正頜手術(shù)前后舌骨位置和咽下氣道變化及相關(guān)性研究

1、    正頜手術(shù)前后舌骨位置和咽下氣道變化及相關(guān)性研究        摘要：目的通過X線頭影測(cè)量分析了解頜骨后退與前徙對(duì)舌骨位置及咽下氣道變化的影響情況，為臨床治療提供參數(shù)。方法下頜前突患者23例與小頜畸形患者9例，分別行雙側(cè)矢狀劈開后退或前徙下頜，手術(shù)前后拍攝X線頭顱定位側(cè)位片，進(jìn)行頭影測(cè)量，測(cè)量項(xiàng)目13項(xiàng)，測(cè)量數(shù)值配對(duì)t檢驗(yàn)，并將下頜后退距離與各測(cè)量項(xiàng)目變化值作相關(guān)分析。結(jié)果各測(cè)量項(xiàng)目顯著差異的有：(1) 下頜前突組，下咽腔矢狀面積(PSA)，舌骨垂直向變化，舌根后緣至咽

2、后壁距離(TB-PW)，舌背高點(diǎn)至FH平面距離(DT-FH)，會(huì)厭谷至咽后壁距離(V-PW)，懸雍垂尖點(diǎn)至后咽壁距離(U-PW)，下頜頦部水平、垂直向變化(Pog-PTV,Me-FH)。舌骨垂直向變化與下頜頦部垂直向變化顯著相關(guān)。(2) 小頜畸形組，舌骨垂直向變化顯著。結(jié)論下頜前突組，(1) 舌骨向下移位，舌背上抬，舌根向后移動(dòng)。(2) 咽腔氣道空間縮小可表現(xiàn)為永久性，但后氣道間隙接近正常人，不會(huì)發(fā)生通氣阻塞，更未出現(xiàn)OSAS。舌骨與下頜前部垂直向變化呈負(fù)相關(guān)。(3) 小頜畸形組，舌骨垂直向顯著變化，舌骨因頦舌骨肌牽拉而上移。舌骨水平向無(wú)顯著移位。除會(huì)厭谷前移外，舌體無(wú)顯著移位，說(shuō)明頜骨前徙對(duì)

3、舌體形態(tài)沒有大的影響。頜骨前徙對(duì)后氣道無(wú)明顯影響。從臨床病例來(lái)看，小頜畸形愈重，前徙頜骨手術(shù)對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的影響愈大。 關(guān)鍵詞：舌骨；咽下氣道；頭影測(cè)量中分類號(hào)：R782.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-4979(1999)04-306-04ALTERATION OF THE POSITION OF THE HYOID BONE AND THE HYPOLARYPHEAL AIRWAY PRE-AND POST-ORTHOGNATHNIC OPERATIONZHANG Lin, GU Xiao-mingDepartment of Maxillofacial Surgery,Stomatol

4、ogical College,the Fourth Military Medical Unviersity,Xi'an 710032Abstract： ObjectiveUsing X-ray cephelometrics,we analyzed the effect of the setback and the advancement of the jaw bone on the position of the hyoid bone and the hypopharyngeal airway,so that we could purpose some suggestions for

5、the clinical treatment.Methods23 patients with mandibular prognathism and 9 with mandibular hypoplasia were undergone mandibular setback or advancement respectively by way of bilateral sagittal split osteotomy.13 parameters were measured using lateral cephalometric X-ray films taken before and post

6、treatment.All the quantized figures were analyzed using paired t-test.The relationship between the distance of the setback of the mandibula and the change of the measured figures were also analyzed.ResultsThe variation which is significant is the measured figures in the following groups:1. mandibula

7、r prognathism,hypopharyngeal horizontal area (PHA),vertical change of the hyoid bone,the distance from the posterior margin of the hyoid bone to the posterior pharyngeal wall (TB-PW),the distance between the highs of the dorsum lingua to the FH plane,the distance between the epiglottal socket to the

8、 posterior pharyngeal wall (V-PW),the distance between the tip of the uvula to the posterior pharyngeal wall (U-PW),alteration of the chin of the mandibula in the horizontal and vertical direction.2. mandibular hypoplasia,alteration of the hyoid bone in the vertical direction is significant.Conclusi

9、onsOf the patients with mandibular prognathism,1. the hyoid bone shifted downward,the dorsum lingua raised and the base of the tongue moved posteriorly;2. the reduction of the airway of the pharynx maybe permanently,but the posterior airway space maybe close to the normal without respiratory blockin

