有機磷中毒教案

1、急診科教案課程名稱：有機磷農(nóng)藥中毒 教學(xué)題目：有機磷農(nóng)藥中毒的護理目的要求：1、了解有機磷農(nóng)藥中毒的病理、生理解剖及疾病相關(guān)理論 知識。2、掌握有機磷農(nóng)藥中毒的護理診斷和護理要點。3 、掌握有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)。4 、掌握有機磷農(nóng)藥中毒的主要治療方法。5 、掌握阿托平和長托寧用法。教學(xué)重點：有機磷農(nóng)藥中毒的護理要點有機磷農(nóng)藥中毒的治療方法教學(xué)難點：、有機磷農(nóng)藥中毒的病理、生理解剖及疾病護理相關(guān)理論知識。教學(xué)資源：病例資料教學(xué)進程：結(jié)合實際病例講解。理論與實際相結(jié)合。教學(xué)結(jié)束提問考核了解掌握情況。主要教學(xué)內(nèi)容：一、概述有機磷殺蟲藥對人畜有劇毒，作用是抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶的活 性，引起乙酰膽堿

2、蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰 竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重病人可因 昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性中毒的發(fā)生時間和毒物種類、劑量和侵入 途徑密切相關(guān)?？诜卸驹?0分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，然后病情 迅速發(fā)展。因此接受該類病人后應(yīng)立即采取積極的護理措施配合搶 救，以免延誤時機。下面結(jié)合病例討論該種病人的護理及機械通氣等方 面的問題二、臨床表現(xiàn)潛伏期：按農(nóng)藥品種及濃度，吸收途徑及機體狀況而異。一般經(jīng)皮膚吸收多在26小時發(fā)病，呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時發(fā)病。發(fā)病癥狀：各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似，但首發(fā)癥狀可有所不同。如經(jīng)皮膚吸收為主時常先出現(xiàn)多

3、汗、流涎、煩躁不安等；經(jīng)口中毒時常先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生。根據(jù)毒作用部位而引起的癥狀：a.毒蕈堿樣癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣 管痙攣、呼吸困難、肺 水腫。b.煙堿樣癥狀：肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、呼吸肌麻痹。c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、謠妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞抑制致呼吸停止。d.植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：血壓升高、心率加快，病情進展時出現(xiàn)心率減 慢、心律失常。中毒分級a.輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸

4、悶、視物模糊、無力等癥狀,瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%八70% b.中度中毒：上述癥狀加重，尚有肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困 難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%八50%d.重度中毒：除上述癥狀外，尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。遲發(fā)性猝死：在樂果、敵百蟲等嚴(yán)重中毒恢復(fù)期，可發(fā)生突然死亡。常發(fā)生于中毒后315日。多見于口服中毒者。中間型綜合征：倍硫磷、樂果、久效磷、敵敵畏、甲胺磷等中毒后2 4天，出現(xiàn)以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經(jīng)運 動支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現(xiàn)，包括抬頭、肩外展、屈雕和睜眼

5、困難，眼 球活動受限，復(fù)視，面部表情 肌運動受限5聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難5可因呼吸肌麻痹而死亡。遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。杭装妨住⒈妨?、丙氟磷、對硫磷、馬拉硫磷、伊 皮恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復(fù)后445天出 現(xiàn)四肢感覺-運動型多發(fā)性神經(jīng)病。與膽堿酯酶活性無關(guān)三、診斷1 '急性意識障礙（淺昏迷）：與有機磷農(nóng)藥對中樞神經(jīng)的毒性作 用有關(guān)。2、不能維持自主呼吸：與有機磷農(nóng)藥對呼吸中樞的抑制有關(guān)。3、清理呼吸道無效：與人工氣道、氣道分泌物有關(guān)。4、語言溝通障礙：與病人昏迷、人工氣道有關(guān)。5、組織完整性受損：與氣管插管行機械通氣有關(guān)。6、有皮膚、黏膜完整性受損的危險：與軀體移動

