某醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法(7頁(yè))

1、關(guān)于印發(fā)“銀川市第一人民醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法（試行）”的通知各科室：現(xiàn)將“銀川市第一人民醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法（試行）印發(fā)給你們，請(qǐng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。附件：銀川市第一人民醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法（試行）二。一一年七月十八日主題詞：醫(yī)院合理用藥管理辦法通知銀川市第一人民醫(yī)院2011年4月18日印附件銀川市第一人民醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法（試行）為促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)我院臨床用藥的管理，依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例和處方管理辦法等法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本管理辦法。一、組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立“臨床合理用藥管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱委員會(huì)）負(fù)責(zé)全院的合

2、理用藥監(jiān)督管理工作，對(duì)臨床藥物的使用進(jìn)行抽查、評(píng)價(jià)，對(duì)用藥情況提由分析和改進(jìn)意見。委員會(huì)由下列同志組成：主任：蘇穎副主任：杜秦川 委員：張光文夏蘇雷 蘇文治 呂益榮 秘書：楊園園張晨光薛朝陽(yáng) 王鐵榮宋梅 閆波閆生亮 李書平沙玉霞 賀罡許大慶 黃明霞辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科許旺謝曉敏 常杰馬勤 賈孟輝張平委員會(huì)下設(shè)辦公室，調(diào)；成立合理用藥專家檢查小組，負(fù)責(zé)臨床科室合理用藥具體督 導(dǎo)檢查工作；藥劑科、質(zhì)控辦配合工作。工作職責(zé)負(fù)責(zé)日常工作的協(xié)制定醫(yī)院合理用藥的動(dòng)態(tài)管理目標(biāo)和監(jiān)控重點(diǎn)要求；確定各臨床科室藥品占收入中的比例；組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥繼續(xù)教育；組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和反饋；對(duì)全院

3、用藥情況及其存在問(wèn)題進(jìn)行分析并提由持續(xù)改進(jìn)意見；定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)合理用藥評(píng)價(jià)情況；根據(jù)檢查評(píng)價(jià)結(jié)果提由對(duì)科室和個(gè)人的處罰決定；必要時(shí)向院長(zhǎng)辦公會(huì)提由建議。各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室合理用藥的管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行銀川市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則和中藥注射劑合理使用規(guī)范，規(guī)范臨床用藥行為，及時(shí)上報(bào)本科室用藥情況和存在的問(wèn)題，積極配合醫(yī)院合理用藥檢查、評(píng)價(jià)和考核工作。二、臨床合理用藥檢查、考核評(píng)價(jià)重點(diǎn)內(nèi)容如下：臨床科室在藥物治療過(guò)程中對(duì)處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部有關(guān)合理用藥管理的其他文件規(guī)定的執(zhí)行情況。臨床藥物治療的原則是必須有

4、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果作為科學(xué)依據(jù),準(zhǔn)確掌握藥品說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥，超適應(yīng)癥使用藥品必須經(jīng)科室論證經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)，審核批準(zhǔn)并備案后方可進(jìn)行。用藥過(guò)程中要積極監(jiān)測(cè)患者的病原體、肝、腎、心臟功能和血液等指標(biāo),密切觀察患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)。非中醫(yī)專業(yè)科室臨床確需使用中藥（包括中藥注射液）輔助治療者，必須依據(jù)中醫(yī)理論辨證施治，住院期間中成藥和中藥注射液（包括多組分蛋白類制劑）等輔助治療藥物不得超過(guò)一種。中醫(yī)科應(yīng)用一線以上抗菌藥物注射劑和其他高風(fēng)險(xiǎn)注射用藥物，必須有相關(guān)科室會(huì)診提出支持使用意見。抗菌藥物使用必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，能用一種抗菌藥物的不用兩種，確需聯(lián)合使

5、用抗菌藥物的要有明確依據(jù)，使用三種或三種以上抗菌藥的必須經(jīng)科主任組織討論，討論結(jié)果記錄在病歷中，由科主任簽字方可執(zhí)行。住院病人在開始抗菌治療前，必須先留取相應(yīng)病原體檢查標(biāo)本（血、尿、便、痰或分泌物等）立即送檢，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)以盡早進(jìn)行目標(biāo)治療。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，并在病程中做相應(yīng)記錄，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合臨床療效及時(shí)調(diào)整給藥方案。（五）1類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用的必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超

