病毒性肝炎肝組織病理活動性量化診斷標(biāo)準(zhǔn)探討

1、    病毒性肝炎肝組織病理活動性量化診斷標(biāo)準(zhǔn)探討        摘要：目的通過量化手段確定各種基本病理變化在肝病診 斷中的價值，建立肝組織病理活動性量化診斷標(biāo)準(zhǔn)及坐標(biāo)系。方法選取 基本病理變化各11項(xiàng)分別作為診斷的急性和慢性指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均賦于一定分值和級差，各 單項(xiàng)分值疊加分別得出肝組織急性活動性指數(shù)和肝組織慢性活動性指數(shù)，以慢性分值為橫坐 標(biāo)，急性分值為縱坐標(biāo)建立坐標(biāo)系。對1008例各類肝病進(jìn)行評價并與常規(guī)讀片及Knodell?H AI對比觀察。結(jié)果行方差分析及q檢驗(yàn)。

2、結(jié)果急重肝、亞重肝、慢重 肝的HAAI分值分別為43.56±9.08，51.63±12.13和65.45±17.51(P<0.01)；輕、中、 重度慢性肝炎的HCAI分別為13.25±6.90，40.29±10.99和50.02±9.78(P<0.01)。靜止 性肝硬變與活動性肝硬變的HAAI分別為31.17±9.07和64.96±16.60(P<0.01)。隨機(jī)抽 取的120例肝標(biāo)本，診斷總符合率達(dá)66.66%100%。結(jié)論該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用方便 ，診斷準(zhǔn)確，重復(fù)性強(qiáng)，具有良好的區(qū)別性。關(guān)鍵詞：病毒性肝

3、炎；肝穿刺活檢；病理診斷；量化指數(shù)中分類號：R512.6；R361.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-8174(2000)05-0268-03Evaluation of Numerical Scoring Parameters for Assessing HistologicalActivity in Viral HepatitisWEI Lian-junGAO Hong-boJIAO Fu-lan（The People?s Hospital of Dangshan County,Dangshan 235300,China）DUAN Guang-qiu（The H ealth School

4、 of Dangshan County,Dangshan 235300,China）Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic values of characteristic pathologic changes in the liver biopsy specimens,and to develop a numerical scoring diagnostic standard and coordinates system.Method 11 categories of charateristic pathologic lesions that

5、 often appeared in acute hepatitis,as so 11 categories in chronic hepatitis were chosen.Each of th em was graded to 3 scales,then the essential score and scale score were set up.A dding up to all the numerical scores of individual components,formed the total s cores of histological chronic activity

6、index(HCAI) and histological acute activi ty index(HAAI),using HCAI as transverse coordinates and HAAI as vertical coordin ates,coordinates system was set up.1008 patients with various liver diseases wer e studied,and compared with conventional readings and Knodell?HAI.F analysi s and q test were ca

7、rried on.ResultsThe HAAI of acute,suba cute,and chronic severe hepatitis was 43.56±9.08，51.63±12.13，and 65.45±17.5 1 respectively.There was significant difference between each other(P<0.01).H CAI of them was 13.25±6.90,40.29±10.99,and 50.02±9.78 respectively.There wa

8、s also significant difference(P<0.01).The HAAI of active liver cirrhosis and s ilent cirrhosis was 64.96±16.60 and 31.17±9.07 respectively.There was signific ant difference(P<0.01).The tolal diagnostic rate achieved 66.66%100% in 12 0 liver specimens.ConclusionsThe diagnostic standar

9、d of histol ogical activity index is useful as either an alternative or supplement to the c onventional terminology and Knodell?HAI.Key Words:Viral hepatitis;Liver biospy specimen;Histologic diagn osis;Numerical index病毒性肝炎在我國的疾病譜中占有十分重要的地位，肝臟穿 刺活組織病理學(xué)檢查可以在疾病的各個階段進(jìn)行，對疾病進(jìn)行動態(tài)觀察，了解肝炎及其它肝 病在其各個階段的變化以及病原或

10、致病原的分布與疾病發(fā)生之間的關(guān)系、評價藥物療效、在 肝臟基礎(chǔ)與臨床研究中日益發(fā)揮著重要作用1。尋求一個量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一 的診療方法，是擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一項(xiàng)重要任務(wù)。本課題組在進(jìn)行肝臟病理診斷時 ，選擇了基本病理變化22項(xiàng)作為診斷指標(biāo)，分為急性和慢性兩類。1材料與方法1.1材料1992年6月至1998年5月間本院肝臟穿刺切片64份，外科直視下活檢組 織切片21份，外院借閱切片923份，總例數(shù)1008例。切片中肝組織長度均在10mm以上，內(nèi)含1 個以上匯管區(qū)，采用蘇米素-伊紅染色光學(xué)顯微鏡觀察。1.2診斷坐標(biāo)系建立的構(gòu)想根據(jù)某種病變在肝臟疾病診斷中所處的地位給出該病變的基 礎(chǔ)分值(En