6、障礙、昏迷有關(guān)。7、有感染的危險：與機械通氣、多次插管吸痰有關(guān)。8、有發(fā)生營養(yǎng)低于機體需要量的危險：與病人不能進食及消耗增加 有關(guān)°9、功能障礙性撤離呼吸機反應(yīng)：與病人信心不足有關(guān)。四、重點診斷及處理措施（一）急性意識障礙（淺昏迷）1 '定義個體突然發(fā)作的持續(xù)的或短暫的注意力、認知力、精神活動 方面的改變紊亂綜合癥，同時伴有睡眠-清醒周 期的異常。2、診斷依據(jù)病人深淺反射消失；睡眠一一清醒周期 改變；不能進行或完成有目的的活動。3、機磷農(nóng)藥中毒后，抑制了神經(jīng)肌肉突觸部位的ChE的活性，使呼吸 肌的功能下降或小時導(dǎo)致腦子組織缺氧，弓I起昏迷；有機磷農(nóng)藥中毒后，弓I起體內(nèi)膽堿能神

7、經(jīng)如交感 和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的 傳導(dǎo)功能失常或小時。4、 目標(biāo)在阿托品的應(yīng)用下，病人的意識狀態(tài)由淺昏 迷-喚醒；病人的意識狀態(tài)3-5天后恢復(fù)正常。5、措施評估病人意識障礙的程度。嚴(yán)密觀察并記錄病人的血壓，呼吸以及雙側(cè)瞳孔的變 化。協(xié)助病人取舒適臥位，每小時1次翻身拍背，并作雙側(cè)肩胛部、 骷尾部、足跟等部位的局部按摩。吸氧：機械通氣的吸氧濃度應(yīng)在30 % - 40 %，并應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整。及時使用冰敷保護病人的大腦。（6）24小時內(nèi)持續(xù)清除毒物：每4- 6小時1次洗胃，每次洗液量 10000 20000ml ,至洗胃液變清無色無味為止。遵醫(yī)囑及時，合

8、理應(yīng)用阿托品3-5mg靜推，每15-30分鐘1次；至 阿托品化后，逐漸減為阿托品0.5 - lmg靜推，每2- 3小時1次， 維持5- 7天。目前臨床上大多采用微量泵持續(xù)泵入阿托品的方法，這 樣可以保持恒定的阿托品 血藥濃度，提高搶救成功率。至全血膽堿酯酶(Ch日活性恢復(fù)并穩(wěn)定在60%以上時可停用阿托品。使用阿托品期間，重點觀察有無皮膚干燥、瞳孔放大、肺濕羅音減少和心率 的變化。若病人病情好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)體溫39C以上、煩躁、澹妄、心率160次/分等阿托品中毒的表現(xiàn)時,則必須停藥,待患者阿 托品中毒表現(xiàn)不明顯時。再小劑量應(yīng)用阿托品。若病人阿托品化越來越 不明顯時或再度出現(xiàn)毒蕈堿樣(M)癥狀時，提示

9、阿托品用量不足需要重新阿托品化，維 持劑量要加大 或縮短間隔時間。觀察病情時應(yīng)排除干擾和假象，如有有機磷農(nóng)藥污染 眼睛時，可出現(xiàn)瞳孔縮小；腦水腫時瞳孔可擴大；左心功能不全或伴有 肺部感染時可以出現(xiàn)肺部濕羅音不消失等，觀察時應(yīng)綜合考慮分析。長效托寧：是目前簡便、安全、長效、療效確定的新藥。具有特 異性強、毒副作用小和作用時間長的特點。輕、中重度有機磷中毒者首次使用劑量分別為1.0 2.0mg，2.0-4.0mg, 4.0 - 6.0mg。用量充足的標(biāo)準(zhǔn)是：口干、皮膚干 燥、氣管分 泌物消失。有別于傳統(tǒng)阿托品化的標(biāo)準(zhǔn)。重活化劑的使用：ChE老化的時間為72小時,重活化劑的使用應(yīng)在3 天以內(nèi)。目前臨

