炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合征

1、炎癥介質(zhì)與全身炎癥反應(yīng)綜合征中分類號(hào)：R725.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1007-9459(2000)-04-0213-02 1SIRS、MODS的概念及兩者的關(guān)系炎癥是機(jī)體抗病和修復(fù)的反應(yīng)，是一種保護(hù)性防御過程。多年來，人們普遍認(rèn)為炎癥與細(xì)菌感染密切相關(guān)，但是，隨著抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持療法及臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)、器官支持療法的發(fā)展，危重患者的生命逐漸延長(zhǎng)，人們發(fā)現(xiàn)威脅危重患者生命的主要原因，是一種由多種原因啟動(dòng)的失控性炎癥介質(zhì)釋放所引起的過度炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)。因此，1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCPSCCM)在芝加哥聯(lián)合召開的討論會(huì)上提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic I

2、nflammatory Response Syndrome，SIRS)的概念+*1#。SIRS的提出對(duì)有關(guān)炎癥和感染的某些傳統(tǒng)觀念給予了更新和發(fā)展，從某種程度上闡述了疾病的本質(zhì)，因此，一經(jīng)提出便受到醫(yī)學(xué)界包括兒科界的廣泛關(guān)注和重視，Hayden等于1994年提出建議，把SIRS的概念應(yīng)用于兒科，并在1996年荷蘭鹿特丹召開的世界第二屆兒科ICU大會(huì)上提出了小兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)+*2,3#。SIRS是由各種損傷，如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、急性胰腺炎或藥物中毒等引發(fā)的全身性反應(yīng)。臨床上包括感染與非感染兩種情況，其主要臨床特征是持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)以及全身過度炎癥反應(yīng)，并可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合

3、征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)。MODS是指機(jī)體遭受各種損害,24 h后順序出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官不能維持其自身功能，從而出現(xiàn)器官功能障礙。MODS強(qiáng)調(diào)了對(duì)危重病癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期防治，與前期提出的“多器官功能衰竭”(MOF)的概念不同，MOF是一靜態(tài)概念，它忽視了器官從功能障礙(不全)發(fā)展到功能衰竭的動(dòng)態(tài)變化過程，MODS表示的是一個(gè)連續(xù)的進(jìn)行性的病理過程，既可以發(fā)展到MOF導(dǎo)致死亡，亦可逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)，MODS的提出為早期干預(yù)，避免MOF發(fā)生提供了理論基礎(chǔ)。2炎癥介質(zhì)與SIRS、MODS的關(guān)系SIRS的發(fā)生機(jī)制包括多種學(xué)說，如細(xì)胞因子風(fēng)暴

4、說、正反饋說、促炎抗炎失衡說等，其中炎癥介質(zhì)在各種假說中起關(guān)鍵作用。參與炎癥反應(yīng)的化學(xué)活性物質(zhì)統(tǒng)稱炎癥介質(zhì)，參與SIRS的炎癥介質(zhì)包括細(xì)胞因子(TNF-、IFN、IL等)、補(bǔ)體、磷脂酶A-2、凝血及纖溶系統(tǒng)、前列腺素、激肽等，其中細(xì)胞因子的深入研究使人們對(duì)SIRS的認(rèn)識(shí)有了突破性進(jìn)展。細(xì)胞因子(Cytokine，CK)是一類以細(xì)胞自分泌或旁分泌方式產(chǎn)生的肽類介質(zhì)，在組織細(xì)胞與單核吞噬細(xì)胞之間起著重要的信息交通和協(xié)調(diào)作用。SIRS的發(fā)生主要是TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等CK的作用，其中TNF-在SIRS中是激活CK級(jí)聯(lián)反應(yīng)的主要初級(jí)CK，可在大量感染與非感染疾病中出現(xiàn)，Khalid+

5、*4#報(bào)道TNF-的水平與SIRSMODS顯著相關(guān)，給健康志愿者注入大腸桿菌內(nèi)毒素可致循環(huán)中TNF-濃度明顯增加。TNF-是機(jī)體維持內(nèi)部自穩(wěn)、抵御各種致病因子必不可少的免疫調(diào)節(jié)因子。炎癥反應(yīng)中，低濃度TNF-有利于對(duì)抗病原微生物的侵害，如產(chǎn)生不足，可導(dǎo)致感染不能控制；當(dāng)過度炎癥反應(yīng)時(shí)，TNF-大量分泌，作用于廣泛的微血管系統(tǒng)，誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)變?yōu)檠装Y型，如果轉(zhuǎn)變比較局限，對(duì)控制機(jī)體的炎癥和感染有利，反之，則造成機(jī)體損傷。3各種炎癥介質(zhì)之間的關(guān)系人體內(nèi)有完善的CK平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，正常情況下，炎癥反應(yīng)具有自限性，對(duì)正常組織細(xì)胞無明顯損害作用。在SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中，眾多的炎癥介質(zhì)都

