最佳中醫(yī)病歷書寫模板

1、姓名：xxx性別：女年齡：72歲 民族：伍佬族婚姻：已婚 籍貫：貴州xx入院記錄職業(yè)：農(nóng)住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村病史敘述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠入院時間：2011-12-28 12 : 10記錄時間:2011-12-28 14:03發(fā)病節(jié)氣：小寒主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天?，F(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下 午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣 人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物 患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前 3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并 有所加重。

2、患者求治于石阡縣人民醫(yī)院行頭顱 CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住 院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱 CT檢查 均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏， 頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐 2次，均 為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血 壓為：“170/100mmHg以“高血壓病3級極高危組”收入我科。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴 嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史

3、，否認(rèn)手 術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無 煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：13歲齊會49歲（無明顯陰道流血）。家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩,脈弦滑。體格檢查T： 36.2 ， P ： 64次分，R ： 21 次分，Bp ： 170 90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)

4、未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d 3mm寸光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心尖波動于第5 肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm 處，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及

5、病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing（ ） 肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（- ） ，腸鳴音5 次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如， 各生理反射存在，病理征未引出。專 科 檢查左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查心電圖示：“ 1. 竇性心律，HR： 64 次 / 分 2. 心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L 。入院初步診斷：中醫(yī)診斷：1. 眩暈- 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1. 高血壓病3

6、 級（極高危組）。2. 腦梗塞后遺癥期。醫(yī)師簽名：首次病程記錄2011-12-28 13 ： 24xxx,女性，72歲，伍佬族，已女昏，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因： “反復(fù)頭昏 6 年余，加重伴惡心、嘔吐1 天”于 2011 年 12 月 28 日 12： 10入院。一 . 病例特點：1. 患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱 CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。2. 以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏， 以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐 2 次，為少許胃液。無噴射性嘔吐

7、。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。3. 入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。4. 查體：T: 36.2 C P: 64 次/分 R: 21 次/分 Bp： 170/90mmHg 步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64 次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5. 專科檢查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引

8、出。6. 輔查：心電圖示：“ 1. 竇性心律，HR： 64次 /分 2. 心電軸+150 ”，隨機血糖： 6.8mmol/L 。二 . 入院初步診斷及依據(jù)：中醫(yī)辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。中醫(yī)診斷：眩暈 - 痰濁上蒙型。西醫(yī)診斷及依據(jù)：1. 高血壓病3級（極高危組）：患者老

9、年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mmHg,斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp： 170/90mmHg故可以診斷。2. 腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病?；寄X梗塞3 年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT 檢查均診斷為： “腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M一步行頭顱 CT平掃予以明確。三 . 鑒別診斷 ：中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)

10、。故應(yīng)警惕。西醫(yī)鑒別診斷：1. 繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。四 . 診療計劃 ：1.內(nèi)科護理常規(guī)R級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療2. 予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E 丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等3. 中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，半夏15g白術(shù)15g石菖蒲 15g 竹茹 10g黨參20g麥冬20g對癥支持治療。治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下：天麻10g陳皮15g砂仁10g茯苓15g黃芩10g柴胡15g大棗10g水煎服，每日一劑4. 進一步完善三大常規(guī)血

11、生化檢查，請示上級醫(yī)生查房。醫(yī)生簽名:出院記錄姓名： xxx 性別：女年齡： 72 歲 婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民族：仡佬族住址： xx 縣 xx 鎮(zhèn)琵琶溝村6 組。入院時間： 2011-12-28 12 ： 10 出院時間： 2012-01-12 09 ： 00住院天數(shù) ： 13 天入院時情況：患者因： “反復(fù)頭昏 6 年余，加重伴惡心、嘔吐1 天”入院。入院時查體：P: 64次/分R: 21次/分Bp： 170/90mmHg步入病房，呈慢性 病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64 次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性

12、雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。入院診斷：中醫(yī)：眩暈- 痰濁上蒙。西醫(yī)：1. 高血壓病3 級（極高危組）。2. 腦梗塞后遺癥期。診療經(jīng)過：入院后行：心電圖示： “ 1. 竇性心律，HR： 64次 /分 2. 心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：”1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶 2.腦 萎縮” 。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E 丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。出院時情況：患者目前頭昏、頭脹， 雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰。查體：Bp： 130/80mmHg請