11、ssention index,EI)，再根據(jù)該病變在切片中的數(shù)量和程度確定級差(Class scor e,CS)，其中急性指標(biāo)11項(xiàng)稱為肝組織病理活動性急性指數(shù)(Histologyical acute activity index,HAAI)，慢性指標(biāo)11項(xiàng)，稱肝組織病理活動性慢性指標(biāo)(Histological chronic acti vity index,HCAI)，將各單項(xiàng)分值疊加分別計算出兩類分值的總和，以HCAI為橫坐標(biāo)，HAAI 為縱坐標(biāo)建立坐標(biāo)系，每份標(biāo)本的兩項(xiàng)分值都可以在坐標(biāo)系中找到一個相應(yīng)的點(diǎn)，根據(jù)該點(diǎn) 所處的位置即可作出相應(yīng)的診斷。將坐標(biāo)系內(nèi)的空間分割成理想的九個區(qū)域，每個

12、區(qū)域代表 一種病理診斷(見1)，再以大量標(biāo)本驗(yàn)證分區(qū)的合理性。1.3肝組織病理活動性指標(biāo)1.3.1肝組織病理活動性急性指標(biāo)共11項(xiàng)，以A表示：(1)疏松樣變性：A1-1，EI ：1，CS：1；(2)嗜酸性變：A2-1，EI：2，CS：1；(3)膽紅素沉積：A6-4， EI：6，CS：4；(4)膽栓形成：A8-4，EI：8，CS：4；(5)灶性壞死：A4-3， EI：4，CS：3；(6)帶狀壞死：A10，EI：10；(7)亞大塊壞死：A14，EI：14； (8)大塊壞死：A16，EI：16；(9)匯管區(qū)炎：A4-2，EI：4，CS：2；(10)小葉 內(nèi)炎：A4-2，EI：4，CS：2；(11)小

13、葉周邊炎：A4-2，EI：4，CS：2。1肝組織病理活動性診斷坐標(biāo)系模式注：從理 論上講，坐標(biāo)系內(nèi)空間分為幾區(qū)，1.正常；2.輕度慢性肝炎；3.中度慢性肝炎；4.急性肝炎 ；5.重度慢性肝炎；6.靜止性肝硬變；7.急性重癥肝炎；8.亞急性重癥肝炎；9.慢性重癥肝 炎；1.3.2肝組織病理活動性慢性指標(biāo)共11項(xiàng)，以C表示：(1)水泡樣變性：C1- 1，EI：1，CS：1；(2)氣球樣變性：C1-1，EI：1，CS:1；(3)脂肪變性：C5 -3，EI：5，CS:3；(4細(xì)胞核增生：C4-2，EI：4，CS：2；(5)界板破壞：C4 -2，EI：4，CS：2；(6)碎屑樣壞死：C6-2，EI：6，

14、CS：2；(7)橋形壞死：C 8-2，EI：8，CS：2；(8)匯管區(qū)纖維增生：C4-2，EI：4，CS：2；(9)星芒狀 纖維增生：C10-2，EI：10，CS：2；(10)弓形纖維形成：C12-2，EI：12，C S：2；(11)葉間膽管增生：C6-2，EI：6，CS：2。1.4病理診斷指標(biāo)的使用該診斷指標(biāo)被設(shè)計成一個專用的病理報告單。該報告單模式與 常用的肝臟病理報告單相似，為臨床應(yīng)用及科研觀察時方便，報告單中還設(shè)計出了Knodell ?HAI2分值計算及我國病毒性肝炎防治方案中分級分期的診斷項(xiàng)目3 ，使用較為方便，讀片時只需在結(jié)果欄內(nèi)相應(yīng)位置上打“+”，讀片完成后再在分值欄 內(nèi)確定分值

