓），感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂，肌痙攣，關(guān)節(jié)攣縮、感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂，肌痙攣，關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全，甚至呼吸障疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全，甚至呼吸障礙。在中醫(yī)學(xué)屬外傷瘀血所致礙。在中醫(yī)學(xué)屬外傷瘀血所致“腰痛腰痛”、“痿證痿證”、“癃閉癃閉”等病證范疇。等病證范疇。脊髓損傷的病理改變可分為四級(jí)v ( (一一) )脊髓橫斷脊髓橫斷 見于嚴(yán)重的脊柱骨折服位，火器性椎管貫通見于嚴(yán)重的脊柱骨折服位，火器性椎管貫通傷，銳器傷割斷等。傷，銳器傷割斷等。v

10、 ( (二二) )脊髓震蕩脊髓震蕩 組織學(xué)上可見灰質(zhì)中有小灶性出血及神經(jīng)組組織學(xué)上可見灰質(zhì)中有小灶性出血及神經(jīng)組織退變，但不形成壞死性，可自行完全恢復(fù)?？椡俗儯恍纬蓧乃佬?，可自行完全恢復(fù)。v ( (三三) )不完全性各髓損傷不完全性各髓損傷 脊髓中心出血、水腫較輕，其繼發(fā)脊髓中心出血、水腫較輕，其繼發(fā)損傷較輕且為進(jìn)行性損傷較輕且為進(jìn)行性. .但灰白質(zhì)中可部分壞死軟化，故可白但灰白質(zhì)中可部分壞死軟化，故可白行恢復(fù)但不能完全恢復(fù)。行恢復(fù)但不能完全恢復(fù)。v ( (四四) )完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷 大多數(shù)在最初大多數(shù)在最初6868小時(shí)內(nèi)，脊髓中心小時(shí)內(nèi)，脊髓中心有出血、水腫，但尚未壞死，周圍

11、白質(zhì)尚好。之后繼發(fā)進(jìn)有出血、水腫，但尚未壞死，周圍白質(zhì)尚好。之后繼發(fā)進(jìn)行性的水腫，微循環(huán)障礙，自內(nèi)基、神經(jīng)遞質(zhì)的改變，直行性的水腫，微循環(huán)障礙，自內(nèi)基、神經(jīng)遞質(zhì)的改變，直至脊髓壞死。至脊髓壞死。查體查體v一般體檢：一般體檢： T T、P P、R R、BPBP、神志、瞳孔等全身評(píng)估、神志、瞳孔等全身評(píng)估v神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)與精神狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)與精神狀態(tài) 腦神經(jīng)腦神經(jīng) 感覺神經(jīng)感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)反射神經(jīng)反射 自主神經(jīng)自主神經(jīng) v骨科?？企w檢：胸廓骨科?？企w檢：胸廓擠擠壓壓征等征等v下面有請(qǐng)吳曉晶介紹病史下面有請(qǐng)吳曉晶介紹病史多發(fā)傷多發(fā)傷病史匯報(bào)病史匯報(bào) 吳曉晶吳曉晶入院情況

12、介紹入院情況介紹v 患者患者，男，男，6464歲，于歲，于06-17 15:0306-17 15:03因車禍致因車禍致昏迷，醒后訴昏迷，醒后訴多處疼痛不適、頭皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛多處疼痛不適、頭皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛為為主主，活動(dòng)受限，活動(dòng)受限，120120急救送來我院，急救送來我院，途途中無再次昏迷、中無再次昏迷、嘔吐，無四肢抽搐、無大小便失禁，急診檢查后清創(chuàng)縫嘔吐，無四肢抽搐、無大小便失禁，急診檢查后清創(chuàng)縫合合后后收住入收住入神經(jīng)外科。入神經(jīng)外科時(shí)生命體征：神經(jīng)外科。入神經(jīng)外科時(shí)生命體征： P98 P98次次/ /分分 、R19R19次次/ /分分 、BP85/58m

