氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)患兒的ICU人工氣道管理SOP(初稿)

1、氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)患兒的ICU人工氣道管理SOP（初稿）一、定義：上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO)是一種由多種原因所致的上氣道（上氣道系指自氣管隆突以上的呼吸道）氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥。二、臨床表現(xiàn)：上氣道阻塞的癥狀和體征與阻塞的程度和性質(zhì)有關(guān)?！?】癥狀：不具特異性，可表現(xiàn)為刺激性干咳、氣喘和呼吸困難；其呼吸困難以吸氣困難為主，活動(dòng)可引起呼吸困難明顯加重，且常因體位變化而出現(xiàn)陣發(fā)性發(fā)作。【2】主要體征：為吸氣性喘鳴，多在頸部明顯，肺部亦可聞及但較弱，用力吸氣可引起喘鳴明顯加重。【3】上氣道梗阻的常見(jiàn)原因： 氣道瘢痕狹窄 氣道壁病變 氣道腔內(nèi)病變 氣道外部壓迫

2、氣道內(nèi)分泌物潴留對(duì)臨床上存在以上情況的，應(yīng)考慮存在氣道梗阻的高風(fēng)險(xiǎn)。如伴隨氣道梗阻的癥狀和體征應(yīng)考慮氣道梗阻的診斷。三、臨床處理流程1. 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)氣道患兒的篩查和預(yù)評(píng)估：住院總根據(jù)手術(shù)科室床位預(yù)約信息或會(huì)診信息，初步判別可能存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的患兒，該類(lèi)患兒應(yīng)由住院總和值班醫(yī)生共同接診；提前做好床旁物資檢查和準(zhǔn)備，包括：呼吸機(jī)、面罩、呼吸囊、負(fù)壓吸引設(shè)備、插管包、常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；2.接診時(shí)處理：患兒入室后，立即檢查氣管插管深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置適當(dāng)后，妥善固定氣管導(dǎo)管，記錄氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度。3. 病情評(píng)估：接診時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生溝通，詳細(xì)了解手術(shù)和麻醉相關(guān)信息，共同評(píng)估預(yù)計(jì)拔管

3、時(shí)間4. 人工氣道的管理：維持適當(dāng)深度：第一時(shí)間復(fù)查床旁胸片，再次確定導(dǎo)管位置，并Q2h檢查外露長(zhǎng)度和進(jìn)行雙肺聽(tīng)診。氣管插管管徑及深度參見(jiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)：不同年齡小兒氣管導(dǎo)管的選擇及插入深度（cm）導(dǎo)管內(nèi)徑 深度（經(jīng)口） / （經(jīng)鼻）早產(chǎn)兒 2-2.5# 8-10 10-12足月兒 2.5-3# 10 1216月 3.5 12 14612月 4.0 12 141歲以上小兒：導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡÷4+4，導(dǎo)管插入深度（從中切牙至氣管中段距離）=年齡÷2+12經(jīng)鼻深度+2cm維持人工氣道的通暢：使用fisher管道，全程全時(shí)濕化，及時(shí)清理氣道分泌物預(yù)防VAP：床頭抬高30°、口靈

4、口腔護(hù)理q4h、5. 機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛根據(jù)預(yù)期帶管時(shí)間，選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案：預(yù)計(jì)24小時(shí)內(nèi)可拔管的，并且年齡大于3歲的患兒,可用異丙酚鎮(zhèn)靜；年齡小于3歲，使用咪唑安定鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛可選擇芬太尼預(yù)計(jì)帶管時(shí)間大于24小時(shí)的患兒，鎮(zhèn)靜時(shí)則可用咪唑安定或加用異丙酚。鎮(zhèn)痛可選用芬太尼或者嗎啡。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量和用法：異丙酚：泵注劑量:16 mg/ (kg·h) 咪唑安定：先以0.10.2mg/kg 的劑量靜脈注射，后以0.10.3mg/kg/h 的劑量持續(xù)靜脈泵注芬太尼：23ug/kg/h持續(xù)靜脈泵注嗎啡：2040ug/kg/h持續(xù)靜脈泵注評(píng)估：每4小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估，使患兒的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)達(dá)