10、g,not even OSAS;3. the vertical alteration of the anterior of the mandibula is negatively co-related with the hyoid bone.Of the patients with mandibular hypoplasia,the alteration of the hyoid bone in the vertical direction is significant,the hyoid bone shifted up by the traction of the geniohyoideus

11、;the hyoid bone has no significant shifting horizontally;the corpora linguae also hasn't significant shifting but the epiglottal socket moved anteriorly.It suggests that the antedisplacement of the mandibula have no significant affect on the posterior airway space and the profile of the corpora

12、linguae.From the clinical cases,we could conclude that the more serious the deformation of the mandibular hypoplasia,the more affection of the mandibular antedisplacement surgery to the periphery tissue constructions.Key words： Hyoid bone; Hypopharyngeal airway space; Cephalometrics正頜手術(shù)不僅使頜骨和頜間相對(duì)位置發(fā)

13、生變化，而且使周圍軟組織的體積和與硬組織的相對(duì)位置發(fā)生變化，這種變化直接影響咽腔氣道通氣量改變。有病例報(bào)道1認(rèn)為下頜后退可能導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，主要原因是下頜后退可致后氣道間隙狹窄。頜骨前徙是治療OSAS的重要手段，其機(jī)理是通過上下頜骨前徙擴(kuò)大骨性鼻咽、口咽腔，使附著于頜骨的軟組織前移，從而擴(kuò)大口咽通氣道，消除此區(qū)域的阻塞因素，實(shí)踐證明已取得良好效果，并有較多報(bào)道25。是否頜骨后退均能導(dǎo)致后氣道狹窄或頜骨前徙均能使后氣道間隙擴(kuò)大，我們選擇23例下頜前突和9例小頜畸形病人(不包括OSAS)，通過X線頭影測(cè)量對(duì)病人手術(shù)前后舌、舌骨位置變化和咽腔氣道變化加以研究探討。1材料與方

14、法1.1研究對(duì)象：隨訪第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院自1984至1999年以來(lái)接受正頜手術(shù)的23例單純下頜前突和9例小頜畸形病人，前組男性17例，女性6例，手術(shù)時(shí)平均年齡23.3歲，術(shù)式均為雙側(cè)下頜骨矢狀劈開后退，平均后退8mm。后組男性2例，女性7例，平均手術(shù)年齡26.1歲，術(shù)式均為雙側(cè)下頜骨矢狀劈開前徙，平均前徙6mm。將兩組病人術(shù)前和隨訪時(shí)的側(cè)位X線頭影測(cè)量片均用硫酸紙描，經(jīng)形數(shù)字化儀輸入計(jì)算機(jī)，編程測(cè)量線距和計(jì)算間隙的面積。術(shù)后時(shí)間最短為6月，最長(zhǎng)為15年。1.2坐標(biāo)系、定點(diǎn)與參照線：以FH平面作為坐標(biāo)系的X軸，以Ptm點(diǎn)垂直于FH平面的垂線(PTV)作為坐標(biāo)系的Y軸。MP：為下頜平面；PW：為

15、咽后壁線；H：為舌骨點(diǎn)；TB：為舌根最后點(diǎn)；UTP：為舌背與PTV線的交點(diǎn)；MGF：為會(huì)厭高點(diǎn)；LTP：為過MGF點(diǎn)并平行于FH平面的線與舌根的交點(diǎn)；V：為會(huì)厭谷點(diǎn)；DT：為舌背最高點(diǎn)；U：為懸雍垂點(diǎn)；Me:頦下點(diǎn)；Pog：頦前點(diǎn)。1.3測(cè)量項(xiàng)目：附坐標(biāo)系、定點(diǎn)與參照線(1) HSA(mm2)：下咽腔間隙面積(hypotharyngeal space area)(2) H-FH(FH)：舌骨點(diǎn)至FH平面的距離。(3) H-PTV(/FH)：舌骨點(diǎn)至PTV線的距離。(4) UTP-PW(/FH)：UTP點(diǎn)至咽后壁的距離。(5) LTP-PTV(/FH)：LTP點(diǎn)至PTV垂線的距離。(6) Pog