13、mHgBP85/58mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，左側(cè)顳頂部見圓，光反射靈敏，左側(cè)顳頂部見5cm5cm，橫行創(chuàng)口，活動(dòng)，橫行創(chuàng)口，活動(dòng)出血，頸軟，左肘部見創(chuàng)口，活動(dòng)出血，左側(cè)胸壁壓痛出血，頸軟，左肘部見創(chuàng)口，活動(dòng)出血，左側(cè)胸壁壓痛明顯，骨擦音，胸廓擠壓征（明顯，骨擦音，胸廓擠壓征（+ +），兩肺呼吸音粗），兩肺呼吸音粗 ，腹，腹平軟，肝脾肋下未及，腰背部壓痛明顯，翻身困難，雙平軟，肝脾肋下未及，腰背部壓痛明顯，翻身困難，雙下肢感覺障礙下肢感覺障礙入院情況介紹入院情況介紹v頭顱頭顱+ +胸部胸部+ +腹部腹部+ +腰椎腰椎CTCT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭

14、皮挫傷；肺挫傷；肺出血頭皮挫傷；肺挫傷；肺出血 ；胸腔積液胸腔積液； T12 T12壓縮性骨折；壓縮性骨折； 入院情況介紹入院情況介紹v診斷：診斷：多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷 1 1、創(chuàng)傷性休克、創(chuàng)傷性休克 2 2、重型顱腦損傷、重型顱腦損傷 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出出 血血 、頭皮挫裂傷頭皮挫裂傷 3 3、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 4 4、肺挫傷、肺挫傷 肺出血肺出血 5 5、左側(cè)胸腔積液、左側(cè)胸腔積液 6 6、T12T12壓縮性骨折壓縮性骨折 7 7、脊髓創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷 v 8 8、多處軟組織挫裂傷、多處軟組織挫裂傷入院入院診療經(jīng)過診療經(jīng)過v患者入院后給予監(jiān)護(hù)生命體征、吸氧、肋骨固定

15、患者入院后給予監(jiān)護(hù)生命體征、吸氧、肋骨固定帶固定、開放兩條靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容、止血、帶固定、開放兩條靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容、止血、防感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等防感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等。病人血壓下降、病人血壓下降、尿量尿量減少、減少、氧飽和度氧飽和度95%95%以下，病情較重以下，病情較重當(dāng)日即當(dāng)日即轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。入監(jiān)護(hù)室情況介紹入監(jiān)護(hù)室情況介紹 入室時(shí)入室時(shí)T T：36.136.1C C，P P：100100次次/ /分，分，R R：2222次次/ /分，分，BPBP：67/50mmHg67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌神清、精神差，痛苦貌。左側(cè)左側(cè)顳頂部見顳頂

16、部見5cm5cm，橫行創(chuàng)口，活動(dòng)出血，橫行創(chuàng)口，活動(dòng)出血；左肘部見創(chuàng)左肘部見創(chuàng)口，活動(dòng)出血，左側(cè)胸壁壓痛明顯，骨擦音，胸廓口，活動(dòng)出血，左側(cè)胸壁壓痛明顯，骨擦音，胸廓擠壓征（擠壓征（+ +）；兩肺呼吸音粗兩肺呼吸音粗；腰背部壓痛明顯，腰背部壓痛明顯，翻身困難，雙下肢感覺翻身困難，雙下肢感覺及及運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙?；颊呱嘧稀⑻?。患者舌紫、苔薄白、脈弦，證屬：氣滯血瘀。薄白、脈弦，證屬：氣滯血瘀。BradenBraden評(píng)分評(píng)分1212分，分，屬重度發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)患者。屬重度發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)患者。v予心電監(jiān)護(hù)，吸氧、抗炎、擴(kuò)容升壓、抗休克，大予心電監(jiān)護(hù)，吸氧、抗炎、擴(kuò)容升壓、抗休克，大劑量激素沖擊，清創(chuàng)縫

