腰椎間盤突出癥臨床路徑

1、腰椎間盤突出癥臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。2.體征：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫

2、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.腰椎間盤突出癥診斷明確。 2.經(jīng)嚴格正規(guī)非手術治療3個月無效。3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術。（四）標準住院日為7-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。（六）術前

3、準備3-5天。1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（八）手術日為入院第4-5天。1.麻醉方式：

4、全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。3.輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復4-11天。1.必須復查的檢查項目：腰椎正側位片，血常規(guī)、尿常規(guī)。2.術后處理：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（4）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3.術后

5、復查內(nèi)植物位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。二、腰椎間盤突出癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤切除術（ICD-9-CM-3:8

6、0.51）；椎間盤置換術（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級醫(yī)師查房與術前評估 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)進行相關檢查 根據(jù)化驗和相關檢查結果，對患者的手術風險進行評估 必要時請相關科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向

7、患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 肝腎功能、電解質、血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 請相關科室會診臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術腰椎人工間盤置換術 術前禁食水 抗生素皮試 配血 一次性導尿包 備皮 術前晚灌腸主要護理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生

8、活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水、禁食病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4-5天（手術日）住院第5-6天（術后第1天）住院第6-7天（術后第2天）主要診療工作 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意術后病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況，明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理

9、常規(guī) 一級護理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 心電血壓、血氧監(jiān)護 吸氧 補液 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn)痛 補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 留置尿管 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 拔除引流，停引流記量（根據(jù)情況） 停激素臨時醫(yī)囑： 換藥主要護理工作 時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理

10、指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-8天 （術后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一/二級護理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 ?？股?停尿管臨時醫(yī)囑： 拍攝術后腰