13、示葉發(fā)東主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑 ：1 . 注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。2 .出院帶卡托普利片25mg< 1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mgx 1瓶， 100mg/日。最后診斷 ：中醫(yī)：眩暈- 痰濁上蒙。西醫(yī)： 1. 高血壓病3級（極高危組）。 2. 腦梗塞后遺癥期。手術(shù)名稱：治療結(jié)果：臨床治愈。醫(yī)師簽名：24 小時內(nèi)出入院死亡記錄姓名：xxx職業(yè)：農(nóng)性別：女住址： xx 縣 xx 鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72 歲民族：仡佬族婚姻：已婚入院時間：2011-12-28 12 ： 10籍貫：貴州，xx死亡時間: 2011-12-29 10:00主訴 ：反復(fù)

14、頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1 天。入院情況 ：患者于入院前6 年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3 年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡诳h醫(yī)院行頭顱CT 平掃診斷為： “腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3 年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1 天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐

15、2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷 ：中醫(yī)診斷：1. 眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1. 高血壓病3 級（極高危組）。2. 腦梗塞后遺癥期。診療經(jīng)過 ： 入院后查T： 36.2 P： 64次分 R： 21 次分Bp： 170 90mmH，g步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及

16、病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“1.竇性心律，HR 64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.死亡診斷 ： 中醫(yī)診斷：1. 眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1. 高血壓病3 級（極高危組）。2. 腦梗塞后遺癥期。醫(yī)師簽名：24 小時內(nèi)出入院記錄姓名：xxx職業(yè)：農(nóng)性別：女女住址：xx 縣 xx 鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72 歲民族：仡佬族婚姻：已婚已焙入院時間：2011-1

17、2-28 12 ： 10籍貫：貴州，石阡出院時間: 2011-12-29 10:00主訴 ：反復(fù)頭昏6 年余，加重伴惡心、嘔吐1 天。入院情況 ：患者于入院前6 年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3 年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡诳h醫(yī)院行頭顱CT 平掃診斷為： “腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3 年來呈反復(fù)發(fā)

18、作。于入院前1 天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷 ：中醫(yī)診斷：1. 眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1. 高血壓病3 級（極高危組）。2. 腦梗塞后遺癥期。診治經(jīng)過 ： 入院后查T：36.2P：64次分R：21 次分Bp：17090mmH，g步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音

19、略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“1.竇性心律，HR 64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。出院情況：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

20、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院診斷 ： 中醫(yī)診斷：1. 眩暈 - 痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1. 高血壓病3 級（極高危組）腦梗塞后遺癥期。2.1 xxxxxxxxxxxx醫(yī)師簽名：2010-03-09 ， 10:00轉(zhuǎn)出記錄xxxx,女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，力口重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我院消化科。入院情況: 體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性

21、壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 。 中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：Hb 90 g/L, RBC3.2 X1012/l , WBC5.7 X 109/L ,N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血- 血熱。西醫(yī)診斷：消化道出血 （1）胃癌？（2）胃潰瘍？診療經(jīng)過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無

22、好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一 1.2 x 0.5cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起, 有血性滲出, 經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B®、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌月中轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李X X醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血- 血熱西醫(yī)診斷：上消化道出血胃癌（腺癌，潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項: 手術(shù)治療胃癌

23、。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處理。醫(yī)生簽名：2010-03-09 ， 14:00轉(zhuǎn)入記錄xxx,女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術(shù)于2010-03-09 ， 10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 。 中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：Hb 90g/L , RBC3.2 X 1012/L , WBC5.7 X 109/L ,大便潛血 (+) 。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血- 血熱。西醫(yī)診斷：消化道出血(1) 胃癌？(2) 胃潰瘍？診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實為胃癌(腺癌、潰瘍型)。目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉(zhuǎn)科前所述。限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb 90g/L, RBC 3.2X 1012/L , WBC5.7 X 109/L , N 0