17、合，胸部多頭帶固定，密切劑量激素沖擊，清創(chuàng)縫合，胸部多頭帶固定，密切觀察患者生命體征。予頸內(nèi)深靜脈置管、動(dòng)脈置管，觀察患者生命體征。予頸內(nèi)深靜脈置管、動(dòng)脈置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)ABPABP。v頸內(nèi)深靜脈和左橈動(dòng)脈置管頸內(nèi)深靜脈和左橈動(dòng)脈置管演變過程演變過程v患者入室后躁動(dòng)較甚，持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分患者入室后躁動(dòng)較甚，持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分 在在3-53-5分之間。分之間。v反復(fù)查血?dú)夥治鍪痉磸?fù)查血?dú)夥治鍪綡BHB進(jìn)行性下降，復(fù)查頭顱進(jìn)行性下降，復(fù)查頭顱+ +胸部胸部+ +腹部腹部CTCT顯示：雙側(cè)胸腔積液加強(qiáng)明顯增多顯示：雙側(cè)胸腔積液加強(qiáng)明顯增多，予大，予大量輸血擴(kuò)容量輸血擴(kuò)容v6 6月

18、月1818日，休克癥狀已予糾正日，休克癥狀已予糾正v6 6月月1919日，請(qǐng)胸外科會(huì)診，并予行胸腔閉式引流日，請(qǐng)胸外科會(huì)診，并予行胸腔閉式引流v6 6月月2020日，停鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用日，停鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用演變過程演變過程v6 6月月2121日日雙下肢感覺、遠(yuǎn)端障礙雙下肢感覺、遠(yuǎn)端障礙明顯改善明顯改善v6 6月月2424日查胸部日查胸部CTCT，示大量腹水，予腹腔引流，示大量腹水，予腹腔引流輔助檢查：輔助檢查：vCT:6CT:6月月1717日日輔助檢查：輔助檢查： CT CT：v6 6月月1717日日 CTCT示：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折示：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折輔助檢查：輔助檢查： 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治?/p>

19、： 6 6月月1717日晚日晚反復(fù)復(fù)查血?dú)夥治鲲@示血紅蛋白進(jìn)行性下反復(fù)復(fù)查血?dú)夥治鲲@示血紅蛋白進(jìn)行性下降，予輸注紅細(xì)胞懸液降，予輸注紅細(xì)胞懸液6U6U，血漿，血漿1175ml1175ml，冷沉淀，冷沉淀，復(fù)查頭顱復(fù)查頭顱+ +胸部胸部+ +腹部腹部CTCT顯示：雙側(cè)胸腔積液加強(qiáng)顯示：雙側(cè)胸腔積液加強(qiáng)明顯增多明顯增多輔助檢查：輔助檢查：v血常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)及生化檢查：輔助檢查：輔助檢查：v6 6月月2424日日, ,腹部腹部CTCT顯示大量腹水顯示大量腹水護(hù)理診斷護(hù)理診斷措施措施. .評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)陳紅霞陳紅霞護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理護(hù)理診斷診斷u有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)u便秘

20、便秘u皮膚完整性受損皮膚完整性受損u有再出血的危險(xiǎn)有再出血的危險(xiǎn)u疼痛疼痛u體液不足體液不足u清理呼吸道無效清理呼吸道無效u氣體交換受損氣體交換受損u體溫升高體溫升高u恐懼恐懼u自我形象紊亂自我形象紊亂護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P1:I:O:體液不足體液不足-與失血過多有關(guān)（與失血過多有關(guān)（6月月17日）日）u迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路u遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。u快速輸入膠體、等滲鹽水快速輸入膠體、等滲鹽水u密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化 預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)體液不足

21、得到糾正小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6月月18日日08:00血壓恢復(fù)至正常血壓恢復(fù)至正常 護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P2:I:O:清理呼吸道無效清理呼吸道無效-與胸部創(chuàng)傷有關(guān)（與胸部創(chuàng)傷有關(guān)（6月月17日）日）u密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果u保持呼吸道通暢，按需吸痰保持呼吸道通暢，按需吸痰u病情允許時(shí)，抬高床頭病情允許時(shí)，抬高床頭u給予霧化吸入給予霧化吸入BidBid，以及化痰藥物氨溴索，以及化痰藥物氨溴索q8hq8h運(yùn)用運(yùn)用u患者清醒鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽患者清醒鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽預(yù)期目標(biāo)：有效咳嗽預(yù)期目標(biāo)：有效咳嗽