15、，最后分別計算出HAAI和HCAI總分，在坐標(biāo)系內(nèi)找到相應(yīng)的點(diǎn)后得出病理診斷。 “+”個數(shù)參照常規(guī)讀時標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)分值根據(jù)“+”個數(shù)確定。1.5診斷坐標(biāo)系的校正讀片方法及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)病理讀片：標(biāo)準(zhǔn)參照1995年5月北 京會議修訂的病毒性肝炎防治方案3。(2)應(yīng)用Knodell?HAI評分系統(tǒng)評分。 (3)應(yīng)用本課題組設(shè)計的肝組織病理量化評分指標(biāo)評分。1.6診斷坐標(biāo)系的確立每一常規(guī)病理診斷的病種中切片分值所對應(yīng)的點(diǎn)均分布在相對集 中的區(qū)域之內(nèi)，摒棄那些分值在<"0 (881 bytes)" src="/med/cano/201003/2010031618

16、2212157" 12 14>±s以外的點(diǎn)，再將各病種分布的區(qū)域合成 在同一坐標(biāo)系內(nèi)，便為肝組織病理活動性量化診斷標(biāo)準(zhǔn)坐標(biāo)系，見2。1.7診斷坐標(biāo)系的驗(yàn)證隨機(jī)抽取肝組織病理切片120份，先以本課題組建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 計出各片HAAI、HCAI分值，在坐標(biāo)系中找點(diǎn)診斷，再以病毒性肝炎防治方案中病理診斷 部分為標(biāo)準(zhǔn)，得出常規(guī)病理診斷結(jié)果，比較兩者的差異。2結(jié)果    2肝組織病理活動性量化診斷標(biāo)準(zhǔn)坐標(biāo)系注 ：1.正常肝組織；2.輕度慢性肝炎；3.中度慢性肝炎；4.重度慢性肝炎；5.靜止性 肝硬變；6.急性肝炎；7.急性重癥肝炎；8.

17、亞急性重癥肝炎；9.慢性重癥肝炎；10.活動性 肝硬化2.1診斷坐標(biāo)系的校正結(jié)果見表1。2.2診斷坐標(biāo)系的驗(yàn)證結(jié)果見表2。表1各類肝病按Knodell?HAI評分分值和肝組織病理活動性指數(shù)分值(n=100 8)n總HAI 分值HAAIHCAI正常肝組織2601.23±0.95001.19±0.985.32±2.771.77±2.35急性肝炎930.54±1.0 03.00±1.141.38±1.320.01±0.39±5.05±2.5324.30±10.466 .92±6.3

18、5輕度慢性肝炎4021.37±1.492.92±1.581.33±1.240.31±0.625.80±2.8118.57±7.0013.25±6.90中度慢性肝炎211 5.19±0.773.20±1.082.67±1.262.56±0.9913.03±2.5426.49 ±7.4240.29±10.99重度慢性肝炎1095.49±0.913.55±0.843 .45±0.983.00±0.8515.53±

19、2.6435.58±11.4750.02±9.78急性 重型肝炎91.56±1.423.44±0.533.11±1.2608.11±1.9643 .56±9.0814.44±8.31亞急性重型肝炎416.05±1.483.84±0.373.74±0.682.71±1.2316.1±2.5651.61±12.1357.39±10.98慢 性重型肝炎447.42±2.303.86±0.353.84±0.643.02

20、77;0.8418.20±3.1565.45±17.5258.14±14.24靜止性肝硬變446.00±1.413.27±1.043.07±1.423.51±0.7516.29±2.5631.17±9.0766.00 ±9.62活動性肝硬變297.10±1.824.00±003.93±0.263.66± 0.4819.17±2.0464.96±16.6069.84±8.93     表2

21、兩種方法診斷結(jié)果對比(n=120)常規(guī)讀片例數(shù)量化診斷例數(shù)符 合率(%)正常5480急性肝炎9127 5輕度慢性肝炎464495.65中度慢性肝炎222781.48 重度慢性肝炎151173.33急性重型肝炎22100亞急性重型肝炎6785.71靜止性肝硬變66100活動性 肝硬變4666.66     3討論 為了客觀評價病毒性肝炎肝組織病變程度，國內(nèi)外學(xué)者們多試建立一個半定量的 評分系統(tǒng)來評價，1981年Knodell2首次提出了無癥狀慢活肝肝組織學(xué)活動指數(shù)(K nodell?HAI)評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)將肝內(nèi)病變分為四項(xiàng)：()匯管區(qū)有無碎屑樣壞死及橋形