16、-PTV(/FH):頦前點(diǎn)至PTV垂線的距離。(7) H-MP(MP)：舌骨點(diǎn)至下頜平面的垂直距離。(8) V-PW(/FH)：會(huì)厭谷點(diǎn)至咽后壁的距離。(9) Me-FH(FH):頦下點(diǎn)至FH平面的距離。(10) U-PW(/FH)：懸雍垂點(diǎn)至咽后壁的距離。(11) DT-FH(FH)：舌背景最高點(diǎn)至FH平面的垂直距離。(12) H-PW(/FH)：舌骨點(diǎn)至咽后壁的距離。(13) TB-PW(/FH)：舌根最后點(diǎn)至咽后壁的距離。1.4數(shù)據(jù)資料的處理：獲取的數(shù)據(jù)資料均借助于SPSS/PC+統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。2結(jié)果2.1下頜前突組：如表1所示，術(shù)后舌骨在垂直方向上(H-FH)顯著降低，而H-PVT、

17、H-MP變化不明顯，說(shuō)明下頜骨體的后退迫使舌骨下降，但不造成明顯后移。PSA、UTP-PW、LTP-PTV、V-PW、TB-PW五項(xiàng)指標(biāo)均發(fā)生顯著變化，表現(xiàn)為由舌根后移導(dǎo)致咽腔氣道縮小。Pog-PTV、Me-FH在手術(shù)前后的顯著變化，提示下頜骨前部向后上移位。U-PW的顯著變化是因懸雍垂受舌根后退壓迫而后移，導(dǎo)致中咽腔矢狀間隙縮窄，可能影響氣道通氣。表1下頜前突組測(cè)量項(xiàng)目手術(shù)前后變化(mm，±s)測(cè)量項(xiàng)目術(shù)前值術(shù)后隨訪值HSA(mm2)624.57±148.78518.91±194.23*H-FH(FH)89.30±5.6791.67±7.95

18、*H-PTV(/FH)-7.79±7.16-7.12±7.08UTP-PW(/FH)-33.71±9.76-28.20±10.89*LTP-PTV(/FH)-21.80±6.68-25.39±5.91*Pog-PTV(/FH)46.63±8.3638.88±7.28*H-MP(MP)6.71±9.166.23±8.79V-PW(/FH)-21.56±7.71-19.11±7.24*Me-FH(FH)115.45±6.35109.15±7.26*U-PW(/

19、FH)-16.50±8.89-12.79±9.12*DT-FH(FH)40.59±10.0337.33±11.16*H-PW(/FH)-37.98±7.28-36.40±7.45TB-PW(/FH)-17.22±10.19-14.61±12.36*注：* P<0.05,* P<0.01 表2顯示舌骨垂直向變化與前頜骨垂直向變化密切相關(guān)。表2頦部的變化量與其他測(cè)量項(xiàng)目的相互關(guān)系(r值)測(cè)量項(xiàng)目Pog(X) Me(Y)U(X)-0.043-0.201TB(X)-0.0810.166V(X)-0.0270.0

20、04DT(Y)-0.1670.182H(X)0.2110.023H(Y)0.025-0.617*Pog(X)1.0000.436Me(X)0.4361.000注：* P<0.01 從以上結(jié)果可以看出： 下頜骨矢狀劈開后退術(shù)使舌骨向下移位，舌背上臺(tái)，舌根向后移動(dòng)； 咽腔氣道空間縮小可表現(xiàn)為永久性，但后氣道間隙接近正常人，不會(huì)發(fā)生通氣阻塞，隨訪中未發(fā)現(xiàn)發(fā)生OSAS； 舌骨與下頜骨前部垂直向變化成負(fù)相關(guān)關(guān)系。2.2小頜畸形組：如表3所示，舌骨垂直向變化顯著是因頦舌骨肌牽拉而上移。舌骨水平方向無(wú)明顯移位。除會(huì)厭窩前移外，舌體無(wú)顯著移位，說(shuō)明下頜骨前徙對(duì)舌體形態(tài)沒有大的影響。HPA和TB-PW無(wú)顯

21、著變化，表示下頜骨前徙對(duì)后氣道無(wú)明顯影響。從臨床病例看，小頜畸形愈嚴(yán)重，下頜骨前徙術(shù)對(duì)周圍軟組織結(jié)構(gòu)影響愈大。表3小頜畸形組測(cè)量項(xiàng)目手術(shù)前后變化(mm，±s)測(cè)量項(xiàng)目術(shù)前值術(shù)后隨訪值HSA(mm2)431.05±156.32496.12±167.03H-FH(FH)88.96±9.8785.76±10.03*H-PTV(/FH)-15.47±9.13-14.31±11.65UTP-PW(/FH)-30.30±13.2-29.12±11.31LTP-PTV(/FH)-31.04±7.86-29.9