6、直接或間接的影響炎癥反應(yīng)，它們不僅具有多種生物學(xué)功能，而且相互刺激、誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)，構(gòu)成一個(gè)極為復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同參與炎癥反應(yīng)。各種損傷刺激單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF-、IL-1、IL-6等促炎介質(zhì)，同時(shí)TNF-也可誘導(dǎo)多種CK和炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-6、IL-8、氧自由基、TXA-2、凝血酶、PAF、NO等的大量釋放，觸發(fā)炎癥發(fā)展，并放大炎癥過程，形成正反饋，從而導(dǎo)致SIRS和組織器官的炎性損傷。這些大量失控釋放的促炎介質(zhì)會(huì)引起自身破壞性炎癥反應(yīng)，這種狀態(tài)稱為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”(Cytokine Storm)+*5#。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，血液中不但有大量促炎介質(zhì)，抗炎介質(zhì)也大量釋放。Kawai+*6#報(bào)

7、道，SIRSMODS患者血清IL-10與TNF-顯著升高，小鼠腹腔注射IL-10后，TNF-顯著降低。郇京寧+*7#報(bào)道，燒傷后血漿IL-8和IL-10水平均升高，膿毒癥組IL-8、IL-10水平始終高于非膿毒癥組，死亡者IL-8、IL-10水平升高更明顯。Trevor+*8#、Goode+*9#分別報(bào)道在嚴(yán)重感染及伴有器官功能不全的患者中NO及一氧化氮合成酶(NOS)顯著升高。作為一個(gè)有機(jī)整體，抗炎促炎平衡才能使機(jī)體維持穩(wěn)態(tài)，IL-10、NO的適量分泌可對(duì)抗炎癥反應(yīng)，但大量分泌便可造成機(jī)體免疫功能損害(免疫麻痹)，增加機(jī)體對(duì)感染的易感性，導(dǎo)致伴有免疫抑制的膿毒性休克和MOF。損傷和感染可刺激

8、機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性CK和炎癥介質(zhì)，而造成感染的病原體毒素，如G+-菌內(nèi)毒素，又可成為導(dǎo)致SIRS的外源性介質(zhì)。G+-菌內(nèi)毒素是通過誘導(dǎo)體內(nèi)多種CK，如IL-1、IL-6、TNF-的產(chǎn)生而發(fā)揮毒性作用，因此，內(nèi)毒素的致病是間接的作用。細(xì)菌的侵入途徑，除了通常的皮膚損傷、胃腸道破裂及醫(yī)源性污染以外，胃腸道內(nèi)細(xì)菌近年來被認(rèn)為是內(nèi)在感染的來源+*10#，由于嚴(yán)重感染、缺血缺氧以及大量使用廣譜抗生素、長(zhǎng)期禁食、胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血等因素使腸道屏障改變，腸免疫功能抑制+*11#，有活力的細(xì)菌可經(jīng)過無破損的粘膜屏障移位到腸系膜淋巴結(jié)或其他遠(yuǎn)隔器官，稱之為細(xì)菌移位，使細(xì)菌毒素和炎癥介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴造成第二次

9、打擊+*12#，啟動(dòng)和加速M(fèi)ODS的發(fā)展。目前認(rèn)為胃腸道是SIRS的樞紐器官，是炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增器，防止細(xì)菌移位己受到臨床高度重視?？傊?，SIRS在一定程度上是由損傷和感染刺激受累組織和單核吞噬系統(tǒng)產(chǎn)生過量的CK和炎癥介質(zhì)而導(dǎo)致的全身反應(yīng)。因此，阻斷、清除CK等炎癥介質(zhì)的治療方法有望在干預(yù)SIRS和MODS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，可以減少M(fèi)ODS發(fā)展成MOF，如血漿置換、血液濾過、抗脂多糖抗體、IL-1受體拮抗劑、抗TNF-抗體、NO合成酶抑制劑等治療均已取得一定療效。李建新+*13#用抗內(nèi)毒素單克隆抗體治療膿毒癥大鼠,使其TNF-、IL-1、IL-6明顯降低，龍海波+*14#、林躍萍+*15#也

10、通過免疫吸附和TNF-單克隆抗體特異性清除TNF-取得SIRS治療上可喜的進(jìn)展。雖然CK拮抗劑在動(dòng)物模型中取得了一定療效，但目前尚無一種CK拮抗劑能夠通過期臨床試驗(yàn)，甚至有臨床用CK拮抗劑增加病死率的報(bào)道，因此，對(duì)于人體這一復(fù)雜的有機(jī)整體，CK拮抗劑何時(shí)應(yīng)用，治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及將炎癥反應(yīng)抑制到何種程度才不致使機(jī)體免疫失衡等問題還有待于進(jìn)一步探討。作者簡(jiǎn)介：王麗杰(1968-)，女，遼寧本溪市人，主治醫(yī)師，小兒呼吸急救專業(yè)。參考文獻(xiàn)1Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definition for sepsis and organ failure and guideli

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