22、壞 死；()小葉內(nèi)實(shí)質(zhì)變性壞死；()門脈區(qū)炎癥；()纖維化。按病變程度分別賦于一定的 分值，以總積分表示病變程度。此標(biāo)準(zhǔn)給橋形壞死賦于了較高的分值，其缺點(diǎn)是將炎癥壞死 和作為其結(jié)果的纖維化及硬化混合在一起計分，不能全面反映肝炎的動態(tài)發(fā)展4 。Scheuer5對炎癥壞死性改變提出了一個04級分級法，將匯管區(qū)及其周圍炎癥 和小葉內(nèi)炎癥分別評為04級，作為炎癥分級，纖維化單獨(dú)評分，分為04期，依次為正常 、匯管區(qū)擴(kuò)大、纖維間隔形成、多數(shù)間隔形成致小葉結(jié)構(gòu)紊亂、肝硬變，藉此劃分在長期炎 癥過程中肝臟纖維化程度。1994年5月Desmet等6在世界肝病學(xué)術(shù)大會上提出了關(guān) 于慢性肝炎的診斷、分級與分期的標(biāo)

23、準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)脫胎于Scheuer5的分級分期指標(biāo) ，基本得到了世界各國的認(rèn)可，我國1995年北京方案中對病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)亦作了相應(yīng)的 修訂，原則上接受了Desmet的分級分期標(biāo)準(zhǔn)，該指標(biāo)比較簡明，易于掌握，但仍顯較為籠統(tǒng) ，各病種間界限仍欠明確。本課題組所選定的22項(xiàng)指標(biāo)，均為肝臟病理切片中最為常見的基本病理變化，制成了特殊的 病理檢查報告單，讀片過程與常規(guī)讀片程序相似，易于操作，結(jié)果以“+”個數(shù)表示，較為 明確?！?”的個數(shù)即為各指標(biāo)的分級、大多分為三級，分級指標(biāo)參照Knodell評分系統(tǒng)2、全軍病毒性肝炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(內(nèi)部資料)和Desmet6等的分級分期方案 與國內(nèi)常用的分級診斷方法基本

24、相似7。急性肝炎和急性重癥肝炎均以肝實(shí)質(zhì)內(nèi)損害為主，HAAI分值均較高，急性肝炎與三型慢性肝 炎之間的HAAI和HCAI分值都具有高度顯著性差異(P<0.01)，但從診斷標(biāo)準(zhǔn)坐標(biāo)系上看( 2)，急性肝炎和輕型慢性肝炎之間存在著一定的重疊區(qū)讀片中發(fā)現(xiàn)重疊區(qū)內(nèi)的病例均為損 害較輕的慢性肝炎或病變不重的急性肝炎，故需結(jié)合臨床資料做出較為正確的診斷。慢性肝炎病例數(shù)較多，輕、中、重型慢性肝炎HAAI、HCAI之間均具有高度顯著性差異，在坐 標(biāo)系中都有各自相對集中的分布區(qū)域，診斷較為容易。靜止性肝硬變與活動性肝硬變之間的 HCAI分值相似，兩者之間無顯著性差異(P>0.05)，而HAAI之間具

25、有高度顯著性差異，兩 者不易混淆。重型慢性肝炎與亞重肝、慢重肝及活動性肝硬變之間比較，HCAI和HAAI都具有高度顯著性差 異(P<0.01)，亞重肝與慢重肝及活動性肝硬變之間的差異亦具有高度顯著性(P<0.0 1)，而慢重肝與活動性肝硬變之間的差異無顯著性(P0.05)，可能與這兩種疾病概念 相似有關(guān)8，建議在實(shí)際工作中不僅給出病理診斷命名，還應(yīng)計算出病理活動性 分值(HAAI和HCAI)、Knodell?HAI分值及分級分期診斷結(jié)果。從表1還可看出，各種病變的K nodell?HAI分值之間差異亦較大，多數(shù)P值小于0.01。在診斷中有一定的輔助價值。作者隨機(jī)抽取120份肝臟病理切片，先以常規(guī)法讀片，再以本課題組設(shè)計的量化診斷系統(tǒng)診 斷，用以驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)診斷坐標(biāo)系的診斷價值，由表2可見，診斷符合率最低的病種為66.67%， 最高者達(dá)100%，各種慢性肝炎符合率均較高，有極大的實(shí)用價值。(吳?院士審)作者簡介：魏連軍(1963-)，男，安微碭山縣人，碭山縣人民醫(yī) 院傳染病科主任，主治醫(yī)師，學(xué)士，主要從事病毒性肝炎臨床診療研究，課題肝組織病理 活動性量化指標(biāo)的建立與應(yīng)用研究獲宿州市科技進(jìn)步三等獎。魏連軍（安徽省 碭山縣人民醫(yī)院內(nèi)科，安徽 碭山 235300）高洪波（安徽省 碭山縣人