卵巢良性腫瘤臨床路徑

1、卵巢良性腫瘤臨床路徑（ 2009 年版）一、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ ICD-10 ： D27 ）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 65.22/65.24/65.25/65.29/65.4/65.6 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1 .婦科檢查提示。2 .盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式:卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2. 手術(shù)途徑:經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10

2、天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合 ICD-10:D27 卵巢良性腫瘤疾病編碼。2. 符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 2 天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3 ）血清腫瘤標(biāo)記物；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（5 ）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查： TCT 或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部 X 片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部超聲，盆腔 C

3、T 或MRI 檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 抗菌藥物使用： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥： 麻醉常規(guī)用藥、 止血藥物和其他必需用藥。3. 輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、維持水和 電解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物

4、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 傷口愈合好。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1. 因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4. 術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 卵巢良性腫瘤（ICD-10 : D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-365

5、.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名：性別：_年齡： _門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期：年月 日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日w 10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記 錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù) 期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品 協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 理學(xué)檢杳術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病

6、程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物宮頸TCT或巴氏涂片盆腔超聲、胸片、心電圖必要時(shí)行腹部超聲，盆腔CT 或MRI,腸道及泌尿系造影， 心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：婦科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻 或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi) 腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除 術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備配血術(shù)前禁食水陰道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備抗生素導(dǎo)尿包其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理明日流質(zhì)飲食保留腹

7、腔引流管，記引流量 （酌情）留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑：今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻 醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行卵巢 腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液，維持水電平衡酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚22時(shí)后禁食水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院4-6日（術(shù)后第1 日）住院5-7日（術(shù)后第2-3 日）住院第6-10天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書(shū)寫(xiě)注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)拔除腹腔引流管（酌情）拔除導(dǎo)尿管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評(píng)估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食抗生素可停留置導(dǎo)尿管臨時(shí)醫(yī)囑：換藥 酌情使用止吐、止痛藥物補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）停腹腔引流記量停尿管接袋記量 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異 吊者）出院醫(yī)囑：全休4周禁盆浴和性生活 1個(gè)月出院帶藥主要