6、過(guò)24小時(shí)。（六）加強(qiáng)基本藥物合理使用力度，凡入選臨床路徑的單病種用藥方案一律優(yōu)先使用基本藥物目錄品種。保證我院基本藥物使用金額比率大于15%。臨床各專業(yè)特殊用藥管理措施及考核指標(biāo)由臨床科主任組織制定后交臨床合理用藥管理專家組審批備案，做為醫(yī)院合理用藥檢查考核依據(jù)。三、以下情況被視為不合理用藥：超出藥物使用說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥范圍用藥缺乏臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和/或影像學(xué)依據(jù)用藥過(guò)程缺乏療效評(píng)價(jià)藥物用法用量不正確（特別是超劑量用藥）違反用藥禁忌癥給藥途徑不正確用藥療程不正確（八）不合理聯(lián)合用藥（重點(diǎn)是抗菌藥物和活血化瘀類中藥制劑）其他違反醫(yī)院合理用藥管理規(guī)定的情況四、檢查與督導(dǎo)醫(yī)院每月公示各臨床科室、醫(yī)

7、療組藥品收入占總收入比例及排名，并納入綜合目標(biāo)月度百分、年度千分考核和科主任年終考核；每月公示全院醫(yī)師超比例用藥排名前10名及不合理用藥人員名單；建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理機(jī)制，定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行或出院病歷進(jìn)行抽查，同時(shí)對(duì)所有發(fā)生投訴的病歷、死亡病歷和危重疑難病歷等進(jìn)行檢查，重點(diǎn)對(duì)抗菌藥物和中藥注射劑、多組分蛋白類制劑等輔助治療藥物及臨床路徑單病種用藥是否使用基本藥物進(jìn)行督察。臨床科室對(duì)于日常質(zhì)量考核提由“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，可向醫(yī)務(wù)科提出書面申訴，由醫(yī)務(wù)科組織專家委員會(huì)對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，結(jié)果作為臨床合理用藥的終審意見，同時(shí)提出處罰意見。對(duì)存在問(wèn)題較多、帶有普遍性的問(wèn)題，

8、由委員會(huì)討論后提出整改意見，該科室必須在指定時(shí)間內(nèi)按要求提交書面整改報(bào)告。五、考核與處罰考核時(shí)，造影劑不列入藥占比統(tǒng)計(jì)范圍；麻醉科的藥占比按照臨床科室進(jìn)行排序獨(dú)立考核。將科室“藥占比”納入績(jī)效考核中，年終與科主任績(jī)效考核掛鉤。經(jīng)委員會(huì)審議，對(duì)科室由現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥、對(duì)入選臨床路徑單病種用藥不使用基本藥物、未合理檢查或連續(xù)兩個(gè)月藥占比超標(biāo)前三名的科主任進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，出現(xiàn)一次扣正、副科主任當(dāng)月職務(wù)津貼，同一年度內(nèi)出現(xiàn)三次藥占比超標(biāo)排名前三名的，從第三次開始，加倍處罰績(jī)效工資。對(duì)由現(xiàn)不合理用藥、未合理檢查情況及每月藥占比超標(biāo)排名前10名的醫(yī)師，每次處罰當(dāng)月30%的績(jī)效并納入年度個(gè)人醫(yī)師醫(yī)德考核結(jié)果，同時(shí)按醫(yī)療缺陷予以相應(yīng)扣分和記載；對(duì)于超比例排在前三名及嚴(yán)重不合理用藥的人員，當(dāng)月停止處方權(quán)?？己四甓葍?nèi)第三次被評(píng)判為不合理用藥的醫(yī)師，扣發(fā)當(dāng)月50%的績(jī)效工資；連續(xù)三次被評(píng)判為不合理用藥的，或因不合理用藥、未合理檢查導(dǎo)致醫(yī)療糾紛者除以上處罰外停止醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)半月，考核合格