22、1±9.53Pog-PTV(/FH)16.52±7.7420.80±9.86H-MP(MP)12.59±9.1411.42±8.42V-PW(/FH)-11.71±12.06-14.94±13.43Me-FH(FH)104.58±12.45102.31±10.65U-PW(/FH)-11.56±8.33-9.65±7.82DT-FH(FH)30.71±9.5130.27±7.79H-PW(/FH)-29.49±10.69-30.31±11.14T

23、B-PW(/FH)-7.84±14.48-7.17±13.97注：* P<0.05 3討論有研究6認(rèn)為下頜骨后退術(shù)使咽腔氣道前后徑減小，其周圍組織均出現(xiàn)代償性移位。男女的代償機(jī)制有所不同，女性術(shù)后1年恢復(fù)到接近術(shù)前水平，而男性變化不大，可能是女性頦舌肌功能活躍，代償能力強(qiáng)于男性，這也是男性O(shè)SAS發(fā)病率高于女性的重要原因之一。本研究認(rèn)為男女雖然代償機(jī)制不同，但下頜骨后退總體上均能使后氣道前后徑減小，隨訪結(jié)果證實(shí)這種減小是永久性的。Ayhan7認(rèn)為下頜骨后退使咽下氣道空間顯著減小，舌骨向后下移位。本研究結(jié)果與之相似，不同之處是舌骨未發(fā)生水平向的顯著變化。作者認(rèn)為下頜骨后

24、退迫使舌根后移，舌骨則由于肌肉附著松弛向下方移位，以建立新的肌肉平衡，但這種平衡不夠穩(wěn)定，隨時(shí)間推移而變化，6個(gè)月后逐漸向前上方復(fù)位，由于下頜骨的阻擋，這種恢復(fù)是有限的。下頜前突病人本身后氣道間隙大于正常人8，下頜后退術(shù)縮小了這個(gè)間隙，但最終其氣道間隙趨近正常值，在隨訪中未發(fā)現(xiàn)1例因手術(shù)而出現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀，說(shuō)明手術(shù)起到了矯正咽腔過大的作用。本研究中發(fā)現(xiàn)小頜畸形病人舌骨位置較正常人為低，畸形愈明顯，舌骨位置愈低。而下頜前徙術(shù)對(duì)畸形較輕的病人改變舌、舌骨和咽腔氣道空間的作用不明顯，對(duì)畸形較重的病人均出現(xiàn)舌骨向前上方移位，可能是下頜骨前徙的距離過度牽位附麗于舌骨上的肌肉，最終改變了肌肉的靜止張力使

25、之適應(yīng)新的動(dòng)力環(huán)境之故。設(shè)PTV垂線(Y軸)相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)論是下頜后退還是下頜前徙，都有使舌骨相對(duì)向前移位的傾向(H-PTV距離絕對(duì)值減小)，其幅度與頜骨移動(dòng)的距離不相符合。前一種手術(shù)表現(xiàn)為舌骨后退幅度小于頜骨后退幅度，后一種手術(shù)舌骨的前徙幅度小于頜骨的前徙幅度，說(shuō)明軟組織的可容讓性比骨組織大。總的來(lái)說(shuō)，下頜后退術(shù)使下咽氣道縮小的幅度(絕對(duì)值)較之下頜前徙術(shù)使下咽氣道增大的幅度(絕對(duì)值)為大，隨訪時(shí)下頜前突組Pog-PTV值基本保持了手術(shù)設(shè)計(jì)的水平(8mm)，而小頜畸形組的該值較手術(shù)設(shè)計(jì)減少了約2mm，從一個(gè)角度反映下頜前徙手術(shù)的復(fù)發(fā)傾向較大。作者簡(jiǎn)介： 張林(1963-)，男，主治醫(yī)師，博士生

26、作者單位： 西安第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院頜面外科(710032)參考文獻(xiàn)：1Greco JM,Frohberg U sickels JEV.Long-term airway space changes after mandibular setback using bilateral sagittal split osteotomy.Int J Oral Maxillofac Surg,1990，19:103-105.2伊彪，張熙恩，張振康，等.正頜外科治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，32：114.3Waite PD Wooten V, Lacher J, et al. Maxillomandibular advancement surgery in 23 patients with obwtructive sleep apnea syndrome.J Oral Maxillofac Surg,1989,47:1256.4Riley RW,Powell NB.Guilleminault C.Maxillary,mandibular and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea:a review of 40 patients.J Oral Maxill