10、床上多用氯磷定。氯磷定應(yīng) 早用，重度中毒時首次用量 為1.5 - 2.5g，48小時內(nèi)每4為小時給藥1g，一般3-4天停藥。(10)有機磷農(nóng)藥中毒不主張血液凈化、血液透析對排毒與解毒作用 不明顯，反而可清除血中的抗毒藥。輸血與換血可補充血液的ChE.(ll)ChE測定是診斷、治療的重要依據(jù)，應(yīng)每天抽血檢測ChE的變化,以便調(diào)整氯磷定和阿托品的用量。(二)不能維持自主呼吸1 .定義個體不能維持用以支持生命的呼吸狀態(tài)。2 .診斷依據(jù) 病人無自主呼吸；病人利用機械通氣 呼吸。3 .原因及促發(fā)因素有機磷農(nóng)藥對呼吸中樞的抑制；有機磷農(nóng) 藥對呼吸肌的抑制。5.處理措施4 .處理目標(biāo) 病人在機械通氣下無呼吸

11、道感染發(fā)生或呼吸道阻塞；病人的呼吸形態(tài)在5-6天內(nèi)恢復(fù)正常。首先為病人取功能位。呼吸機輔助通氣，檢查并調(diào)整呼吸機參數(shù)。通常口腔插管3天，或鼻插管按1-2周后呼吸功能未恢復(fù)者應(yīng) 行氣管切開。各種類型的氣管插管必須確切固定以防止移位。每天給予口腔護理，及時檢查皮膚、鼻及口腔黏膜有無破損。每次操作都要檢測插管的氣囊過度擴張和壓迫。使用呼吸機的 病人，最佳壓力是在送氣時沒有漏氣的前提下壓力盡可能低。假如測定潮氣量與估計值有差異而懷疑管道漏氣 時，可行頸部聽診，聽到氣流聲可判斷有漏氣。熟練掌握呼吸機各種報警信號的意義和應(yīng)對方法，提高病人的 搶救成功率。管道處置：呼吸機管道一般24小時應(yīng)更換消毒，包括所有

12、 送氣回路及測壓系統(tǒng)管道、濕化罐。消毒的方法是先用流水沖凈，然 后用0.5 %含氯制劑浸泡，用蒸儲水沖凈晾干備用。也可以先用清 水沖凈，再用戊二醛浸泡30分鐘后用蒸鏘水沖凈晾干備用。三）有感染的危險1 .定義個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。2 .診斷依據(jù)皮膚有破損傷口 ；呼吸道插管；多次吸痰刺 激。3 .原因及促發(fā)因素侵入性操作較多；機體抵抗力下降。4 .護理目標(biāo) 病人機械通氣期間不發(fā)生感染。5 .護理措施評估病人的體溫、傷口、痰液的顏色變化。病人單居一室，避免頻繁的人員流動。每日空氣消毒2次，每次紫外線消毒1小時。地面用氯制劑 拖地。氣管插管應(yīng)每天更換牙墊1次，行口腔護理2次/天。吸痰時嚴(yán)格無菌操作。一次性吸痰管嚴(yán)格做到一次性使用。 口腔吸痰管和氣管吸痰管應(yīng)分別使用，避免感染。評估痰液的顏色變化。如發(fā)現(xiàn)痰液變黃色，病人體溫升高時 應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。五、重要內(nèi)容評估1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法，病 人出現(xiàn)以自 主神經(jīng)、中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)癥狀為主的臨床 表現(xiàn)，調(diào)查病人的生活環(huán) 境，結(jié)合ChE測定，綜合分析排除其他疾病后，有機磷殺蟲劑中毒診 斷并不困難，有以下 三項：接觸史：患者有接觸有機磷殺蟲劑的經(jīng) 歷。臨床表現(xiàn)：患者呼出氣體有大蒜味；瞳孔縮小如針尖樣；大汗