5、：35分？若為1分，則異丙酚 1-2mg/kg iv后，增加咪唑安定0.05-0.1 mg/kg/h泵入量；若為2分，增加咪唑安定0.05mg/kg/h泵入量。 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分清醒狀態(tài): 1分：患兒焦慮不安或煩躁,或者兩者都有2分：患兒合作,順從和安靜3分：患兒只對(duì)指令反應(yīng)睡眠狀態(tài): 4分：對(duì)手電筒燈光、輕扣或大聲刺激反應(yīng)靈敏5分：對(duì)手電筒燈光、輕扣或大聲刺激反應(yīng)遲鈍6分：對(duì)手電筒燈光、輕扣或大聲刺激沒(méi)有反應(yīng)6氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)患兒的拔管： 評(píng)估患兒拔管指征： 與術(shù)者溝通患兒外科情況，評(píng)估氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估氣道通暢度：漏氣試驗(yàn):l 清除口腔內(nèi)、氣囊上及氣管內(nèi)分泌物l 改為容量控制A/C模式，

6、VT 10ml/kgl 完全排空氣囊，連續(xù)監(jiān)測(cè)56次呼出潮氣量，取最小三個(gè)數(shù)的平均值。l 如漏氣量大于10%，則判定為陽(yáng)性直視下喉鏡觀察：病情危重復(fù)雜的患兒可考慮排除其他須行呼吸支持治療的情況：如嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭、急性肺水腫等拔管操作流程：該類(lèi)患兒拔管必須有住院總及以上級(jí)別醫(yī)生在床旁，必要時(shí)需請(qǐng)麻醉科及耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助。拔管前一天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物更換為異丙酚、瑞芬太尼拔管前6小時(shí)，停止管喂并胃腸減壓，保證胃排空拔管前3小時(shí)給以長(zhǎng)托寧0.01mg/kg iv，地塞米松0.10.3mg/kg iv 拔管同時(shí)做好再插管的準(zhǔn)備拔管后，予以抗炎解痙霧化治療7.意外脫管的處理:立即通知值班醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)師

7、首先確認(rèn)氣管導(dǎo)管是否已脫出如醫(yī)生確認(rèn)已脫出，立即保持氣道開(kāi)放體位，保持氣道通暢立即床旁行呼吸囊面罩加壓給氧輔助呼吸，評(píng)估是否需重新插管。如需重新插管，應(yīng)由住院總及以上級(jí)別醫(yī)生操作，如插管2次未成功需立即請(qǐng)麻醉科二線及耳鼻喉科協(xié)助。8.轉(zhuǎn)運(yùn)安全由住院總或以上級(jí)別醫(yī)生總體負(fù)責(zé)患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前須填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查單，由負(fù)責(zé)醫(yī)生核查確認(rèn)后簽字。 轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查單 1.轉(zhuǎn)運(yùn)人員是否到位： （）ICU醫(yī)生1人 呼吸治療師1-2人 護(hù)士1人 中央運(yùn)輸人員1-2人 家屬 2.氣管導(dǎo)管的固定：外露正常、固定妥當(dāng)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)在搬動(dòng)患兒、更換呼吸機(jī)、呼吸囊等所有可能引起氣管導(dǎo)管位置改變時(shí)，氣管導(dǎo)管的固定 （） 3.轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀工作狀態(tài)正常 （）4.氣管插管包：喉鏡鏡筒、鏡片（直喉鏡片、1#2#彎喉鏡片），氣管導(dǎo)管（2.5-6#各兩根），小兒插管管芯（兩根），膠布，小兒呼吸囊及面罩 （） 5.