22、 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 6月月18日患者能有效咳嗽，掌握方法日患者能有效咳嗽，掌握方法護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P3:I:O:氣體交換受損氣體交換受損-與肺挫傷有關(guān)（與肺挫傷有關(guān)（6月月17日）日）u予雙鼻塞吸氧，必要時(shí)予面罩吸氧予雙鼻塞吸氧，必要時(shí)予面罩吸氧u及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢u密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?，血?dú)夥治龅淖兓痷指導(dǎo)病人練習(xí)有效咳嗽方法指導(dǎo)病人練習(xí)有效咳嗽方法u指導(dǎo)患者使用腹式呼吸及縮唇呼吸指導(dǎo)患者使用腹式呼吸及縮唇呼吸 預(yù)期目標(biāo)：顯示有效的咳嗽、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常預(yù)期目標(biāo)：顯示

23、有效的咳嗽、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常評(píng)價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)，評(píng)價(jià)：患者目前生命體征平穩(wěn)，SPO2正常正常護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P4:I:O:皮膚完整性受損皮膚完整性受損-與外傷有關(guān)（與外傷有關(guān)（6月月17日）日）u受壓部位給予減壓貼應(yīng)用受壓部位給予減壓貼應(yīng)用u使用氣墊床使用氣墊床u保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸u加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)u保持傷口清潔干燥，及時(shí)換藥保持傷口清潔干燥，及時(shí)換藥 預(yù)期目標(biāo)：受損處皮膚愈合預(yù)期目標(biāo)：受損處皮膚愈合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6月月20日患者傷口愈合良好，無壓瘡日患者傷口愈合良好，無壓瘡護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷

24、、措施、評(píng)價(jià)P5:I:O:有再出血的危險(xiǎn)有再出血的危險(xiǎn)-與血小板降低有關(guān)（與血小板降低有關(guān)（6月月17日）日）u給予輸血輸液給予輸血輸液u制動(dòng)制動(dòng)u密切觀察全身皮膚黏膜情況及血壓變化密切觀察全身皮膚黏膜情況及血壓變化u動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板變化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板變化 預(yù)期目標(biāo)：無再出血發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：無再出血發(fā)生評(píng)價(jià)：至轉(zhuǎn)科前無再出血發(fā)生評(píng)價(jià)：至轉(zhuǎn)科前無再出血發(fā)生護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P6:I:O:疼痛疼痛-與外傷有關(guān)（與外傷有關(guān)（6月月17日）日）u遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用u積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛積極治

25、療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛u保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激u進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔 預(yù)期目標(biāo)：鎮(zhèn)痛評(píng)分預(yù)期目標(biāo)：鎮(zhèn)痛評(píng)分34分分評(píng)價(jià)：患者安靜評(píng)價(jià)：患者安靜護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P7:I:O:有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)-與骨折、制動(dòng)有關(guān)（與骨折、制動(dòng)有關(guān)（6月月18日）日）u雙下肢氣壓治療雙下肢氣壓治療u藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用u被動(dòng)肢體按摩被動(dòng)肢體按摩u密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)及皮膚溫度密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)及皮膚溫度 預(yù)期目標(biāo)：無深靜脈血栓形成預(yù)期目標(biāo)：無深靜脈血栓形成評(píng)價(jià)：患者轉(zhuǎn)科前未發(fā)生深靜脈血栓評(píng)價(jià)：患者轉(zhuǎn)科前未發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P8:I:O:便秘便秘-與應(yīng)激有關(guān)（與應(yīng)激有關(guān)（6月月18日）日）u遵醫(yī)囑予中藥湯劑遵醫(yī)囑予中藥湯劑u予富含高纖維的流質(zhì)予富含高纖維的流質(zhì)u充足的水分，保持大便通暢充足的水分，保持大便通暢u予環(huán)形按摩腹部予環(huán)形按摩腹部u提供適宜的排便環(huán)境提供適宜的排便環(huán)境預(yù)期目標(biāo)：患者無便秘發(fā)生預(yù)期目標(biāo)：患者無便秘發(fā)生評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：6月月20日患者解大便一次日患者解大便一次護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)P9:I:O:體溫升高體溫升高-與感染有關(guān)（與感染有關(guān)（6月月20日）日）u遵醫(yī)囑予有效抗生素、甲強(qiáng)龍